Utilstrækkelig observation af indlagt patient

Kritik

Hospital A får kritik for dele af behandlingen på Afdeling A i perioden fra den 2. oktober 2025 til den 6. oktober 2025.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 2. oktober 2025 til den 6. oktober 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke blev relevant og tilstrækkelig behandlet, herunder at du ikke modtog din smertestillende medicin (methadon) på de korrekte tidspunkter

• at du ikke blev tilstrækkelig observeret

• at diætistens plan ikke blev sendt til kommunen i forbindelse med din udskrivning.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 2. oktober 2025, da du var 65 år, blev du indlagt på Afdeling A, Hospital A på grund af ufrivillige, abnorme bevægelser (dyskinesier). Du var i et kræftpakkeforløb og havde tidligere haft kræft i tyktarmen, livmoderhalsen og huden. Du var kendt med dyskinesier og kronisk diarré på grund af skader efter stråle- og kemoterapi. Du modtog medicinsk behandling for dyskinesier, men syntes, at din situation var forværret på grund af tiltagende ufrivillige bevægelser. Dine hænder var mere stive og du kunne derfor ikke længere lave mad, klare din personlige hygiejne med videre. Herudover var dit hjem under renovering og dette var uoverskueligt for dig. Du var let dehydreret og blev behandlet med intravenøs saltvandsopløsning. Afdeling A fortalte dig, at der under indlæggelsen primært ville være fokus på at lægge en plejeforløbsplan til dig. Der blev blandt andet taget kontakt til en diætist med henblik på en vurdering af dine behov.

Den 3. oktober 2025 var du forsat indlagt på Afdeling A. Du oplyste, at du havde det bedre end dagen før. Herudover fortalte du, at dine symptomer fluktuerer, og at du havde haft forværring af smerter i forbindelse med toiletbesøg den nat. Afdeling A oplyste dig om, at der blev stilet mod en udskrivelse, når dine hjemlige forhold var blevet optimeret. Samme aften oplyste du Afdeling A om, at du plejede at få smertestillende (methadon) kl. 18.00 og ikke kl. 22.00. Afdeling A ændrede dette, således at du fik din smertestillende medicin kl. 18.00. Samme dag blev du tilset af en diætist, som vurderede dit ernærings- og væskebehov.

Den 4. oktober 2025 om aftenen bad du om at tale med en læge, da du følte dig glemt og overset på Afdeling A. Du oplyste, at du havde forværringer i dine symptomer, herunder kramper, ufrivillige hovedbevægelser, følelsesløshed i fingre på venstre hånd, tiltagende hovedpine og hold i nakken primært lokaliseret i venstre side. Herudover oplyste du, at du havde ”været væk” og beskrev, at du havde siddet ved et bord og læst. Det næste, du kunne huske, var at du vågnede med hovedet liggende på bordet, og at din kaffe var væltet.

Afdeling A foretog en objektiv undersøgelse af dig og observerede, at du ikke havde oplagt ømhed af muskulaturen i ryggen eller ømhed i nakken og baghovedet. Herudover havde du ingen rykninger i din ryg eller dit hoved. Ved undersøgelse af dine arme og ben bevægede de sig i ukarakteristiske bevægelser. Bevægelserne forsvandt helt, når dine arme og ben var i hvile. Du havde normal følelsessans i arme og ben. Afdeling A vurderede, at der var uoverensstemmelse mellem din indsigt i din egen formåen og de observerede udfald. Afdeling A vurderede, at der ikke skulle gøres yderligere for nu og ønskede at kontrollere dine væske- og infektionstal dagen efter. Du oplyste, at du ønskede at få din smertestillende medicin (methadon) kl. 18.00.

Den 6. oktober 2025 var du forsat indlagt på Afdeling A. Du havde fået en fysioterapeutisk genoptræningsplan, og der var iværksat øget hjemmepleje. Du fortalte Afdeling A, at du synes, at du havde fået det værre under din indlæggelse. Afdeling A observerede, at du kunne gå med raske skridt over til håndvasken. Normalt kunne du blot gå med rollator med besvær. Du blev udskrevet samme dag.

Du har til din klage oplyst, at den vurdering, Afdeling A lavede af din helbredssituation, ikke stemte overens med din praktiserende læges vurdering eller vurdering fra en smerteklinik, hvor du var tilknyttet. Vurderingen havde betydning for den genoptræningsplan, kommunen havde lavet, da den blev lavet på baggrund af Afdeling A’s vurdering.

Herudover har du oplyst, at diætistens plan ikke blev sendt til kommunen i forbindelse med din udskrivelse.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vurdering af konkrete forhold

Du har oplyst, at diætistens plan ikke blev sendt til kommunen i forbindelse med din udskrivelse.

Vi har anmodet Afdeling A, Hospital A om dokumentation for, at diætistens plan blev sendt til kommunen.

Afdeling A har oplyst, at der ikke foreligger dokumentation herfor.

Vi lægger på baggrund af dine oplysninger til grund, at diætistens plan ikke blev sendt til kommunen i forbindelse med din udskrivelse, da behandlingsstedet ikke har modsagt oplysningerne.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for dele af behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du ikke blev relevant observeret under din indlæggelse, da der ikke blev gjort observationer eller foretaget tilsyn af dig med henblik på at vurdere dit funktionsniveau. Primær fokus under din indlæggelse var en plejeforløbsplan, hvor det er forventeligt, at der vil blive lavet observationer med henblik på vurderinger af dit funktionsniveau mellem to til tre gange i døgnet. Afdeling A tilså dig dagligt, men dette var alene med henblik på medicinadministration og måling af vitale parametre.

• at Afdeling A burde have sendt diætistens plan til kommunen i forbindelse med din udskrivning, da du ved din indlæggelse havde udfordringer omkring ernæring, og Afdeling A vurderede, at du skulle tilses af en diætist. Det var derfor relevant for den videre pleje og behandling af dig, at diætistens plan blev videregivet til hjemmeplejen i forbindelse med din udskrivning.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling for så vidt angår observationen af dig samt oversendelse af diætistplan til kommunen i perioden fra den 2. oktober 2025 til den 6. oktober 2025.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at tidspunktet for, hvornår du skulle have smertestillende, blev ændret, så snart Afdeling A blev gjort opmærksom på, at du normalt indtog smertestillende kl. 18.00 fremfor kl. 22.00. Det tilstræbes normalt, at ordinationer tilpasses patientens vanlige tidspunkter for indtag, men at denne tilpasning kræver, at der er kendskab til, hvornår medicinen da indtages. Det fremgår af sagen, at ordinationens tidspunkt blev ændret, da Afdeling A fik kendskab til, hvornår du normalt fik smertestillende.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 2. oktober 2025 til den 6. oktober 2025 angående tidspunkterne for, hvornår du fik smertestillende.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed