Klage over overflytning af patient mellem flere intensivafdelinger

De læger på <***> intensivt afsnit <***>, <***> Sygehus, og intensivafsnit <***>, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 11. til den 15. februar 1999, har ikke overtrådt læge-loven.

De læger på intensiv afdelingen, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 15. til den 24. februar 1999, har ikke overtrådt læge-loven.

De læger på intensiv afdelingen, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 15. til den 24. februar 1999, har ikke overtrådt reglerne i lov om patienters retsstilling vedrørende information og samtykke til behandling.

De læger på <***> intensivt afsnit, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 24. til den 25. februar 1999, har ikke overtrådt læge-loven.

De læger på <***> intensivt afsnit, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 24. til den 25. februar 1999 har ikke overtrådt reglerne i lov om patienters retsstilling vedrørende information og samtykke til behandling.

<***> har i mange år lidt af lungesygdommen astmatisk bronkitis, som de senere år er blevet kompliceret med en kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Hun blev medicinsk behandlet for sin lungelidelse med medicin, som udvider de perifere dele af lungevævet, samt binyrebarkhormonlignende syntetiske stoffer, som anvendes til lokalbehandling af luftvejene (Serevent, Flixotide samt Nuelin Retard). I perioder har det været nødvendigt at behandle lungelidelsen med egentlige binyrebarkpræparathormoner (Prednison).

<***> blev indlagt akut af egen læge den 8. februar 1999 på <***> Sygehus på grund af tiltagende astmatiske gener. Hun blev indlagt på medicinsk afdeling <***>, hvorfra hun blev overflyttet til afdeling <***> (<***>intensiv afdeling) på grund af udtrætning og problemer med luftskiftet i lungerne (kultveilteophobning i blodet).

Den 10. februar 1999 blev hun overflyttet til lungemedicinsk afdeling og startede intensiv behandling med antibiotika, medicin, som udvidede de perifere lungegrene, samt binyrebarkhormon i årerne. Den luft, som <***> indåndede, blev endvidere fugtet. Grundet fortsat utilfredsstillende lungefunktion (nedsat iltmætning af blodet) og tiltagende træthed hos <***> blev hun samme dag overflyttet til <***> intensivt afsnit. Da de lungefunktionsmæssige forhold ikke blev bedre (fortsat stigende kulilteindhold i blodet), blev der startet respiratorbehandling den 11. februar 1999. Respiratorbehandlingen stabiliserede tilstanden, selv om der fortsat var betydelige mængder betændelsessekret i luftvejene, således at <***> oven i sin kroniske lungelidelse havde en akut infektion. Man forventede angiveligt og havde <***>s accept af, at hun skulle forblive i respiratoren i 3-4 dage. Det vil ofte være således, at respiratorbehandling afsluttes med, at patienten tages ud af respiratoren i perioder og selv vænnes til at overtage vejrtrækningen, indtil patienten kan klare det helt. Under respiratorbehandlingen fik <***> beroligende, dæmpende og lettere bedøvende medicin (Midazolam og Sufentanil) for ikke at modarbejde maskinen.

Den 15. februar 1999 måtte man af kapacitetsmæssige årsager på <***>intensivt afsnit <***>, <***> Sygehus, flytte <***> til intensivafsnit <***> på <***> Sygehus og senere samme dag til <***> Sygehus, inden aftrapningen af respiratorbehandlingen kunne påbegyndes.

Det er oplyst, at <***> Sygehus fik kapacitetsproblemer på dets intensive afdelinger på grund af særligt mange akutte, uafviselige patienter med behov for specialintensiv behandling. Sygehuset samarbejder med andre <***> specialintensivafsnit, men disse var aktuelt også optaget, hvorfor man måtte sende <***> til videre behandling på intensivafsnit på medicinsk afdeling, <***> Sygehus.

Administrerende overlæge <***> fra <***>intensiv afdeling, <***> Sygehus, har oplyst, at udvælgelsen af de patienter, som afdelingen har videresendt til andre sygehuse, foregik/foregår ud fra en lægefaglig vurdering. Man fandt det fuldt forsvarligt at overflytte <***> til videre behandling på intensiv afsnit på medicinsk afdeling, <***> Sygehus.

Den 16. februar 1999 – et døgn efter modtagelsen på <***> Sygehus – påbegyndtes aftrapningen af den sløvende, beroligende medicin. <***> vågnede op, og der var angiveligt fremgang i lungefunktionen de første døgn af opholdet. Afdelingen fandt bakterier (hæmophilus influenzae) i sekret fra luftrørstuben, og infektionen blev behandlet med antibiotika (Ciproxin). Den 20. februar 1999 var <***>s tilstand så tilfredsstillende, at man fortsatte udtrapningen af respiratorbehandlingen med øgede respiratorpauser.

De følgende dage skete der en udtrætning af <***> i forbindelse med, at hun skulle overtage mere af vejrtrækningen selv, og afdelingen mente, at det kunne skyldes problemer med hjerte/blodcirkulationen med blandt andet hjertearytmier (uregelmæssig hjerterytme), som søgtes normaliseret på forskellig vis med medicin (Veraloc, Digoxin, Cordarone) samt såkaldt DC stød, hvorfor man fandt sig nødsaget til at stoppe den fortsatte nedtrapning af respiratorbehandlingen.

Den 22. februar 1999 var <***> vågen og kunne bevæge arme og ben, men forværringen af lungefunktionen fortsatte, og afdelingen planlagde at foretage en tracheostomi, hvor der skæres et hul i luftrøret, så en tube, som er i forbindelse med respiratoren, kan indlægges, og som det er nødvendigt at anvende ved meget langvarige respiratorbehandlinger, hvor man ikke kan fortsætte med at have en tube ned gennem munden og ned i luftrøret.

Den 24. februar 1999 blev <***> flyttet tilbage fra <***> Sygehus til <***> Sygehus på grund af kapacitetsproblemer på intensivafdelingen på <***> Sygehus. Hun blev overflyttet til <***> intensivafsnit på <***> Sygehus. Det er oplyst, at det er en del af aftalen mellem <***> og <***> Sygehuse, at patienterne flyttes tilbage til deres primære sygehuse, når de andre sygehuse får kapacitetsproblemer.

Det var meningen, at <***> skulle have foretaget en tracheostomi den 25. februar 1999, men det lykkedes for afdelingen at få hende til at klare sig med ilt på maske (2 l pr. minut), således at hun kunne klare sig uden respirator. Hun var vågen, men meget afkræftet på dette tidspunkt. Den 25. februar 1999 blev hun overflyttet til lungemedicinsk afdeling, hvor hendes tilstand i starten var præget af nogen konfusion, kraftesløshed og generel stærk svækkelse. Hun blev vurderet af en neurolog, som fandt, at hun ikke havde egentlige lammelser, og at der ikke var holdepunkter for, at hun skulle være hjerneskadet.

De følgende døgn var der meget langsom fremgang i <***>s tilstand, og den 4. marts 1999 kontaktede lungemedicinsk afdeling geriatrisk afdeling med henblik på, at hun kunne overflyttes til denne afdeling til langtidsgenoptræning. Den 5. marts 1999 fik <***> temperaturstigning, og efter konference med mikrobiologerne startede afdelingen på behandling med et antibiotikum, som blev sprøjtet ind i en åre (Zinacef). Efterfølgende viste røntgenundersøgelse af lungerne tegn på infektion (fortætninger), som tydede på lungebetændelse. Den 8. marts 1999 blev den akutte behandling afsluttet efter ønske fra <***>s to døtre, som mente, at det var imod deres moders ønske, at behandlingen blev fortsat. Den 9. marts 1999 blev <***> udskrevet til hjemmet med iltbehandling, sovemedicin, binyrebarkhormonbehandling under aftrapning, samt et astmamiddel (Bricanyl).

Der er klaget over, at <***> i perioden fra den 8. til den 25. februar 1999 dels blev flyttet fra afdeling til afdeling og dels fra hospital til hospital i respirator og derfor var i narkose, hvilket har medført delvis lammelse af hende. Der er endvidere klaget over, at denne behandling er foregået uden samtykke fra <***>, med undtagelse af respiratorbehandlingen fra den 11. til den 14. februar 1999.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at <***> blev behandlet i respirator i perioden fra den 11. til den 25. februar 1999. Det er nævnets vurdering, at respiratorbehandling var nødvendig i den angivne periode, såfremt <***> skulle have mulighed for at overvinde den akutte krise og overleve.

Nævnet har lagt vægt på, at <***> gennem mange år havde lidt af lungesygdommen asthma, som efterhånden var blevet kompliceret med emfysem, det vil sige udvidelse og udtynding af lungevævet og kronisk forsnævring af bronchierne (emphysema pulmonis og kronisk obstruktiv lungelidelse, KOL). Den 8. februar 1999 indtrådte en svær akut forværring i tilstanden, der nødvendiggjorde indlæggelse. Der blev ved indlæggelsen konstateret tegn på akut infektion i lunger og luftveje samt udtrætning og problemer med luftskiftet i lungerne (øget kultveilteophobning i blodet). Udtrætningen ses som en følge af det øgede muskelarbejde i forbindelse med den besværliggjorte vejrtrækning, der følger af sekretophobningen og asthmaen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at <***> i første omgang blev behandlet med en forstærket medicinsk indsats mod asthmaen, antibiotika imod infektion og tilførsel af fugtet luft med øget iltkoncentration i håb om at undgå respiratorbehandling, der i disse tilfælde erfaringsmæssigt kan have et kompliceret forløb, hvis udstrækning det kan være vanskeligt at forudsige.

Videre har nævnet lagt vægt på, at <***> blev overflyttet fra medicinsk afdeling til intensiv afdeling den 9. februar 1999, da tilstanden ikke blev tilstrækkeligt bedret. Da man på intensiv afdeling efter at have set tilstanden an skønnede, at <***> kunne behandles uden hjælp af respirator, blev hun den 10. februar 1999 overflyttet til lungemedicinsk afdeling, der varetager den medicinske specialbehandling af lungelidelser. Efter nogle få timer måtte hun imidlertid samme aften tilbageflyttes til intensivafsnittet på grund af en markant forværring i tilstanden, blandt andet visende sig ved fortsat ophobning af kultveilte i blodet til mere end den dobbelte koncentration af det normale.

Nævnet har videre lagt vægt på, at <***> om morgenen den 11. februar 1999 var så dårlig, at der blev fundet grundlag for at nedlægge et rør i luftrøret med henblik på at <***> kunstig vejrtrækning ved hjælp af en respirator. Den behandlende overlæge har anført, at man forventede en respiratortid på 3-4 dage. Det er oplyst, at <***> gav samtykke til denne behandling.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at der herefter på trods af antibiotikabehandling til stadighed var tegn på pågående infektion i luftveje og lunger med rigelig sekretproduktion, hvilket har været en akut komplikation til <***>s kroniske lungesygdom. Det er nævnets vurdering, at dette forhold sammen med den svækkede almentilstand var hovedårsagen til, at forløbet blev så langvarigt.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at der har været gjort flere forsøg på gradvist at afvænne <***> fra respiratorbehandlingen, men at alle måleresultater og kliniske undersøgelser hver gang tydede på, at hendes kræfter og vejrtrækningsmæssige (respiratoriske) tilstand endnu ikke var tilstrækkelig genoprettet til, at hun kunne klare sig og overleve uden hjælp af respiratoren.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til at kritisere, at <***> blev overflyttet til forskellige intensivafdelinger, herunder til <***> Sygehus og tilbage til <***> Sygehus igen. Det er nævnets vurdering, at de mange overflytninger, der var nødvendiggjort af kapacitetsproblemer, ikke i nogen betydende grad har påvirket behandlingsforløbets længde eller kvaliteten af behandlingen.

Nævnet har herved lagt vægt på, at <***> under begge transporter mellem <***> og <***> var ledsaget af såvel en læge med anæstesiologisk uddannelse som en anæstesisygeplejerske, ligesom det nødvendige udstyr har været til stede. Det iværksatte behandlingsforløb har således kunnet opretholdes i fuldt omfang.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at transporttiden i forhold til det samlede behandlingsforløbs længde har været meget kort og højst af et par timers varighed.

Nævnet kan oplyse, at <***> har været sederet i hele forløbet, mens hun lå i respirator, det vil sige at der har været givet beroligende og smertestillende indsprøjtninger dels for at dæmpe ubehag og smerter i forbindelse med behandlingen og dels for at sikre, at hun fulgte respiratoren og ikke modarbejdede denne. Sedation indgår som et nødvendigt og anerkendt princip i behandlingen af respiratorpatienter i hele verden.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det er normalt, at doseringen af sedationen afpasses efter omstændighederne, det vil sige at hvis patienten udsættes for forhold, som erfaringsmæssigt opleves som særligt ubehagelige, for eksempel vending, sugning eller transport, så øges sederingen. Det er således muligt, at sederingen for <***> har været øget i forbindelse med transporterne, men nævnet finder, at dette må betragtes som en hensigtsmæssig foranstaltning. Der har ikke i lægefaglig forstand været tale om fuld narkose.

Nævnet kan yderligere oplyse, at de stoffer, der anvendes til sedation, nedbrydes på forskellig vis i organismen. Der findes ingen dokumentation, der tyder på, at de skulle have langtidsvirkninger, som kunne afstedkomme en sådan tilstand, som <***> var i efter ophør med respiratorbehandlingen. Det er imidlertid velkendt og dokumenteret, at langvarig respiratorbehandling medfører stærk muskelsvækkelse, generelt svækket almentilstand og ofte psykiske påvirkninger, og at disse bivirkninger kan strække sig fra over uger til måneder efter behandlingens afslutning. Erfaringsmæssigt er der ligeledes holdepunkter for, at disse bivirkninger kan være særligt udtalte hos ældre patienter. Behandlingen er genoptræning, ophjælpning af ernæringstilstanden og eventuelt psykologbistand. Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at de symptomer, som <***> havde, må betragtes som en naturlig konsekvens af det samlede, langvarige behandlingsforløb.

For så vidt angår spørgsmålet om samtykke til den samlede respiratorbehandling finder Patientklagenævnet, at de involverede læger ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling i perioden fra den 15. til den 25. februar 1999.

Nævnet kan oplyse, at forløbet af de akutte episoder i kronisk obstruktiv lungesygdom ofte er vanskelige at forudsige, og at de skøn, der i denne forbindelse kan gives over varigheden af respiratorbehandlingen, derfor er behæftet med en betragtelig usikkerhed.

Nævnet kan endvidere oplyse, at i et tilfælde, som det foreliggende, hvor en patient for første gang har behov for respiratorbehandling, vil tilstanden ofte stabiliseres ret hurtigt, så behandlingen kan afsluttes efter kort tid. Imidlertid ses det af og til, at en patient med kronisk luftvejslidelse, men velfungerende kredsløb, meget længe er i stand til at kompensere for luftvejslidelsen. Når kompensationen ikke længere slår til, vil luftvejslidelsen ofte være mere fremskreden end forventet, og tilsvarende vil behandlingsforløbet blive mere komplekst end forudset.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at man på baggrund af <***>s tilstand ved indledningen af respiratorbehandlingen den 11. februar 1999 forventede, at denne skulle vare 3-4 dage.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at <***> i perioden fra den 15. til den 25. februar 1999 var ude af stand til selv at tage stilling til, om hun ville acceptere den fortsatte respiratorbehandling og de iværksatte overflytninger, idet hendes almentilstand var svækket, og hun blev behandlet med både beroligende og smertestillende medicin.

Ifølge lov om patienters retsstilling § 10 kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller de nærmeste pårørende, hvis patienten midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke og befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen.

Det er nævnets vurdering, at respiratorbehandling var nødvendig i den angivne periode, såfremt <***> skulle have mulighed for at overvinde den akutte krise og overleve. På denne baggrund finder nævnet, at der var tale om en påkrævet øjeblikkelig behandling af en patient, der midlertidigt manglede evnen til at give informeret samtykke, og at lægerne således kunne fortsætte behandlingen uden samtykke.