Klage over fejl i forbindelse med narkose

Afdelingslæge <***>, anæstesiologisk afdeling, <***> Hospital, har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 7. september 1998.

Sygeplejerske <***>, anæstesiologisk afdeling, <***> Hospital, har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 7. september 1998.

Afdelingslæge <***>, kirurgisk gastroenterologisk afdeling, <***> Hospital, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <***> den 7. september 1998.

Den 7. september 1998 foretog afdelingslæge <***> en planlagt skylning af <***>s bughule. Indgrebet skete i fuld bedøvelse, der blev givet i samarbejde mellem afdelingslæge <***> og anæstesisygeplejerske <***>.

I forbindelse med operationen fik <***> mave-tarmindhold i lungerne. Hun blev lagt i respirator og behandlet med antibiotika og medicin mod faldende blodtryk, hjerterytmeforstyrrelser, vejrtrækningsbesvær og pumpesvigt, men døde den 8. september 1998.

<***> var den 27. juli 1998 blevet indlagt på kirurgisk gastroenterologisk afdeling på grund af betændelse i bugspytkirtlen forårsaget af galdesten. Ved en kikkertoperation den 29. juli 1998 havde <***> fået fjernet galdeblæren, og i efterforløbet havde hun udviklet betændelse i bughulen, der blev behandlet med dræn og antibiotika. I efterforløbet havde <***> smerter, feber, kvalme, opkastninger og problemer med indtagelse af fast føde.

Ved en undersøgelse med CT-scanning den 2. september 1998 havde man konstateret bylddannelse ved bugspytkirtlen og i underhuden. <***> var derfor blevet opereret den 4. september 1998, hvor man havde konstateret vævsdød af bugspytkirtlen med dannelse af talrige bylder. Galdeblæren og et stykke af tyktarmen var blevet fjernet, og man havde anlagt lynlås i såret med henblik på planlagte, efterfølgende daglige skylninger. Ved anæstesiologisk tilsyn samme dag var der blevet anlagt epiduralkateter med henblik på det postoperative forløb, og om aftenen den 4. september 1998 var hun blevet overført fra opvågningsafdelingen til observation på intensiv afdeling.

Den 5. september 1998 blev der planlagt skylning to gange dagligt, og at man ville forsøge at foretage disse indgreb under dække af epiduralblokade via det anlagte kateter.

Den 5. september 1998 var der således blevet foretaget skylning af såret. Anæstesisygeplejerske <***> havde deltaget i bedøvelsen, der blev udført som rygmarvsbedøvelse (epiduralanæstesi), suppleret med sovemiddel, hvorunder <***> var blevet ventileret på larynxmaske.

Der er klaget over behandlingen af <***> i forbindelse med operationen den 7. september 1998.

Patientklagenævnet har lagt vægt på oplysningerne i journalnotatet den 5. september 1998 kl. 10.30, hvorefter <***> var vågen og klar. Hendes temperatur var faldet fra 40,7 til 39,4, og hendes blodtryk blev målt til 120/50 og hendes puls til 130. Med tilførsel af 4 liter ilt/min. via næsekateter var iltindholdet i arterieblodet 97%. Blodprøveundersøgelser viste blandt andet Leucocytter 10,4 (normalt 3,0-9,0).

Ifølge observationsskema den 5. september 1998 blev der kl. 23.25 startet ernæring med sondemad (Nutrison). Det var planlagt at indgive 500 ml indtil den 6. september 1998 kl. 4.00, hvis <***> kunne klare det, og at hun herefter skulle faste.

Videre har nævnet lagt vægt på oplysningerne i journalnotatet den 6. september 1998, hvorefter <***>s tilstand var uændret. Hendes temperatur var 39,4, og man fandt pænt blodtryk og hurtig puls på omkring 140. Trods tilførsel af 4 liter ilt/min. via næsekateter var der nedsat iltindhold på 94% i arterieblodet (normalt 97-100%). Blodprøveundersøgelser viste blandt andet, at Leucocyt-tallet var steget til 22,1.

Nævnet kan oplyse, at det forhold, at Leucocyt-tallet var forhøjet, indikerer en alvorlig, pågående betændelsestilstand.

Ifølge journalnotatet var der tidligere startet ernæring med sondemad, men der var ikke blevet givet særlig meget, fordi der havde været en del aspirat at suge på sonden det seneste døgn. Det er endvidere noteret, at der måtte gives sondeernæring indtil næste dag.

Endvidere har nævnet lagt vægt på oplysningerne i observationsskema den 6. september 1998, hvori det kl. 7.16 er noteret, at <***> havde haft persisterende store aspirater, og at den den 5. september 1998 startede ernæring med sondemad var blevet stoppet efter en time. Videre er det kl. 15.28 noteret, at <***> skulle have ½ liter sondemad, hvis hun kunne klare det, og det er kl. 22.29 noteret, at der var givet sondemad, og at <***> havde en del aspirat i mavesonden.

Nævnet har videre lagt vægt på, at ledende oversygeplejerske <***> og ledende overlæge <***>, anæstesiologisk afdeling, i deres udtalelse blandt andet har anført, at der umiddelbart inden <***> blev kørt til operationsstuen blev ophentet ca. en liter fra mavesækken. Ifølge observationsskemaet den 7. september 1998 blev der kl. 8.00 ophentet 825 ml aspirat.

Nævnet finder, at det forhold, at der de seneste døgn havde været en del aspirat at suge på sonden, indikerer, at <***>s mave-tarmfunktion fortsat var alvorligt påvirket.

Videre har nævnet lagt vægt på oplysningerne i anæstesiskemaet den 7. september 1998, hvorefter <***> inden operationen var vågen, febril (39,4), puls144, blodtryk 140/80. Hun havde hurtig, påskyndet vejrtrækning (hyperventilation), og trods tilførsel af 4 liter ilt/min. via næsekateter var der nedsat iltindhold på 92% i arterieblodet. Det er endvidere noteret, at hun var fastende og vejede 112 kg.

Afdelingslæge <***> har i sin udtalelse anført, at det forud for bedøvelsen blev omhyggeligt sikret, at mavesækken var tom, og at den anlagte mavesonde var koblet til sug, således at eventuelt maveindhold til stadighed ville blive suget ud af mavesækken. Ifølge anæstesiskemaet og anæstesisygeplejerske <***>s udtalelse sugede hun aspirat på mavesonden, indtil der ikke kom yderligere aspirat. Hun satte herefter sonden til kontinuerligt, svagt sug med intermitterende yderligere styrke.

Nævnet kan oplyse, at det er veldokumenteret, at der selv efter grundig "blind" sugning på en nedlagt sonde kan restere store volumina i mavesækken, ligesom ventrikelindhold, der tilkommer under indgrebet, ikke nødvendigvis vil blive fjernet, selvom der er kontinuerligt sug på sonden.

Nævnet har videre lagt vægt på, at afdelingslæge <***> i sin udtalelse har anført, at der ved operationen blev anvendt en larynxmaske, og at anvendelse af larynxmaske er mindre traumatisk for patienten og derfor kræver mindre bedøvelse. Han har endvidere anført, at anvendelse af larynxmaske ved flere lejligheder er diskuteret på lægemøder i afdelingen. Det er opfattelsen hos afdelingens ledelse og i overensstemmelse med afdelingens instrukser, at larynxmaske ved behov kan anvendes til akutte patienter, for eksempel ved kejsersnit i fuld bedøvelse. Intensive patienter, der skal gennemgå hyppige skiftninger på operationsgangen, behøver ikke nødvendigvis at blive tungt bedøvet, og ledelsen anser det for hensigtsmæssigt, at disse patienter opereres under anvendelse af de ofte anlagte epiduralkatetere og eventuelt en let sedering. Der findes i afdelingen ingen nedskrevne retningslinier for anæstesi af patienter fra intensiv afdelingen, der skal gennemgå hyppige skiftninger.

Videre har nævnet lagt vægt på, at ledende overlæge <***> og ledende oversygeplejerske <***>, anæstesiafdelingen, i deres udtalelse har anført, at det aldrig har været diskuteret at bruge larynxmaske til patienter med aspirationsfare (tarmslyng, kejsersnit m.v.) som planlagt anæstesi. Derimod er det korrekt, at man på afdelingen gentagne gange har diskuteret, hvad man skal gøre i tilfælde af umulig/vanskelig intubation. I disse tilfælde er larynxmaske første valg til at vedligeholde luftvejene. Dette gælder selvfølgelig også patienter med aspirationsfare.

Nævnet har endvidere lagt vægt på afdelingens praksis for anvendelse af larynxmaske, som efterfølgende blev udtrykt ved skriftlig instruks, hvorefter masken anvendes til elektive anæstesier, og at der er kontraindikation for anvendelse af larynxmaske blandt andet ved risiko for overløb (aspiration) og/eller tilbageløb (regurgitation), for eksempel hvis patienten ikke er fastende eller svært overvægtig.

Anlæggelsen af larynxmasken foregik uden komplikationer, og placeringen blev kontrolleret ved stetoskopi af lungefelter og mavesæk. <***> trak vejret selv, og iltmætningen steg herunder til 100%. Herefter forlod afdelingslæge <***> operationsstuen i overensstemmelse med afdelingens rutiner, og anæstesisygeplejerske <***> fortsatte bedøvelsen.

Under operationen besluttede operatøren, afdelingslæge <***>, kirurgisk gastroenterologisk afdeling, efter konference med to af afdelingens overlæger, at det var forsvarligt at lukke såret, idet bughulen nu var fuldstændig ren. Nævnet har lagt vægt på, at afdelingslæge <***> meddelte dette til anæstesisygeplejerske <***>. Efter afdelingslæge <***>s ønske blev mavesonden derfor lagt ned til 3. stykke af tolvfingertarmen med henblik på senere brug som ernæringssonde. Anæstesisygeplejerske <***> var behjælpelig med at føre sonden ned, men proceduren var vanskelig, og suget måtte kortvarigt frakobles. Den endelige placering blev foretaget af afdelingslæge <***>, som i denne forbindelse malkede tyndtarmsindholdet op mod mavesækken med henblik på opsugning. Afdelingslæge <***> oplyste i denne forbindelse anæstesisygeplejerske <***> om, at der kunne forventes mere aspirat i sonden, men der kom næsten intet de næste fem minutter, og ifølge udtalelse fra anæstesisygeplejerske <***> svarede afdelingslæge <***> på hendes oplysning herom, at "det nok så bare havde været luft ".

Videre har nævnet lagt vægt på, at sonden blev flyttet kl. ca. 10.30 – 10.45, og at anæstesisygeplejerske <***> kl. 11.25 konstaterede faldende iltmætning og kunne suge 3 – 5 ml grønlig mavesaft op gennem larynxmasken. Afdelingslæge <***> blev derfor tilkaldt, <***>s svælg og luftrør blev suget rent, og der blev ventileret med ren ilt. På mistanke om, at der kunne være kommet mavesaft ned i lungerne (aspiration) blev larynxmasken fjernet, og <***> blev intuberet med en cuffet trachealtube. Man sugede herefter yderligere i luftrøret, hvor der blev ophentet 2 – 4 ml grønlig mavesaft. Tubens placering blev kontrolleret ved stetoskopi og fundet korrekt. Herefter rettede iltmætningen sig til 100%. Man fortsatte med overtryksventilation, og afdelingslæge <***> forlod herefter operationsstuen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at der fortsat blev suget på sonden i tolvfingertarmen, hvorfra der kom tiltagende mængde grønligt aspirat. Operationen blev afsluttet kl. 12.00, og kort herefter kom der tarmindhold med indhold af afføring (fækulent) op i mund og svælg, som blev suget. Anæstesisygeplejerske <***> tilkaldte derfor på ny afdelingslæge <***>. Ifølge afdelingslæge <***>s udtalelse blev han først på dette tidspunkt af kirurgerne gjort opmærksom på, at sonden var lagt ned i tolvfingertarmens 3. stykke, således at den ikke længere drænede mavesækken samt, at operatøren havde malket tarmindhold tilbage til den udrænede mavesæk. Afdelingslæge <***> tog den tynde mavesonde op og nedlagde en ny, kraftig sonde, hvorfra der sugedes ca. 500 ml fækulent mave-/tarmindhold op. Sonden blev tilsluttet kontinuerligt sug.

Efter operationen orienterede afdelingslæge <***> bagvagten på intensiv afdeling om det passerede, herunder at han havde klinisk mistanke om, at patienten havde fået mave-/tarmindhold i lungerne. Der blev efterfølgende foretaget røntgenundersøgelse af lungerne, der viste tegn på mulig aspiration. <***> blev efterfølgende lagt i respirator og behandlet med antibiotika og medicin mod faldende blodtryk, hjerterytmeforstyrrelser, vejrtrækningsbesvær og pumpesvigt, men døde den 8. september 1998.

Nævnet kan oplyse, at det ved fuld bedøvelse er fundamentalt at sikre patienten tilstrækkelig, uhindret vejrtrækning under bedøvelsen. Hvis patienten har normal funktion af sin mave-tarm og har fastet forud for bedøvelsen, så at mavesækken kan anses for tom, anvendes ofte en såkaldt larynxmaske til sikring af en fri luftvej.

En larynxmaske består af et rør, der nedføres gennem mund og svælg. I rørets nedre ende er en oppustelig vulst, der slutter omkring indgangen til strube og luftrør. Selvom denne tilslutning er relativt tæt og muliggør indblæsning af luft i lungerne, er den ikke fuldstændigt tætsluttende. Det betyder, at der under bedøvelsen vil kunne ske overløb af eventuelt maveindhold til lungerne. Hertil kommer, at selv om forseglingen er lufttæt, vil spiserørsåbningen i 6-15% af tilfældene uforudsigeligt ligge inden for det område larynxmasken dækker, således at der er direkte forbindelse mellem mavetarmkanalen og luftvejene via spiserøret og strubeåbningen med mulighed for overløb af maveindhold. Denne risiko kan forstærkes ved, at der under kunstig ventilation presses luft ned i mavesækken, således at indholdet her kommer til at stå under tryk. Hvis der er risiko for aspiration er larynxmasken således ikke et alternativ til endotracheal intubation. Sikkerhedsmæssigt angives det, at larynxmasken indtager en position imellem den almindelige ansigtsmaske og endotracheal intubation, idet den, hvis den er rigtigt placeret, giver større sikkerhed for frie og beskyttede luftveje end ansigtsmasken, men ikke giver så pålidelig en sikring og beskyttelse af luftvejene som den endotracheale tube.

Nævnet kan oplyse, at aspiration (overløb) af indhold fra mavesækken og/eller fra tolvfinger- og tyndtarmen til luftveje og lunger er en overordentlig alvorlig og farlig komplikation i forbindelse med anæstesi og kirurgi. En række større opgørelser påpeger, at aspiration forårsager en betydelig del af alle anæstesirelaterede dødsfald, og at dødeligheden efter aspiration af maveindhold til luftvejene er høj, afhængig af hvilken type maveindhold, der aspireres (partikulært eller flydende), og hvilken surhedsgrad det har. For de patienter, der overlever, indebærer komplikationen et bredt spektrum af mulige sygdomstilstande strækkende sig fra let kompromitteret vejrtrækning til svær respirationsinsufficiens, der må behandles i respirator på intensivafdeling ofte over meget lang tid. Det er således en frygtet og potentielt livstruende komplikation, som tages meget seriøst af anæstesiologer og anæstesisygeplejersker, og muligheden for at undgå aspiration i forbindelse med et påtænkt indgreb bør derfor indgå som et naturligt led i planlægningen af enhver anæstesi.

Det anbefales derfor i den internationale litteratur, at alle patienter med øget risiko for aspiration bliver intuberet med et rør, der nedlægges i luftvejene (endotracheal intubation) for på den måde at sikre tilstrækkelig og uhindret vejrtrækning under bedøvelsen.

Vedrørende afdelingslæge <***> finder nævnet, at han på baggrund af <***>s tilstand og den planlagte operation i form af åben skylning, burde have intuberet <***> ved operationens påbegyndelse.

Det er således nævnets vurdering, at der var en høj risiko for aspiration i forbindelse med bedøvelsen og indgrebet den 7. september 1998 som følge af, at <***> havde kompromitteret mave-tarmfunktion, betændelse i bughulen, akut og kronisk medtaget almentilstand og nedsat iltmætning i blodet.

Videre er det nævnets opfattelse, at afdelingslæge <***> ikke kunne gå ud fra, at mavesækken var tom, selvom anæstesisygeplejerske <***> havde suget aspirat på sonden indtil der ikke kom yderligere aspirat og herefter sat sonden på kontinuerligt sug.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at afdelingslæge <***> burde have forudset, at der i forløbet ville kunne blive manipuleret med mavesækken og tarmene, og at sonden i forbindelse hermed, intenderet eller provokeret, kunne få en ændret beliggenhed, så at mavesækken ikke længere var dræneret.

Afdelingslæge <***> var den 7. september 1998 gruppeleder i afsnittet for mave-tarmkirurgiske operationer og dermed ansvarlig for, at flere forskellige operationsstuer blev startet op. Han var således vidende om, at han ikke kunne være på operationsstuen under hele indgrebet, og at den komplekse faglige situation skulle varetages af en anæstesisygeplejerske med andre faglige forudsætninger end en speciallæge i anæstesiologi. Det er nævnets opfattelse, at denne omstændighed yderligere burde have manet til, at alle tænkelige forsigtighedsforanstaltninger, herunder intubation, blev iværksat.

Det er derfor nævnets vurdering, at afdelingslæge <***> ved at undlade at intubere <***> ikke har levet op til alment accepteret faglig standard.

Vedrørende afdelingslæge <***> er det nævnets opfattelse, at det var velindiceret, at han malkede tarmindholdet baglæns, idet det er nemmere at sy bugvæggen sammen, når tarmene er mindre udspilede. Nævnet har lagt vægt på, at han orienterede anæstesisygeplejerske <***> forud for, at han malkede tarmindholdet bagud mod tolvfingertarmen i den hensigt at suge tarmindholdet op gennem sonden, placeret i tolvfingertarmens 3. stykke.

Det er nævnets vurdering, at nedføring af sonden til tolvfingertarmens nederste stykke og malkning af tarmindhold fra tyndtarmen mod tolvfingertarmen øgede risikoen for, at mave-tarmindhold kunne løbe forbi sonden op i svælget.

Videre finder nævnet, at der under de omstændigheder, hvor suget havde været aflukket 2-3 minutter, og hvor der var stor sandsynlighed for, at der var malket tyndtarmsindhold tilbage i den nu udrænerede mavesæk, var overhængende risiko for overløb af mavesækkens indhold, og det er nævnets opfattelse, at det kliniske forløb tyder på, at det er på dette tidspunkt, overløbet fandt sted.

I betragtning af, at det drejede sig om en akut medtaget, ikke-intuberet patient i kronisk dårlig almentilstand med en kompliceret betændelsesproces i bughulen, var de anæstesiologiske problemstillinger særdeles komplekse, hvorfor nævnet finder, at der burde have været en tæt kontakt mellem anæstesisygeplejerske <***> og afdelingslæge <***>, der sammen havde ansvaret for anæstesien.

Videre er det nævnets opfattelse, at anæstesisygeplejerske <***> observerede <***> med omhu, men at hun i erkendelse af den yderligere risiko for aspiration, som omlægningen af sonden indebar, senest på det tidspunkt, hvor det blev besluttet at omlægge sonden, burde have tilkaldt afdelingslæge <***>, så de sammen kunne have truffet beslutning om, hvorledes situationen skulle gribes an fra anæstesiholdets side.

Det er derfor nævnets vurdering, at anæstesisygeplejerske <***> ved at undlade dette ikke har levet op til alment accepteret faglig standard