Overså tegn på urinlederlæsion efter hysterektomi

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A i perioden fra den 12. til 18. marts 2021.

Ikke kritik

Hospital A får ikke kritik for behandlingen på Afdeling B.

Lægevagten i Region A får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A og Afdeling B, Hospital A, i perioden fra den 4. marts til den 4. oktober 2021.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet på Afdeling A i forbindelse med operationen den 4. marts 2021, herunder at din urinleder blev skåret over
• du ikke blev relevant og tilstrækkelig behandlet i forhold til smertedækning, herunder da Afdeling A glemte at give dig stærk smertestillende medicin efter operationen, og at du fik udleveret morfin, som du ikke kunne tåle
• Afdeling A ikke reagerede relevant på dine symptomer i forløbet efter operationen
• Afdeling B indsatte et for stort kateter, trods afdelingen havde alle relevant oplysninger om dig til at lave den korrekte størrelsesvurdering
• Afdeling B ikke foretog relevant anlæggelse af nefrostomikateter.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 4. marts til den 4. oktober 2021 blev du som 46-årig behandlet på Afdeling A og Afdeling B, Hospital A.

Den 4. marts 2021 blev du opereret på Afdeling A, hvor du ved en ukompliceret kikkertoperation fik fjernet livmoderen og æggestokke. Du var oplyst om risikoen for, at de omkringliggende organer kunne blive ramt ved operationen samt risikoen for blødning og infektion.

Den 5. marts 2021 blev du udskrevet fra Afdeling A med svage smertestillende, herunder Pamol og Ibumetin. Senere kontaktede du afdelingen grundet smerter, hvortil du fik ordineret Ketogan.

Den 12. marts 2021 kontaktede du Afdeling A, da du havde smerter i maven, hvorefter der blev aftalt en akut undersøgelse på afdelingen. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, en gynækologisk undersøgelse og ultralydsscanning af dit underliv. Der var ingen tegn på betændelse ved arrene fra operationen. Der var ikke tegn på anledning eller andet unormalt. Det blev bemærket, at du ikke kunne tåle almindelig morfin, hvorfor der blev suppleret med smertestillende medicin i form af Oxynorm.

Den 15. marts 2021 kontaktede du Afdeling A, da du havde feber. Du oplevede ikke forværring i smerter. Du blev herefter set i Afdeling C, hvor der blev taget blodprøver, der viste forhøjet infektionstal. Der blev videre foretaget objektiv undersøgelse. Arrene fra operationen havde ikke tegn på infektion. Gynækologisk undersøgelse af dig viste ingen blødning eller udflåd. Du havde ikke feber, mens du var på afdelingen. Du blev herefter sendt hjem med besked om, at henvende dig igen ved feber.

Den 17. marts 2021 blev du indlagt på Afdeling A med 38,2 i feber. Der blev foretaget objektiv undersøgelse og gynækologisk undersøgelse af dig. Dine operationsar havde ikke tegn på infektion. Der blev sendt urin til undersøgelse, og der blev taget blodprøver af dig. Du blev herefter sendt hjem.

Den 18. marts 2021 kom du til akut undersøgelse på Afdeling A grundet mistanke om urinlækage og anlæggelse af kateter. Du fik foretaget CT-scanning af urinvejene. Afdeling A aftalte med Afdeling B, at der skulle foretages en røntgenundersøgelse af nyrebækkenet med henblik på at udelukke lækage.

Senere den samme dag blev Afdeling A kontaktet af Afdeling B, der oplyste, at man ikke kunne lægge JJ-kateter på venstre side, da man fandt lækage på urinleder på venstre side. Derfor blev der lagt dobbelt JJ-kateter på højre side. Der blev startet behandling med antibiotika. Du blev henvist til Afdeling B i forhold til kirurgisk genplacering af urinleder tre måneder senere.

Den 19. marts 2021 fik du anlagt en nyrekateter på venstre side på Afdeling B. Afdeling A konfererede med Afdeling B, der oplyste om anlæggelse af JJ-kateter og bekræftede plan om venstresidig nefrostomi og kirurgisk genplacering af urinleder tre måneder senere. Der blev også konfereret omkring kateterposer og nefrostomi.

Den 20. marts 2021 sivede det fortsat med væske efter anlæggelse af nyrekateter. Der blev fulgt op på smerteproblematikken, og der blev jævnligt reguleret i smertestillende medicin. Der blev desuden planlagt en smerteplan, inden du blev udskrevet.

Den 22. marts 2021 havde du smerter, hvorfor der blev bestilt undersøgelse af urinen, og der blev anlagt et blærekateter. Det sivede stadig fra venstre urinleder. Der blev bestilt en scanning af nyrerne. Du tog herefter hjem.

Den 23. marts 2021 blev blærekateteret fjernet. Urinprøver viste normale resultater. Du blev oplyst om nyrens funktion. Du blev udskrevet med aftalte om hjemmepleje, som blandt andet skulle komme og skifte plaster.

Den 24. marts 2021 blev du henvist til behandling på Afdeling B grundet vedvarende sivning fra den venstre urinleder. Der blev planlagt operation med henblik på genplacering af urinleder på afdelingen.

Den 25. marts 2021 blev der afholdt en konference, hvor det blev besluttet, at Afdeling B ville tilbyde genplacering af urinleder.

Den 29. marts 2021 blev der anlagt et nyt kateter i venstre nyre på Afdeling B. Du blev udskrevet med smertestillende, herunder morfin. Det blev også aftalt besøg fra hjemmesygeplejerske.

Den 31. marts 2021 talte du telefonisk med Afdeling A som opfølgning på det nye kateter. Du var stadig meget træt og udmattet efter omanlæggelse af nefrostomikateteret. Smerter nederst i maven har aftaget. Du havde ikke taget depotmorfin, og klarede dig indtil videre med Pamol.

Den 4. april 2021 blev du set i Afdeling A grundet tiltagende smerter i bækken og bækkenbunden. Blodprøver vidste normale forhold. Urin blev sendt til undersøgelse. Du var fortsat i behandling med antibiotika. Du blev udskrevet med opfordring om at henvende dig igen ved problemer.

Den 6. april 2021 angav du telefonisk til Afdeling A, at du havde smerter, hvortil du fik ordineret smertestillende tabletter.

Den 26. april 2021 blev du set på Afdeling B til forundersøgelse til operation.

Den 28. april 2021 blev der afholdt en konference på Afdeling B, hvor der blev planlagt genplacering af urinleder.

Den 11. maj 2021 blev du opereret med robot på Afdeling B, hvor der blev foretaget genplacering af urinleder.

Den 26. til 27. maj 2021 var du indlagt med feber og ondt i ryggen. Afdeling B tog blodprøver og mistænkte urinvejsinfektion, hvorfor du blev sat i behandling med Imadrax, der er en form for penicillin.

Den 8. juni 2021 fik du fjernet JJ-kateteret på Afdeling B.

Den 2. august 2021 havde du smerter i forbindelse med vandladning. Afdeling B tog blodprøver og bestilte en scanning af nyrerne.

Den 4. oktober 2021 fik Afdeling B svar på undersøgelse af nyrernes funktion (renografi), der viste fint afløb på begge sider. Det blev bestilt ny nyrefunktionsundersøgelse et halvt år senere.

Du har oplyst, at der inden livmoderfjernelsen blev lagt en fejlvurderet kirurgisk plan om kikkertkameraindgreb. Du har desuden oplyst, at under selve indgrebet vurderede kirurgien, at operationen var kompleks grundet den store livmoder, men valgte at fortsætte operationen og ikke skifte over til en åben operation, hvilket ville være den korrekte kirurgiske metode, når livmoderen var så stor. Forkert indgrebsmetode resulterede i, at urinlederen blev skåret over.

Du har også oplyst, at der blev foretaget en forkert vurdering af størrelsen på JJ-kateteret, der resulterede i unødige ekstra indgreb på din krop.

Du har desuden oplyst, at du blev unødigt og uhensigtsmæssigt medicineret med antibiotika grundet forsinket reaktion adskillige gange, som forårsagede forlænget behandlingsforløb.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat vedrørende Afdeling A

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke blev reageret relevant på dine symptomer efter operationen, da afdelingen overså tegn på urinlederlæsion. Det skyldes, at når en patient i efterforløbet får smerter i maven, skal det altid overvejes, om det er urinlederlæsion, der er årsag til smerterne. Afdelingen burde derfor ved undersøgelserne den 12. og 15. marts 2021 have overvejet urinlederlæsion som årsag til dine lændesmerter og feber. Det var først den 18. marts 2021, at der opstod mistanke om skade på urinlederen. Derudover burde afdelingen have ordineret en CT-urografi.

Komplikationer ved fjernelse af livmoder (hysterektomi) er velkendte og forekommer i op til 18 % af operationerne. Komplikationer ses ofte når, der er fibromer i livmoderen, og når der er sammenvoksninger mellem organerne i maven. De hyppigste komplikationer er infektion, blodansamling, tarmlæsion og urinvejslæsion.

Efter en gynækologisk operation med fjernelse af livmoderen skal lægen altid tænke på urinlederlæsion, når patienten i efterforløbet har uventede behandlingskrævende smerter. Symptomer på urinlederslæsion er forskellige, hvor nogle patienter stort set kan være symptomfri, mens andre har smerter, ofte i lænden eller diffust i maven og/eller feber. Særligt smerter i lænden skal lede opmærksomhed på læsion af urinlederen.

Skade på urinlederen er alvorlig og kan skade nyren, og i værste fald går den til grunde. For at udelukke læsion skal der foretages en CT-urografi. Ultralydsscanning af nyrerne er ikke tilstrækkelig til at udelukke en læsion af urinlederen.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A for den øvrige del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• du blev behandlet relevant og tilstrækkeligt i forbindelse med operationen den 4. marts 2021, da der blev udført en relevant, ukompliceret laparoskopisk fjernelse af livmoderen og æggeledere. Livmoderen var forstørret af muskelknude, og der var flere sammenvoksninger mellem organerne, der vanskeliggjorde operationen og øgede risikoen for komplikationer.
• det ikke isoleret set var kritisabelt, at urinlederen blev skadet under operationen, da det er en velkendt komplikation ved hysterektomi. Derudover er det særligt velkendt hos patienter med forstørret livmoder og ved sammenvoksninger i bughulen.
• du blev relevant smertedækket efter operationen, da du var velbefindende ved udskrivelsen og fik ordineret smertestillende Panodil og Ibuprofen, der sædvanligvis er tilstrækkeligt til at dække patienters smerter uden stærkere morfinpræparater. Der var ikke grundlag for at ordinere stærkere smertestillende medicin til dig ved udskrivelsen, da du var velbefindende.
• der blev reageret relevant de gange, hvor du kontaktede afdelingen efter udskrivelsen grundet smerter, da der blev ordineret stærkere smertestillende medicin, herunder Oxynorm
• der blev ordineret relevante smertestillende præparater, herunder Ketogan og Oxynorm i stedet for morfin, da du ikke tålte morfin. Dertil kommer, at Ketogan og Oxynorm har en ligestillet effekt sammenlignet med morfin. Behandlingen blev desuden suppleret med Panodil og Ibuprofen.
• du blev relevant behandlet med antibiotika i forløbet og blev desuden sat i forebyggende antibiotikabehandling den 29. marts 2021. Du havde ikke tegn til bakteriel infektion under forløbet, ligesom temperaturforhøjelsen formentligt skyldtes påvirkning af urin i bughulen og påvirkning af selve operationen.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 12. til 18. marts 2021.

Vores resultat vedrørende Afdeling B

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling B, Hospital A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• afdelingen foretog en relevant behandling af dig den 18. marts 2021, hvor afdelingen forsøgte at afhjælpe skade på venstre urinleder (lækage) med anlæggelse af et JJ-kateter ved en kikkertundersøgelse af blæren
• det var relevant at anlægge et JJ-kateter på højre side også, da der var beskrevet, at udmundingen i blæren fra højre urinleder var hævet, ligesom der muligvis lå en væskelomme ud for dette
• det indsatte kateter var i den størrelse, der som standard anvendes til aflastning i den givne situation.  Kateteret havde dertil en krølle i blæren og en i nyrebækkenet, og var således velplaceret og i rette størrelse. Der er således ingen oplysninger, der danner grundlag for, at du fik indsat et kateter, der var for stort.
• afdelingen behandlede dig relevant og tilstrækkeligt, da du fik anlagt et JJ-kateter og dertil sørgerede afdelingen for at placere kateteret så godt som muligt, og lagde en plan for det videre forløb. Der var tale om et nefrostomikateter og senere en neoimplantation af venstre urinleder.
• du blev udstyret med relevante hjælpemidler, ligesom der blev etableret kontakt til hjemmesygeplejen. Der er ingen oplysninger i sagen, der danner grundlag for, at der var problemer i relation til katetrene og de relaterede procedurer. Når der anlægges et nefrostomikateter, bliver det forbundet til en pose til opsamling af urinen. Der anbringes en bandage til forbinding over indstiksstedet.
• som følge af ovenstående vurderer vi ikke, at Afdeling B kan kritiseres for deres behandling af dig i relation til anlæggelsen af nefrostomikateteret.
• det bemærkes, at det sev med væske fra to forskellige steder; langs nefrostomikateteret og fra skeden grundet fisteldannelse. Der blev forsøgt med et ballonkateter, da dette kateter er større og måske derfor ville kunne dræne nyren bedre og dermed mindske sivningen fra skeden. Årsagen til, at dette ikke blev gjort fra starten skyldes, at kateteret er større og mere traumatisk af anlægge, så hvis det kunne undgås, var det bedre med et mindre kateter.

Det forhold, at det siver med væske fra en nefrostomikateter kan have forskellige årsager. Fx at der er en gammel kanal omkring kateteret, at kateteret er stoppet, delvist stoppet eller ligger forkert grundet forkert anlæggelse eller har rykket sig efter anlæggelsen. Årsagen er sjældent størrelsen på kateteret.

Afdeling B, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 18. marts til den 4. oktober 2021.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling hos Lægevagten i Region A, i perioden fra den 13. til 26. maj 2021.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev foretaget en relevant og tilstrækkelig behandling af dig, herunder at dit operationssår ikke blev tilset.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

I perioden fra den 13. til 26. maj 2021 blev du som 46-årig behandlet hos Lægevagten i Region A.

Den 13. maj 2021 kontaktede du Lægevagten, da du efter operation med sammensyning af urinleder oplevede forstoppelse. Du havde forsøgt Movicol og Laxoberal uden effekt. Du blev anbefalet at fortsætte med Movicol og Laxoberal og at kontakte praktiserende læge eller lægevagten igen, hvis du ikke oplevede bedring.

Den 16. maj 2021 kontaktede du igen Lægevagten, da dit kateter var utæt. Lægevagten foreslog, at du lod det være, fordi det var ufarligt, da du havde en tid til opfølgning på kateteret. Du blev derfor anbefalet ikke at gøre mere ved det lige nu og eventuelt kontakte din praktiserende læge, hvis det blev værre.

Den 26. maj 2021 havde du kulderystelser og havde feber med en temperatur på aktuelt 38,6. Desuden havde du smerter i kroppen og hovedpine. Efter aftale blev du henvist til vurdering af eventuel urinvejsinfektion med mulige covid-19 symptomer.

Du har oplyst, at Lægevagten ikke tilså dit operationssår eller foretog en underlivsundersøgelse, og dernæst vurderede, at alt var normalt, hvilket var forkert og fejlagtigt.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lægevagten i Region A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der blev reageret relevant og tilstrækkeligt den 13. maj 2021, da der blev anbefalet mere Movicol og Laxoberal samt mulighed for klyx, hvis ikke maven kom i gang. Der var ikke grundlag for yderligere undersøgelse, da du var tilstrækkeligt udredt, hvortil der var iværksat behandling.

Morfinbehandling medfører forstoppelse, hvis man ikke samtidig får afføringsmiddel. Forstoppelse i et par dage kræver ikke anden behandling end at prøve at få maven i gang. I svære tilfælde af forstoppelse kan man få tarmslyngslignende tilstand, hvor der er voldsomme smerter i maven, maven øges i omfang, og man kan få opkast af afføring. Dette medfører behov for indlæggelse og behandling.

• der blev reageret relevant og tilstrækkeligt på din henvendelse den 16. maj 2021, da det blev anbefalet at se det an og eventuelt kontakte din praktiserende læge dagen efter. Det skyldes, at det er et ganske hyppigt problem, at urinen løber ved siden af kateteret. Det kan have flere årsager, og hyppigt er kateteret ikke stoppet. Det er ufarligt, så længe man kan komme af med vandet. Behandlingen består af skift af kateter, men da du skulle have kateteret ud inden for kort tid, ville dette kun øge risikoen for infektion.
• der ikke var grundlag for at forsøge at fjerne kateteret som følge af at du var generet af det, da du skulle have fjernet kateteret inden for kort tid. Det er sædvanligt, at kateteret generer, da det er et fremmedlegeme, som ligger gennem urinrøret og op i blæren. Det kan afhjælpes ved at fjerne kateteret, hvis det er muligt. Faren ved at fjerne et kateter er, at patienten ikke kan komme af med vandet som følge af irritation i slimhinden og reaktion på, at have haft et fremmedlegeme i blæren.
• der blev reageret relevant og tilstrækkeligt på din henvendelse den 26. maj 2021, da du blev henvist til konsultation og videre behandling hos en akutafdeling. Det skyldes, at Lægevagten ikke har mulighed for at lave en tilstrækkelig gynækologisk undersøgelse med podning og vurdering. Derfor skal der henvises til gynækologisk regi, hvis der er behov for en gynækologisk vurdering af patienten.

Lægevagten i Region A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig i perioden fra den 13. til 26. maj 2021.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed