Klage over forsinket diagnostik af medfødt spiserørsmisdannelse

Reservelæge <***> har overtrådt læge-lovens § 13, stk. 2, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <***> den 1. oktober 1998 på børneafdelingen, <***>Sygehus.

Overlæge <***> har ikke overtrådt læge-loven ved sin behandling af <***> den 1. oktober 1998 på intensivafdelingen, <***>Sygehus.

Den 1. oktober 1998 fødte <***> på fødeafdelingen, <***>Sygehus, sit andet barn, <***>, ved en normal fødsel, som fandt sted 3 uger efter forventet fødselstidspunkt. Barnet var ved fødslen slapt, blev suget grundigt og blev på stuen behandlet af en læge på grund af raslende vejrtrækning og grå-lig farve. Den såkaldte apgar-score var 6 i første minut, 9 i tredje minut, 9 i femte minut, og først 10 (fuld score) i 10. minut. Han blev tilset af en narkoselæge straks efter fødslen, og da han 50 minut-ter efter fødslen havde skummende opspyt fra næse og mund, begyndende indtrækninger og blålig kulør, blev der taget kontakt til narkoselæge igen og arrangeret overflytning til sygehusets intensiv-afdeling på grund af vejrtrækningsbesvær.

På intensivafdelingen blev <***> undersøgt af overlæge <***>, som fandt normal puls og kontrol-lerede iltmætningen i blodet med såkaldt pulsoxymeter, som dog var meget svært at få til at virke hele tiden, da føleren ikke kunne sidde rigtig fast, selvom man prøvede flere forskellige typer appa-rater. Man målte værdier mellem 95 og 72, og samtidig blev der foretaget løbende klinisk vurdering af <***> med hensyn til farve, puls, vejrtrækningshyppighed og indtrækninger, samt med hensyn til hvordan han bevægede sig. Det blev registreret i overvågningskemaet, at <***> hostede slim op ca. hver 20. minut. Af journalen fremgår det, at der ved indlæggelsen på intensivafdelingen fortsat var en del sekret, og at <***> blev suget. Kl. 17.00 er det noteret, at der fortsatte med at komme slim, hvorfor der suges ca. hver ½/1 time. Overlæge <***> undersøgte, om han kunne få et kateter til at passere ned til mavesækken, hvilket han konstaterede var muligt. Der blev gjort notat herom i jour-nalen.

På grund af <***>s sekretproduktion, som kunne forventes at give vejrtrækningsproblemer, og på grund af efterhånden lidt lavere iltmætningsværdier blev det besluttet, at overflytte ham til børneaf-delingen, <***> Sygehus, i kuvøse med ilttilførsel. Hans puls var da normal, og vejrtrækningen var uden såkaldte knirk og indtrækninger. De sidst målte værdier på observationsskemaet på intensivaf-delingen, <***>Sygehus, er foretaget omkring kl. 17.30, hvorefter <***> blev overflyttet.

<***> ankom til børneafdelingen på <***>Sygehus omkring kl. 18.50, hvor der ifølge observationsskemaet blev målt temperatur m.v. Han blev lagt i kuvøse og givet såkaldt CPAP behandling. Reservelæge <***>, som varetog undersøgelsesforløbet, forsøgte uden held at nedlægge sonde til mavesækken, og der blev foretaget røntgenundersøgelser, hvorved der opstod mistanke om medfødt forbindelse mellem spiserør og luftrør. Ifølge tidsangivelserne på røntgenbillederne blev disse taget kl. 21.13, 21.14 og 22.54. På disse røntgenbilleder ses en ventrikelsonde, som bøjer rundt i spiserø-ret.

Herefter tilkaldte reservelæge <***>sin bagvagt, overlæge <***>. Da hun ankom til afdelingen hjemmefra, var <***>s mave udspilet, og der var hurtig vejrtrækning (80/90 gange pr. minut) samt rigeligt sekret i munden. På røntgenbilleder af lungerne sås sonden til mavesækken sammenkrøllet i den øverste del af spiserøret. Der blev konstateret medfødt misdannelse af spiserøret med åbning til luftrøret (oesophagusatresi), og der blev arrangeret overflytning af <***> til <***>Sygehus med henblik på operation. Til transporten blev hans tilstand stabiliseret ved hjælp af kontinuerligt sug i mundhulen, ilttilførsel ved næsekateter og drop med sukkerholdig væske til ernæring.

Ifølge klagen foretog overlæge <***>, intensivafdelingen, <***> Sygehus, en utilstrækkelig under-søgelse, overvågning og behandling af <***>. Det anføres i den forbindelse blandt andet, at han baserede sin vurdering på upålidelige måleresultater, samt at han undlod at ordinere blodprøver og behandle med ilt. Det anføres endvidere, at han ikke vidste, hvad <***> fejlede, samt at han gav utilstrækkelig information om <***>s tilstand ved overflytningen til <***> Sygehus.

Patientklagenævnet kan oplyse, at oesophagusatresi er en misdannelse, som skal behandles med operation. Det er en sjælden misdannelse, hvor tidlig behandling giver den bedste prognose for barnet. Diagnosen stilles på baggrund af en lægefaglig vurdering.

Ifølge overlæge <***>s udtalelse i sagen er det korrekt, at han ikke vidste, hvad <***> fejlede inden overflytningen, idet han overflyttede barnet på grund af vejrtrækningsproblemer, som måtte yderligere udredes og behandles på <***> Sygehus. Eftersom han mente, at han havde nedlagt son-de i <***>s mavesæk, og fandt, at den opsugede væske lignede mavesaft, var der på det tidspunkt ingen mistanke om misdannelse af spiserøret. Det oplyses videre, at man på <***> Sygehus ikke har pædiatrisk speciallæge, og at intensivafdelingen derfor foretager observation af vejrtrækning og cirkulation i akutte tilfælde og så tager stilling til, om det kan klares på <***> Sygehus, og - hvis dette ikke er tilfældet - sørger for overflytning til børneafdelingen, <***> Sygehus, når der er givet behandling, så barnet kan transporteres.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at <***> blev overflyttet til intensivafdelingen til observation på grund af en del sekret i øvre luftveje. Der var ved indlæggelsen normal hjertefrekvens, og iltmætningen i arterieblodet var 93-95 (det var dog teknisk vanskeligt at foretage en kontinuerlig må-ling heraf). Der var ved lungestetoskopi ingen sekretlyde og fri respiration. Da iltmålingen viste en faldende tendens, blev <***> lagt i kuvøse.

Nævnet har videre lagt vægt på, at <***> blev suget flere gange på grund af meget slim i de øvre luftveje, og at der blev nedlagt en sonde gennem spiserøret til maven, hvilket ifølge journalen skete uden problemer. Da det blev skønnet, at der ville komme vejrtrækningsproblemer på grund af se-kretmængden, blev der aftalt overflytning af ham til en børneafdeling i kuvøse med ledsagelse af en narkosesygeplejerske og en læge.

Nævnet finder, at der under <***>s ophold på intensivafdelingen blev foretaget en tilstrækkelig observation af hans kliniske tilstand, herunder af hans vejrtrækningsfrekvens og -mønster.

Nævnet finder videre, at der korrekt og uden unødig forsinkelse blev truffet beslutning om at over-føre ham til en børneafdeling for videre undersøgelse og behandling, da hans tilstand fortsat ikke var helt tilfredsstillende.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge <***> ikke har overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af <***> på intensivafdelingen, <***>Sygehus, den 1. oktober 1998.

På baggrund af sagens oplysninger finder nævnet, at det ikke var kritisabelt, at der ved overflytningen til <***> Sygehus ikke var stillet et konkret diagnoseforslag vedrørende <***>. Nævnet finder på denne baggrund endvidere ikke anledning til at kritisere den information, overlæge <***> gav <***> om <***>s tilstand ved overflytningen til <***> Sygehus.

Ifølge klagen foretog reservelæge <***>, børneafdelingen, <***>Sygehus, en ukorrekt og overfladisk undersøgelse af <***>. Det anføres i den forbindelse, at <***> ved ankomsten til Sygehus <***> oplyste ham om, at jordemoderen havde haft mistanke om misdannelse af spiserøret, hvilket han dog ikke mente, at der kunne være tale om. Det anføres videre, at <***> blev dårligere og dårligere med hurtigere vejrtrækningstakt, oppustet mave og regelmæssig opspyt af klart sekret, men at der først 6 timer efter ankomsten til <***>Sygehus det vil sige først omkring kl. 24.00 blev foreta-get tilkald af bagvagten, overlæge <***>. Så snart hun var ankommet, blev diagnosen misdannelse af spiserøret stillet.

Ifølge reservelæge <***> udtalelse i sagen havde <***> ved ankomsten til børneafdelingen en fin farve, livlige bevægelser, men masser af sekret fra næse og mund. Der var indtrækning og en hurtig vejrtrækningsrytme på 100. Et håndskrevet notat fra intensivafdeling, <***>Sygehus, angav, at en sonde kunne føres til mavesækken, og han konkluderede på baggrund dels af et røntgenbillede, dels af at der var raslen på lungerne ved stetoskopi og lidt lav iltmætning i blodet, at det drejede sig om umodne lunger. Med hensyn til <***>s oplysninger om jordemoderens mistanke om spiserørsmis-dannelse anføres det, at der ikke var nogen begrundelse for denne mistanke, og at den ikke var skrevet ned i journalen fra <***>Sygehus.

Det anføres endvidere i reservelæge <***> udtalelse i sagen at overlæge <***> blev tilkaldt umiddelbart efter en røntgenundersøgelse, som ifølge tidspunktet angivet på røntgenbilledet fandt sted kl. 22.54.

Ifølge overlæge <***>s udtalelse i sagen blev hun først kontaktet umiddelbart inden midnat og blev orienteret om den utilstrækkelige effekt af iltbehandlingen og om, at røntgenbillede af lungerne viste utilstrækkelig luftindhold opadtil i begge lunger, samt at der var problemer med at nedlægge sonde til mavesækken.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at <***> ved ankomsten til børneafdelingen havde fine farver og livlige bevægelser, men en vejrtrækningsrytme, som ifølge journalen var "over 100". På observationsskemaet blev der angivet en vejrtrækningsfrekvens på 124 (svært forhøjet) og en blodilt-mætningsgrad på 73% (svært nedsat), hvilket ifølge nævnets opfattelse var tegn på en meget belastet vejrtrækningsfunktion. Endvidere var der betydelige sekretproblemer, idet han ifølge sygeplejeoptegnelserne blev suget mange gange. Af journalen fremgår det, at der umiddelbart efter fødslen var blevet suget en del sekret fra næse/svælgrummet. <***> blev lagt i kuvøse med ilt, men der var ingen bedring i blodiltmætningsgraden trods øgning i ilttilskud til 60%.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af sygeplejenotaterne omkring ernæring fremgår, at der blev forsøgt nedlæggelse af sonde, også af læge, hvilket ikke kunne lade sig gøre, da der ikke var passage et stykke nede i svælget. Herefter blev der forsøgt givet 5 ml ammemælk på sprøjte, men <***> virkede lidt forkvalmet og var ikke suttelysten. Ifølge notaterne på observationsskemaet fandt dette sted omkring kl. 19.50. Det fremgår i øvrigt af reservelæge <***> udtalelse af 11. april 1999, at både plejepersonalet og han selv kort tid efter, at barnet var lagt i kuvøse og CPAP-behandling påbegyndt, forsøgte at nedlægge en ventrikelsonde, men at dette ikke kunne lade sig gøre. Ifølge notaterne på observationsskemaet fandt dette sted omkring kl. 20.10. På baggrund af disse oplysninger finder nævnet herefter at må lægge til grund, at reservelæge <***> første forsøg på nedlæggelse af ventrikelsonde fandt sted senest omkring kl. 20.10.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at der blev foretaget røntgenundersøgelse kl. 21.13-21.14 (jf. tidspunkter angivet på røntgenbillederne). Ifølge røntgenbeskrivelsen var der et stort lufttomt område (atelektase) i højre lunge. Der var ifølge sygeplejeoptegnelserne problemer med at få en sonde lagt, og det er beskrevet, at de foretagne røntgenbilleder gav mistanke om en spiserørsmisdannelse. På røntgenbillederne ses ventrikelsonde, som bøjer rundt i spiserøret. Herefter blev der ifølge sygeplejeoptegnelserne gjort et nyt forsøg på anlæggelse af sonde af reservelæge <***>, og kontrolrønt-genbillede (kl. 22.54) viste, at sonden rundede op i spiserøret. Reservelæge <***> fik mistanke om, at der kunne være tale om en medfødt misdannelse af spiserøret med åbning til luftrøret, hvorfor han tilkaldte sin bagvagt.

Nævnet finder, at kombinationen af sondeproblemer, manglende effekt af den vejrtrækningsunderstøttende behandling og røntgenbilledet fra kl. 21.13 giver mistanke om en spiserørsmisdannelse eller om en vejrtrækningsmæssig kompliceret tilstand, og at der var grundlag for at tage et kontrol-røntgenbillede. Nævnet finder ikke anledning til at kritisere, at reservelæge <***> i første omgang udelukkede, at der kunne være tale om en medfødt misdannelse af spiserøret med åbning til luftrø-ret, da det af journalen fra <***> Sygehus fremgår, at ventrikelsonden kunne nedlægges uden be-svær. Nævnet finder anledning til at bemærke, at diagnosen umodne lunger ikke er særlig sandsynlig, da <***> var født 3 uger efter forventet terminsdato.

Efter en samlet vurdering af sagens omstændigheder finder nævnet, at reservelæge <***> ikke har overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 1. oktober 1998 på børneafdelingen, <***>Sygehus.

Patientklagenævnet finder imidlertid, at reservelæge <***> ikke i tilstrækkeligt omfang har journalført behandlingen af <***> den 1. oktober 1998 på børneafdelingen, <***>Sygehus. Nævnet har herved lagt vægt på, at reservelæge <***> ikke gjorde notat i journalen om forsøgene på anlæggel-se af ventrikelsonde. Nævnet finder, at der burde have været gjort sådanne notater, da en manglende gennemførelse heraf er af stor betydning for de diagnostiske overvejelser. Nævnet finder videre, at det er uheldigt, at han ikke gjorde optegnelser i journalen om forløbet efter ankomstnotatet.