En patient havde ret til forhåndsgodkendelse, da regionen ikke gav et konkret tidspunkt for operation i Danmark

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer Region s afgørelse af 4. januar 2017 om afslag til klager 1 og klager 2 på forhåndsgodkendelse til behandling af i Sverige.

Klager 1 og klager 2 havde ret til forhåndsgodkendelse til behandlingen af .

KLAGEN

Klager 1 og klager 2 ansøgte den 30. december 2016 Region om forhåndsgodkendelse til deres datter, s behandling i Sverige. Region gav ved afgørelse af 4. januar 2017 afslag på forhåndsgodkendelse. Samme dag klagede klager 1 og klager 2 til regionen over afgørelsen.

Region oversendte den 5. januar 2017 klagen over regionens afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Klager 1 og klager 2 indsendte efterfølgende den 27. januar 2017 også et klageskema direkte til styrelsen.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

, som på ansøgningstidspunktet var 4 måneder og 12 dage gammel, var født med såkaldt bådkranium (scaphocefali) i det sagitale plan (Sagittal Synostosis). Den 3. november 2016 var hun til undersøgelse hos overlæge på afdeling 1 til vurdering. Kranietilvæksten var tiltagende påfaldende med frontal bossing og tilspidset occiput. Kraniekonfigurationen var bådformet. Det blev vurderet, at der var tale om isoleret scaphocefali. blev henvist til en neurokirurg til vurdering og stillingtagen til videre kirurgisk behandlingsplan. Det blev i den forbindelse noteret, at hun skulle have en ny tid ”tre måneder efter operation maj 2017” til ny vurdering. I oplægget til neurokirurgen blev det anført, at afdelingen gerne ville se igen tre måneder efter operationen, hvorfor de skulle orienteres om operationsdato.

Den 22. december 2016 var til vurdering på Sygehus 1. Det blev vurderet, at hun skulle opereres med strip kraniotomi og fjederimplantation så hurtigt som muligt, helst i midten af januar måned. Der skulle foretages en datortomografi inden, og der var operationsmulighed den 11. januar 2017.

s forældre, klager 1 og klager 2, ansøgte den 30. december 2016 Region om forhåndsgodkendelse til behandling af i form af strip kraniotomi og fjederimplantation på Sygehus 1 i Sverige. De anførte, at operationen kunne udføres den 11. januar 2017, samt at der forelå henvisning fra afdeling 2 og afdeling 1, Sygehus 2. De anførte videre, at der på sygehuset i Sverige var udviklet en særlig kirurgisk teknik, der indebærer et mindre indgreb end det, hun kunne få på Sygehus 2. Teknikken kræver en kortere og mindre omfattende kirurgi, hvor huden kun åbnes halvt så meget som det ville være nødvendigt på Sygehus 2. Der ville endvidere være behov for blodtransfusion ved Sygehus 2s teknik, men ikke ved strip kraniotomi og fjederimplantation. Endvidere ville det være muligt at operere i en alder af 4½ måneder i Sverige. Operation for Sagittal Synostosis bør foretages så tidligt som muligt. De anførte videre, at de ikke havde modtaget en dato for operation fra Sygehus 2. Endelig ønskede de at være tættere på deres familier, som boede i Sverige.

Klager 1 og klager 2 vedlagde en beskrivelse af behandlingen i form af udsnit fra det svenske sygehus’ hjemmeside, links til videnskabelige artikler om lidelsen og en e-mail fra den ansvarlige læge på Sygehus 1, læge 1. De vedlagde også to dokumenter fra læge 2, som var den læge, der skulle udføre operationen i Sverige. De anførte, at pristilbuddet fra det udenlandske behandlingssted var fra 245.000 til 325.000 SEK, men vedlagde ikke et egentligt pristilbud. Endelig vedlagde de journalkopi fra afdeling 1 for den 3. november 2016.

Klager 1 og klager 2 vedlagde endvidere journalkopi fra Sygehus 1, hvoraf fremgik, at der skulle foretages en strip kraniotomi og fjederimplantation ved en kraniokirurg og en neurokirurg. Det fremgik heraf, at behandlingen kunne foretages den 11. januar 2017 og ville indebære 1 døgn på intensivafdeling efter operationen og et efterfølgende plejebehov (vårdtid) på 6 dage.

Region anmodede den 2. januar 2017 klager 1 om at indsende et konkret pristilbud til brug for behandlingen af ansøgningen. Den 4. januar 2017 oplyste regionen dog, at dette alligevel ikke blev nødvendigt.

Region gav ved afgørelse af 4. januar 2017 indledningsvist afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling på Sygehus 1 i Sverige, efter forordningens regler. Regionen anførte som begrundelse, at kunne tilbydes rettidig behandling i regionen i overensstemmelse med forordningens art. 20.2.

Region gav videre afslag på forhåndsgodkendelse efter reglerne i den dagældende bekendtgørelse nr. 469 af 23. maj 2016 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), idet regionen anførte, at betingelserne for forhåndsgodkendelse ikke var opfyldt. Regionen havde til brug for sagen indhentet en udtalelse fra afdeling 2, Sygehus 2, hvorfra det blev oplyst, at den operation, der blev tilbudt i Sverige var en alternativ operationsprocedure i forhold til gængs standard på verdensplan. Den operation, der tilbydes i Danmark, er den alment anerkendte og – anvendte teknik, men lignende den behandling, som tilbydes i Sverige.

Regionen vurderede videre, at var henvist til behandling, samt at behandlingen kunne tilbydes rettidigt. Regionen henviser i sin afgørelse til udtalelsen fra afdeling 2, Sygehus 2, hvoraf det fremgår, at vil blive tilbudt rettidig behandling. Det fremgår hertil, at forløbet var forsinket af, at forældrene havde aflyst konsultationer den 14. og den 28. december 2016, men at det nu var aftalt, at patienten den 4. januar 2017 (dags dato) skulle til vurdering på Sygehus 2. Region vurderede således, at betingelserne for at opnå forhåndsgodkendelse ikke var opfyldt.

Klager 1 og klager 2 klagede den 4. januar 2017 over afgørelsen til regionen, som videresendte denne til Styrelsen for Patientsikkerhed den 5. januar 2017. Region besvarede samme dag også henvendelsen og anførte, at grunden til afslaget var, at de juridiske betingelser ikke var opfyldt. Det var regionens opfattelse, at kunne opereres rettidigt på Sygehus 2, også selvom der havde været aflyste tider. Regionen anførte videre, at de artikler, der var medsendt ansøgningen, ikke gav anledning til en anden opfattelse af operationen i Sverige contra den danske operation, idet artiklerne sammenlignede en ældre og en anden operationsmetode end den nuværende på Sygehus 2.

Det fremgår af klagen, at blev opereret den 11. januar 2016 på Sygehus 1, samt at hun var hjemme igen efter tre dage.

Klager 1 og klager 2 indsendte den 27. januar 2017 endvidere et egentligt klageskema til styrelsen over Region s afgørelse. De skrev blandt andet, at var blevet opereret to uger tidligere med rigtigt gode resultater og med et mindre indgreb end det, der udføres på Sygehus 2. En operation på Sygehus 2 er et større indgreb, hvilket overlæge også havde oplyst dem den 4. november 2016. Da behandlingen skulle ske på en 5 måneder gammel baby, ønskede de naturligvis, at proceduren var så lille som muligt. De er derfor overbevist om, at afgørelsen og udtalelsen fra Sygehus 2 er baseret på prestige og politik og ikke på patientens bedste.

Videre fremgår det af klageskemaet, at var født med Sagittal Synostosis og skulle opereres hurtigst muligt. Forældrene havde erfaret, at Sygehus 1 havde udviklet en særlig teknik med anvendelse af fjedre til dette, og at Sygehus 2 ikke kunne tilbyde denne operation. Den teknik, der anvendes i Sverige, er mindre omfattende og med lige så god effekt. Ved operation på Sygehus 2 åbnes huden fra øre til øre, hvilket er et meget større snit end med den svenske teknik. Ved Sygehus 2s teknik er der endvidere behov for blodtransfusion, hvilket ikke var nødvendigt med den svenske teknik. De havde kun brug for at give morfin uafbrudt i 36 timer efter operationen, som tog i alt 40-45 minutter, og de var hjemme igen tre dage efter operationen. Endvidere tilbød de på Sygehus 1 at foretage operationen, da var 5 måneder gammel, hvilket er meget tidligere end via Sygehus 2. Det er vigtigt, at operere så tidligt som muligt, da hovedet vokser i den forkerte retning. Endvidere skrev klager 1, at forældrene den 11. januar 2017 fortsat ikke havde fået en tilkendegivelse fra Sygehus 2 om, cirka hvornår operationen kunne foretages i Danmark. Endelig henviste hun til Sygehus 1s hjemmeside og citerede oplysninger herfra om operationsmetoderne, samt vedlagde videnskabelige artikler og anden korrespondance om emnet.

Klager 1 og klager 2 har endvidere stillet nogle sundhedsfaglige spørgsmål, blandt andet i forhold til Sygehus 2s udtalelse om, at den svenske metode i bedste fald giver samme kosmetiske resultat og oftere nødvendiggør kirurgi. De har således spurgt, hvad dette udsagn er baseret på, hvor almindeligt det er, og om der findes artikler og undersøgelser, der kan påvise dette.

Styrelsen kan ved afgørelsen alene tage stilling til regionens afgørelse om, hvorvidt betingelserne for forhåndsgodkendelse og refusion var opfyldt. Konkrete sundhedsfaglige spørgsmål om den tilbudte behandling og behandlingsmuligheder i øvrigt skal i stedet rettes til behandlingsstedet, alternativt regionen.

Styrelsen har dog bemærket, at klager 1 og klager 2 har stillet tilsvarende spørgsmål direkte til regionen og til Sygehus 2. Styrelsen foretager sig på denne baggrund ikke yderligere i relation til de i klagen anførte sundhedsfaglige og lignende spørgsmål.

Styrelsens kompetence

Region gav som nævnt klager 1 og klager 2 afslag på forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004 med henvisning til artikel 20.2 ved regionens afgørelse af 4. januar 2017. Regionen lagde vægt på, at behandlingen kunne tilbydes rettidigt i Danmark.

Styrelsen kan oplyse, at det følger af § 33, stk. 2, i dagældende bekendtgørelse nr. 469 af 23. maj 2016 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), at regionsrådet giver forhåndsgodkendelsen efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, hvis betingelserne herfor er opfyldt, og medmindre patienten anmoder om andet.

Styrelsen bemærker dog, at styrelsen alene har kompetence til at tage stilling til regionens afgørelse om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i § 89 a i sundhedsloven. Det følger af § 6, stk. 1, nr. 16, i lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet.

Styrelsen forholder sig derfor i denne afgørelse alene til s forældres ret til refusion, herunder forhåndsgodkendelse, efter sygehusbekendtgørelsen, der er udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a, og som indeholder bestemmelser, der implementerer dele af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 470 af 23. maj 2016 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 168, dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1207 af 22. september 2016 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a.

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til
Regelvalg

Det er styrelsens opfattelse, at kirurgisk behandling for Sagittal Synostosis i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi af 12. november 2015, at neurokirurgi på børn er en højt specialiseret funktion.

Afgørelsen af, om s forældre har ret til forhåndsgodkendelse til behandlingen af hende, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Samme eller lignende behandling

Regionen kan og skal kun refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2.

Af klager 1 og klager 2s klage til styrelsen fremgår, at de i forhold til vurderingen af ”lignende behandling” ikke mener, at man skal fokusere på, hvad der er historisk sædvane, men på videnskaben. De har videre anført, at de har modtaget klar dokumentation fra sygehuset i Sverige, herunder videnskabelige artikler, men ikke har modtaget videnskabelige artikler fra Sygehus 2 om, hvorfor deres operation ville være at foretrække.

Klager 1 og klager 2 sendte den 4. november 2017 en mail til en kirurg på afdeling 2, Sygehus 2. De skrev blandt andet, at de mente at have vedlagt klar dokumentation for, hvorfor den svenske metode var at foretrække.

Afdeling 2, Sygehus 2, skrev den 5. januar 2017 supplerende til Region , at den operation, der tilbydes på Sygehus 1 er en teknisk variation, som indirekte er sammenlignet med en ældre operationstype, hvor der er fundet ligeværdigt kosmetisk resultat. Afdeling 2 kunne ikke anbefale den tilbudte operationstype i Sverige. Medsendt var et udkast til en svarmail fra en anden neurokirurg på klager 1 og klager 2s mail af 4. november 2017. Det fremgår deraf, at den svenske metode krævede to operationer, og at der var mulighed for skævt træk med fjedre, ligesom det ville kræve en CT-skanning.

Styrelsen kan oplyse, at behandlingen af scaphocephali (bådformet kranium) på børn er et velkendt indgreb med god langvarig effekt både kosmetisk, og hvad kognitiv/motorisk og intellektuel udvikling af barnet angår. Der eksisterer forskellige teknikker, hvoraf de nyeste teknikker er mindre invasive end de tidligere anvendte. Det gælder fx den endoskopiske teknik, fjederteknikken og den velkendte volumenekspanderende operation kranioplastik, som anvendes både på Sygehus 3 og på Sygehus 2, hvor man opererer disse børn, idet antallet af børn, der gennemgår dette indgreb, ikke er særlig stort.

Der er derfor tale om to forskellige operationsmetoder.

En patient kan dog også – efter omstændighederne – være berettiget til refusion, herunder forhåndsgodkendelse, selv om den behandling, som patienten ønsker at få foretaget i et andet EU/EØS-land, ikke er præcis den samme, som patienten kunne tilbydes i Danmark. Det skyldes at der i sygehusvæsenet i Danmark ikke findes en udtømmende liste over, hvilke behandlinger der tilbydes. Hvis den behandling, som patienten har modtaget i det andet EU-/EØS-land, er inden for samme kategori og med samme eller bedre grad af virkning, som den behandling, der tilbydes i Danmark, vil patienten ligeledes være berettiget til refusion.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af, om den behandling, som patienten søger om forhåndsgodkendelse til i et andet EU-/EØS-land, er samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, skal tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen. På områder, hvor der eksempelvis er fastsat en ens praksis for regionernes serviceniveau, eksempelvis ved retningslinjer for visitation, vil disse retningslinjer danne grundlag for afgørelsen.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at fjederteknikken, som blev anvendt i Sverige, i virkning svarer til den behandling (kranioplastik), man tilbyder for bådformet kranium i Danmark.

Styrelsen har lagt vægt på, at der er tale om to forskellige operationsmetoder, men at formålet ved de to indgreb er det samme; at øge volumen af kraniekassen, så hjernen kan udvikle sig normalt.

Styrelsen kan hertil oplyse, at ulemperne ved kranioplastikken er dels blodtabet, arrets længde, som dog sjældent er nævneværdig synligt, fordi det ligger bag hårgrænsen, samt at operationen som regel udføres, når barnet er seks måneder gammelt. Ved fjederteknikken kan barnet opereres, når det er fire måneder gammelt. Baggrunden for at anvende de nyeste teknikker, herunder fjederteknikken, er at mindske hudsnit og derved ar, mindske blodtabet og forkorte indlæggelsestiden. Imidlertid er langtidsvirkningen og -effekten ikke godt belyst, fordi der er tale om relativt nye indgreb i modsætning til den kranioplastik, som man i Danmark har udført i adskillelige år. Ved kranioplastik åbner man både på venstre og højre side, og der indsættes ikke en fjeder.

Styrelsen kan videre oplyse, at kranioplastik kun skal udføres én gang, hvorimod børn, der er opereret efter fjederteknikken, skal opereres to gange, fordi fjedrene skal fjernes ved et senere indgreb. I litteraturen er det også beskrevet, at fjedrene kan vandre gennem knoglen og gennem hjernehinden, hvilket i værste fald kan medføre blødninger i eller udenpå hjernen, epilepsi eller infektion, som involverer hjernen.

Der er således både fordele og ulemper ved begge operationstyper. Det er styrelsens opfattelse, at disse fordele og ulemper ikke skal tillægges betydning ved vurderingen af, om fjederteknikken er samme eller lignende behandling som kranioplastikken.

Styrelsen finder derfor samlet set, at den operation, som fik foretaget i Sverige, er lignende den behandling, som hun blev tilbudt i det offentlige danske sygehusvæsen.

Henvisningskravet

Regionens refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3.

Det er styrelsens praksis i sager om refusion af udgifter, som personer har haft til behandling i andre EU-/EØS-lande, at patienten kan anses for at være henvist til behandling, når patienten er udredt på et offentligt dansk sygehus, og man dér har fundet grundlag for, at patienten skal behandles, men endnu ikke har iværksat behandlingen. I dette tilfælde har det offentlige sygehus endnu ikke haft udgifter til patientens behandling. Patienten kan derfor, hvis betingelserne herfor i øvrigt er opfyldt, ”tage vurderingen af, at der skal foretages behandling med” til et andet EU-/EØS-land, hvis patienten i stedet ønsker at modtage behandlingen dér. Når behandling allerede er iværksat og hovedparten heraf er gennemført i Danmark, kræver det efter styrelsens opfattelse en ny, egentlig henvisning af patienten, for at patienten igen kan anses for at være henvist til sygehusbehandling.

Det fremgår af Region s afgørelse, at var henvist til sygehusbehandling for bådkranium. Styrelsen er enig heri.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at den 3. november 2016 blev henvist fra afdeling 1 til afdeling 2 med henblik på videre kirurgisk behandlingsplan.

Kravet om forhåndsgodkendelse og spørgsmålet om rettidighed

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller ved behandling som kræver hospitalsindlæggelse i mindst én nat.

Som ovenfor anført, er neurokirurgi på børn en specialefunktion.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Region berettiget kunne stille krav om forhåndsgodkendelse.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå klager 1s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at spørgsmålet om, hvorvidt en patient kan tilbydes rettidig behandling af bopælsregionen afhænger af en lægefaglig vurdering af sygdomstilstanden, baggrunden for denne, og den forventede udvikling og omfanget af eventuelle smerter eller funktionsnedsættelse.

Region har til brug for sagen den 2. januar 2017 blandt andet forespurgt afdeling 2, Sygehus 2, om var eller ville blive tilbudt behandlingen rettidigt i Danmark. Afdeling 2, Sygehus 2, svarede den 3. januar 2017, at ville blive tilbudt rettidig behandling hos dem, men at udrednings- og behandlingsforløbet indtil nu var forsinket af, at hendes forældre havde aflyst konsultationer hos dem den 14. og den 28. december 2016. Der fremgik ikke af svaret et tilbud om en operationsdato.

Klager 1 og klager 2 har i klagen over regionens afgørelse anført, at det ikke er korrekt, at de havde aflyst to tider. De havde fået ændret tiden den 14. december 2016 til den 28. december 2016 på grund af en rejse. Tiden den 28. december 2016 blev aflyst af Sygehus 2, som i stedet gav en ny tid til den 11. januar 2017. Senere rettede de denne tid til den 4. januar 2017. Hun har videre anført, at s tilstand havde været kendt siden fødslen i august 2016 og dermed havde de ventet på en operation i 5 måneder. Derfor burde det forhold, at de selv flyttede hendes ene konsultation 14 dage, ikke være et argument for ikke at få operationen i Sverige.

Region har ved sin vurdering af rettidighed alene lagt vægt på udtalelsen fra afdeling 2, Sygehus 2.

Det fremgår af journalnotatet fra den 4. januar 2017 på afdeling 2, Sygehus 2, at der havde været en samtale med s forældre, men der blev ikke ifølge notatet oplyst om, hvornår en eventuel operation kunne foretages i Danmark.

Som nævnt var der et tilbud om operation på Sygehus 1 i Sverige, den 11. januar 2017.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at Region i henseende til tidspunktet for behandling ikke fremsatte et tilstrækkeligt konkret tilbud ved i afgørelsen at skrive til s forældre, at hun kunne blive behandlet rettidigt.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at Region efter styrelsens opfattelse kunne have givet et konkret tilbud, da der alene var cirka en måned til, at blev 6 måneder, samt da der ikke var tvivl om, at der var et operationsbehov.

Det er styrelsens opfattelse og praksis, at det – hvis betingelserne i øvrigt er opfyldt - er i strid med den frie bevægelighed af sundhedstjenesteydelser, som gælder efter EU-retten, at afslå en patients ansøgning om forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at patienten kan tilbydes rettidig behandling i bopælsmedlemslandet, hvis ikke der samtidig hermed fremsættes et konkret behandlingstilbud, både i henseende til indholdet af behandlingen og til tidspunktet for behandlingen. Det betyder med andre ord, at regionen ved en sådan ansøgning enten skal give patienten forhåndsgodkendelse eller et konkret behandlingstilbud, som er det samme som det, der er ansøgt om, eller som har samme grad af virkning, og som efter en lægefaglig vurdering er rettidigt. Hvis regionen ikke kan fremsætte et sådant konkret behandlingstilbud og en dato herfor, har patienten ret til forhåndsgodkendelse. Det forhold, at der skal gives et konkret behandlingstilbud, betyder dog ikke, at patienten ikke kan indkaldes til en forundersøgelse med henblik på nærmere planlægning af behandlingen.

Styrelsen skal i den forbindelse bemærke, at EU-medlemslandene ifølge Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser som udgangspunkt ikke må hindre den frie bevægelighed af blandt andet sundhedstjenesteydelser. Det betyder, at det ligeledes er udgangspunktet, at en patient med bopæl i Danmark har ret til at søge sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land.

Da s forældre efter at have fået afslag på forhåndsgodkendelse indstillede sig på regionens afgørelse og søgte behandling i Sverige for egen regning, svarende til hvad de havde søgt om forhåndsgodkendelse til, er det styrelsens opfattelse, at de retligt skal stilles, som om de havde fået forhåndsgodkendelse.

På denne baggrund ændrer styrelsen Region s afgørelse af 4. januar 2017 om forhåndsgodkendelse til s operation i Sverige.

Styrelsen skal herefter vejlede klager 1 og klager 2 om, at de nu kan ansøge Region om refusion af deres udgifter til behandlingen den 11.-14. januar 2017 ved at fremsende specificeret og kvitteret regningsmateriale til regionen. Region skal behandle ansøgningen, som om klager 1 og klager 2 havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen af .

Styrelsen kan endvidere vejlede om, at regionen yder refusion svarende til, hvad den tilsvarende behandling ville koste i Danmark. Dog kan refusionsbeløbet ikke overstige den faktiske udgift. Hvis betingelserne for, at Region havde givet forhåndsgodkendelsen efter reglerne i Rådets forordning nr. 883/2004 er til stede, vil refusionen dog svare til den faktiske udgift.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

Bekendtgørelse nr. 1207 af 22. september 2016 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.
Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.
Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.
Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger
Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.
Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.
Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.
Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.
Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.
Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:
1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.
2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.
3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:
1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.
2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.
3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.
4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster (inkl. lønsum) i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.
Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.
Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor den sikrede senest havde bopæl i Danmark, eller hvis den pågældende ikke har haft bopæl i Danmark, den region, hvor den sikredes arbejdsgiver har sit hjemsted, eller hvorfra selvstændigt erhverv udøves.
Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.
Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor grænsearbejderens familiemedlemmer senest havde bopæl i Danmark, eller hvis et familiemedlem ikke har haft bopæl i Danmark, den region, hvor grænsearbejderens arbejdsgiver har sit hjemsted, eller hvorfra selvstændigt erhverv udøves.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger
1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,
2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,
3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,
4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,
5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,
6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,
7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort, og
8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.
Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet
1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,
2) specificeret og kvitteret regning, og
3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører:
….
16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.
….