Klage over læger og fysioterapeuter i forbindelse med undersøgelse og behandling af rygsmerter.

Overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 11. november 1997.

<***>, fysiurgisk klinik, <***>, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 17. november 1997.

Reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 23. februar 1998.

Fysioterapeuterne <***> og <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har ikke overtrådt lov om terapiassistenter ved deres behandling af <***> i perioden fra den 5. til den 30. januar 1998.

<***> havde lidt af svære lændesmerter efter et uheld den 17. juni 1997, og blev derfor af egen læge henvist til nærmere undersøgelse og behandling hos overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>. Af henvisningen fremgår, at lændesmerterne var opstået efter en tur på Cypern, hvor <***> var trådt forkert, og at hun siden havde taget smertestillende medicin, op til 10 Panodiltabletter dagligt. Af henvisningen fremgår videre, at der ikke var neurologiske udfald.

Den 11. november 1997 kom <***> til undersøgelse hos overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>. Ifølge journalen fandt overlægen ved den kliniske undersøgelse af <***> affladet lænderyg og indskrænket bevægeligehed i denne del af ryggen. Der var ømhed ved undersøgelse af leddene mellem korsben og hofteben (sakroiliakaled), men normal kraft og normale neurologiske undersøgelsesfund i øvrigt i begge ben.

Ifølge journalmaterialet viste en røntgenundersøgelse kraftigere henfaldsforandringer (degeneration) i lænderyggen end svarende til alderen. Det blev tolket som udslag af en arvelig tilbøjelighed (Morbus Scheuermann). Overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, konkluderede, at <***> havde smerter i lænden på grund af en udbredt lidelse i lænderyggens ledskiver og, at disse smerter efterhånden havde kronisk karakter.

Af journalen fremgår videre, at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, ikke kunne tilråde operation, da lidelsen omfattede en så stor del af lænderyggen. Overlægen informerede herefter <***> om fremtidsudsigterne for ryglidelsen og anbefalede hende rygtræning på grund af gunstig virkning på et sådant sygdomsforløb.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, er CT- og MR- scanning i en situation som den aktuelle sagen uvedkommende. Disse undersøgelser ville på det givne tidspunkt ikke have kunnet tilføre ny viden, som havde været af betydning for hans anbefaling af behandling.

Af journalen fremgår endelig, at <***> på grund af smerterne var nødsaget til at tage ca. 10 smertestillende tabletter dagligt. Hun havde skiftet mellem Panodil, Brufen og et andet NSAID-præparat, men alt uden effekt.

I sin udtalelse til sagen anfører overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, at han ikke kan huske, om han påtalte indtagelsen af ca.10 Panodiltabletter daglig, men at han rutinemæssigt plejer at gøre det. Der findes ikke bemærkninger i journalen om en sådan information.

Den 16. november 1997 henvendte <***> sig på Rigshospitalets skadestue på grund af tiltagende smerter og lammelse af venstre fod. Den undersøgende skadestuelæge fandt, at der var nedsat kraft ved bevægelse i ankelledet (dorsal og plantarfleksion) på venstre side, og at akillessenerefleksen også var svag. Der blev derfor rekvireret tilsyn fra neurokirurgisk afdeling, <***>.

Den undersøgende neurokirurg konkluderede, at der var tale om en rodpåvirkning af 1. korsbensnerverod (S1), idet <***> havde føleforstyrrelser og nedsat venstresidig achillessenerefleks. Da der ikke var grund til akut kirurgisk behandling blev det anbefalet, at læger fra rygmedicinsk afdeling skulle tage stilling til eventuel yderligere behandling.

Efter overnatning i skadestuen blev <***> om formiddagen den 17. november 1997 undersøgt af <***>, fysiurgisk klinik, <***>. Overlægen var på dette tidspunkt i besiddelse af journalen med overlæge <***>’ undersøgelse fra den 11. november 1997.

<***>, fysiurgisk klinik, <***>, fandt ved sin undersøgelse en ukarakteristisk smertereaktion ved forsøg på styrkebedømmelse. Der fandtes ingen sikker forskel på achillessenereflekserne, og ingen særlig smerte ved strakt benløft. På baggrund af sygehistorien og sin kliniske undersøgelse af <***>, konkluderede <***>, fysiurgisk klinik, <***>, i journalen, at der ikke var særlig mistanke om rodtryk, diskusprolaps eller lignende. Han anbefalede fortsat smertestillende medicinering i hjemmet, indtil den planlagte rygtræning kunne begyndes, eventuelt fremskyndet.

<***>, fysiurgisk klinik, <***>, har i sin udtalelse til sagen anført, at der var gået ca. 18 timer fra den neurokirurgiske vurdering af <***> til hans egen, og at tidsdifferencen meget vel kan forklare, at fundene var forskellige.

Den 27. november 1997 fik <***> en tid hos fysioterapeuterne, fysiurgisk klinik på <***> med henblik på begyndelse af rygtræning den 3. december 1997. Af et håndskrevet notat i journalen fremgår, at <***> først kunne begynde rygtræning den 5. januar 1998.

<***> har i sin klage oplyst, at hun ikke kunne begynde på grund af smerter samt en ikke helt funktionsduelig venstre fod.

Den 5. januar 1998 begyndte <***> på rygtræningshold på fysiurgisk klinik, <***>. Undersøgelsesresultaterne fra undersøgelserne den 16. og 17 november 1997 på Rigshospitalets skadestue forelå i fysiurgisk klinik på dette tidspunkt. Efter at <***> havde deltaget 5 gange på holdet, ønskede hun at stoppe træningen. Hun blev herefter henvist til lægeundersøgelse samt foreslået individuel fysioterapi.

<***> har oplyst til sagen, at hun på grund af smerter slet ikke var i stand til at gennemføre træningen efter hensigten, og undrede sig over, at der ikke var nogen der tog affære, herunder fik foranlediget en ny lægeundersøgelse.

Fysioterapeuterne <***> og <***> har i udtalelse til sagen oplyst, at det er normalt, at patienter mærker øget ømhed, træthed og smerter i den første træningsperiode. Derfor opfordres patienterne til at reagere og oplyse om eventuelle ændringer eller forværringer af tilstanden. Hvis forværringen vedvarer efter de første 4-6 gange foranstaltes eftersyn hos læge. De anfører videre, at de ud fra <***>s egne oplysninger og de lægelige undersøgelser den 11., 16. og 17. november 1997, ikke skønnede, at der var grund til at standse træningen før efter fem gange. På dette tidspunkt blev <***> henvist til lægeundersøgelse og foreslået individuel fysioterapi.

Den 23. februar 1998 blev <***> undersøgt af reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>. Ifølge journalen fandt reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, at der var klare tegn på en nerverodspåvirkning svarende til 5. lænderod på venstre side, og at denne påvirkning formentlig skyldtes en discusprolaps. Reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, fandt endvidere, at det af sygehistorien fremgik, at der havde været en vis bedring af tilstanden. Han anbefalede derfor individuel fysioterapi (McKenzieøvelser).

Reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har i sin udtalelse til sagen anført, at han ikke skønnede, at der var brug for supplerende undersøgelser, idet der ikke var tale om operation eller mistanke om andre konkurrerende lidelser.

Overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har i sin udtalelse til sagen oplyst, at han finder, at prolapsen sandsynligvis opstod i perioden mellem den 11. november 1997 og den 23. februar 1998 og videre, at discusprolaps næsten altid forudgås af diskogen smerte, mens kun ganske få episoder af diskogen smerte udvikler sig til discusprolaps.

Der er klaget over følgende:

1. at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 11. november 1997 ikke iværksatte yderligere undersøgelser af <***>s ryg, herunder MR- og CT-scanning, for nærmere at belyse <***>s rygproblemer.
2. at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 11. november 1997 ikke gjorde <***> opmærksom på, at hun ikke burde tage så mange Panodil tabletter mod smerter.
3. at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 11. november 1997 ikke rådgav <***> anderledes med hensyn til behandlingsvalg.
4. at <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 17. november 1997 ikke undersøgte <***> grundigere for at sikre, at han ikke overså noget ved <***>s ryglidelse.
5. at <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 17. november 1997 ikke drog en relevant konklusion med hensyn til <***>s lidelse og eventuelle behandlingsmuligheder, set i lyset af sygehistorien, herunder de diskogene smerter og det skiftende kliniske billede i løbet af den forløbne uge og i de seneste timer.
6. at fysioterapeuterne <***> og <***>, fysiurgisk klinik, <***>, ikke afbrød det træningsforløb, som begyndte den 5. januar 1998 tidligere på grund af <***>s smerter og på baggrund af de undersøgelsesfund, som var beskrevet fra den 11., 16. og 17 november 1997. Herunder, at fysioterapeuterne <***> og <***> ikke henviste <***> til lægeundersøgelse.
7. at reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, den 23. februar 1998 burde have iværksat yderligere undersøgelser og anbefalet anden eller yderligere behandling af <***> end det, der faktisk skete.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> den 11. november 1997.

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af journalmaterialet i sagen fremgår, at <***> havde haft rygproblemer gennem en del år. De nuværende smerter var opstået efter at hun var faldet under en travetur på Cypern, og symptomerne havde udviklet sig gradvist. Der havde kun været kortvarig effekt af kiropraktorbehandling.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, foretog en relevant objektiv undersøgelse af <***>, hvorved han konstaterede en indskrænket bevægelighed i lænden. Strakt benløftstest (Laseque) og omvendt Laseque var negativ. Der var normal kraft, følesans og reflekser. Røntgenundersøgelsen viste udtalte henfaldsforandringer (discusdegeneration) på flere lumbale niveauer. Der fandtes således ingen tegn på discusprolaps. På baggrund af sine fund anbefalede overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, at <***> skulle påbegynde muskelstyrketræning på ryghold, hvilket hun blev indkaldt til den 3. december 1997, men selv udsatte til den 5. januar 1998.

Patientklagenævnet finder herefter, ikke at kunne kritisere overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, for sin undersøgelse og behandling af <***>. Nævnet finder herunder ikke at kunne kritisere, at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, ikke fandt indikation for MR- og CT-skanning af <***>s ryg, idet der ikke var grundlag for mistanke om operativ tilgængelig lidelse.

For så vidt angår den rådgivning overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> i relation til den smertestillende medicin, har Patientklagenævnet lagt vægt på, at øverste dosis for Panodil er 8 tabletter dagligt, men at det er almindelig kendt, at man lejlighedsvist udmærket kan fravige dette og gå over øverste grænse til f.eks. 10 tabletter enkelte dage. Denne oplysning gives sædvanligvis til stærkt forpinte patienter og den journalføres sædvanligvis ikke.

For så vidt angår den rådgivning overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> i relation til trænings-/behandlingsvalg, har Patientklagenævnet lagt vægt på, at overlæge <***> ved en sufficient undersøgelse sikrede sig, at der ikke var grundlag for mistanke om discusprolaps, hvorefter han relevant ordinerede muskelstyrketræning på ryghold.

Sammenfattende finder nævnet herefter, at overlæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har levet op til acceptabel faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af <***> den 11. november 1997.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> den 17. november 1997.

Patientklagenævnet har herved lagt vægt på, at <***>, fysiurgisk klinik, <***>, foretog en relevant undersøgelse af <***>, hvorved han vurderede, at der ikke var mistanke om lidelser, der kunne medføre akut eller ændret behandling i forhold til den tidligere ordinerede rygholdstræning.

Patientklagenævnet finder videre ikke grundlag for kritik af den konklusion <***>, fysiurgisk klinik, <***>, drog med hensyn til <***>s lidelse og eventuelle behandlingsmuligheder.

Nævnet har herved lagt vægt på, at <***>, fysiurgisk klinik, <***>, i sin vurdering af <***> koncentrerede sig om at udelukke rodtryk, discusprolaps eller lignende, da det var netop disse ting, der kunne medføre en ændret behandling. Da der ikke var objektive holdepunkter for disse lidelser, var der således ikke grundlag for at drage en anden konklusion end at <***>s rygsmerter fortsat var betinget af diskogene smerter og muskelsmerter.

Sammenfattende finder nævnet herefter, at <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har levet op til acceptabel faglig standard.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling fysioterapeuterne <***> og <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> i perioden fra den 5. til den 30. januar 1998, herunder, at fysioterapeuterne <***> og <***> ikke på et tidligere tidspunkt end tilfældet henviste <***> til lægeundersøgelse.

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det på baggrund af <***>s sygehistorie, undersøgelser, herunder resultaterne fra undersøgelserne på Rigshospitalets skadestue den 16. og 17 november 1997, samt ordinationer, var relevant, at fysioterapeuterne lod <***> påbegynde træningen.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at det er normalt, at en patient oplever træningsømhed og smerter efter de første gange, de har påbegyndt et træningsforløb, hvorfor det er relevant at fortsætte træningen nogle gange. Omvendt er det selvfølgelig vigtigt, at både patienten selv og fysioterapeuterne prøver at skelne mellem, om patientens smerter skyldes træningsømhed, eller om smerterne skyldes en forværring i patientens tilstand. I det aktuelle tilfælde skønnede fysioterapeuterne ikke, at smerterne og forværringen var af en sådan karakter, at træningen ikke skulle have en chance. Nævnet finder ikke at kunne kritisere dette skøn.

Nævnet har endelig lagt vægt på, at da smerterne stadig var til stede efter 5 gange træning på holdet og tilstanden stadig blev forværret, var det relevant at stoppe behandlingen, så <***> kunne blive tilset af en læge med henblik på yderligere afklaring af hendes sygdomsbillede.

Sammenfattende finder nævnet, at fysioterapeuterne <***> og <***> har levet op til acceptabel faglig standard.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af den behandling reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, gav <***> den 23. februar 1998.

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, efter anmodning fra fysioterapeuterne <***> og <***> foretog en relevant undersøgelse af <***>. Ved undersøgelsen fandtes ingen bensmerter og ingen vandladnings- eller afføringsproblemer. Der blev fundet ømhed over lænden, der var nogenlunde normal sidebevægelighed, men smerter ved rotation. <***> kunne stå på tæer på begge ben, men ikke på venstre hæl. Der var kun en smule bevægelighed hvad angår evnen til at vippe på i ankelleddet. Ved strakt benløft var der lændesmerter ved 70 grader. Der var normale reflekser, nedsat sensibilitet på siden af venstre fod og forsiden/udsiden af underbenet. Reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, konkluderede på denne baggrund, at <***> havde en 5. rodspåvirkning på venstre side, formentlig på grund af en prolaps. Da symptomerne imidlertid havde stået på i 3 måneder, og da der i løbet af disse måneder var tilkommet en let spontan bedring, aftaltes at se tiden an med konservativ behandling og modificeret øvelsesprogram med individuel fysioterapi.

<***> har i sin klage blandt andet anført, at reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, baserede sin diagnose på formodninger.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik, af reservelæge <***>s, fysiurgisk klinik, <***>, vurdering af <***> i relation til hans diagnostiske overvejelser. Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at diagnoser sjældent er 100 % sikre, og at der næsten altid indgår differentialdiagnostiske overvejelser/muligheder.

Sammenfattende finder nævnet, at reservelæge <***>, fysiurgisk klinik, <***>, har levet op til acceptabel faglig standard.

Nævnet finder herefter, at de læger og fysioterapeuter, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 11. november 1997 til den 23. februar 1998 har levet op til acceptabel faglig standard ved deres undersøgelser og behandlinger af <***>. De pågældende sundhedspersoner har i deres undersøgelser således taget stilling til, om der forelå symptomer og objektive fund, der kunne afstedkomme yderligere billeddiagnostik og eventuelt tilbud om operativ behandling.

Patientklagenævnet kan oplyse, at patienter mistænkt for discusprolaps fortrinsvis forsøges konservativt behandlet med aflastning, smertestillende behandling og fysioterapi, og at det først meget sent i forløbet overvejes, om der er indikation for operation. Nævnet finder, at denne problemstilling har været vurderet ved hver eneste kontakt, og finder ikke at kunne kritisere, at det i den forbindelse blev skønnet, at der ikke var indikation for operation og dermed heller ikke for foretagelse af CT- eller MR-scanning.