Region afslog tilskud til månedlige fokusundersøgelser og tandrensninger

Styrelsen ændrer afgørelsen fra Region :

• ·om tilskud til tandpleje.

Det betyder, at du havde ret til tilskud til tandpleje.

Du kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

Du har klaget over:

• at du ikke fik tilskud til tandpleje i form af fokuseret undersøgelse og tandrensninger.

SAGSFREMSTILLING

Du fik konstateret kræft i svælget (oropharynx cancer), hvorfor du i 2010 modtog strålebehandling i hoved-/halsregionen.

Den 16. juni 2010 gav regionen dig en bevilling på tilskud til tandpleje, som følge af betydelige tandproblemer forårsaget af strålebehandlingen.

Bevillingen var bredt formuleret og omfattede flere forskellige behandlinger, som i bevillingen var eksemplificeret ved blandt andet undersøgelser og forebyggende behandlinger. Der var i bevillingen henvist til overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Dansk Tandlægeforening. Det var anført i bevillingen, at der over tid kunne ske ændringer i, hvad der var omfattet af bevillingen, hvorfor regionen i tvivlstilfælde tilrådede, at man rådførte sig med tandlægen.

Det fremgår af sagens oplysninger, at du i en længere årrække havde fået tilskud dels til tandrensninger, dels til fokuserede undersøgelser (FU) en gang om måneden. Det fremgår tillige, at regionen gentagne gange kontaktede din tandlæge med oplysning om, at der i bevillingen ikke var grundlag for at give tilskud til at lave fokuserede undersøgelser og tandrensninger så ofte, som det var tilfældet.

Din tandlæge blev således flere gange vejledt om, at der kun kan bevilliges tilskud til en fokuseret undersøgelse én gang hver 3. måned, og at denne kunne foretages sammen med en tandrensning med tilskud (1301). Hvis du havde behov for endnu en tandrensning, inden der var gået tre måneder, kunne din tandlæge lave en tandrensning uden tilskud, men dette kunne ikke berettige til, at der samtidigt blev foretaget en fokuseret undersøgelse med tilskud.

Det fremgår af regionens telefonnotat af 16. marts 2018, at din tandlægeklinik kontaktede regionen med henblik på at få afklaret, hvilket behandlinger, der var omfattet af bevillingen. Klinikken oplyste i den forbindelse, at du havde svært ved at holde dine tænder rene, og at du ikke var god til at børste tænder. Du havde derfor svært ved at opretholde en tilfredsstillende mundhygiejne trods gentagne instruktioner. Klinikken oplyste videre, at du var meget mundtør, hvortil det var klinikkens vurdering, at du havde behov for at blive undersøgt for caries hver måned for at komme det i forkøbet. Regionen oplyste i den forbindelse, at hverken den offentlige sygesikring eller den særlige tilskudsordning i sundhedslovens § 166 gav mulighed for at yde tilskud til behandlinger, som skyldes, at patienten ikke kan eller vil følge instrukser og opretholde en rimelig egen omsorg. Regionen oplyste hertil, at hvis tandlægeklinikken vurderede, at det ikke var tandfaglig forsvarligt kun at lave en fokuseret undersøgelse hver 3. måned, som Sundhedsstyrelsen anbefaler i de nationale kliniske retningslinjer, måtte klinikken lave en udtalelse herom og sende den til regionen til fornyet vurdering.

Det fremgår ikke af sagens akter, at din tandlæge efterfølgende fremsendte en sådan udtalelse til regionen med henblik på en fornyet vurdering.

Regionen fremsendte den 20. juni 2018 en ”præcisering af tilskudsbevilling”, hvoraf det fremgår, at regionen giver tilskud til forebyggende og behandlende tandpleje med fast honorar efter bekendtgørelsen om tilskud til behandling hos praktiserende tandlæger (tidligere overenskomsten). Det fremgår videre, at der kan gives tilskud til blandet andet undersøgelser, tandrensninger og forebyggende behandlinger.

Regionen begrundede fremsendelse at præciseringen med, at du ofte fik foretaget tandbehandlinger sammenholdt med oplysningerne om, at årsagen hertil skyldes, at du har svært ved at opretholde en tilstrækkelig mundhygiejne.

Regionen præciserede derfor, at tilskudsordningen ikke gav mulighed for tilskud til behandling som følge af utilstrækkelig mundhygiejne. Regionen afviste på den baggrund at betale den del af din seneste tandlægeregning, som vedrørte en tandrensning uden tilskud samt en fokuseret undersøgelse.

Du skriver i din klage, at du tidligere har fået tilkendt tilskud til tandrensning en gang om måneden, hvorfor du er uforstående over, at regionen nu kun vil give tilskud hver 3. måned.

BEGRUNDELSE

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan ved tilskudsbevilling give et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen har fået betydelige tandproblemer.

Der kan gives tilskud til tandproteser samt til forebyggelse og behandling tilpasset den enkelte patients behov på ansøgningstidspunktet.

Patienten skal have betydelige tandproblemer. Tandproblemerne skal endvidere være en følge af strålebehandlingen.

Der tages udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten påbegyndte strålebehandling. Hvis årsagen til patientens tandproblemer ligger før tidspunktet for påbegyndelsen af strålebehandlingen, har patienten ikke ret til tilskud til tandbehandling.

Hvis en patient har ret til tilskud, skal regionen foretage en helhedsvurdering af patientens dokumenterede behandlingsbehov og behandlingsmulighederne. Regionen skal derfor også vurdere, om tilskudsbevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov. Regionen skal i øvrigt være opmærksom på, at behandlingstiltaget bør medføre en blivende tandsundhedsgevinst for patienten.

Tilskud til fokuserede undersøgelser

Det korteste interval mellem statusundersøgelser bør være 12 måneder, mens det længste interval bør være 24 måneder. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen 2016.

Det fremgår af samme retningslinje, at en fokuseret undersøgelse er en kontrolundersøgelse, der fokuserer på et aktuelt sygdomsproblem, som er diagnosticeret ved en diagnostisk grundundersøgelse (DU) eller en statusundersøgelse (SU), og som indgår i den for tilstanden nødvendige forebyggelse og behandling. Intervallet mellem udført behandling og første fokuseret undersøgelse kan variere fra 2 uger til 9 måneder. En fokuseret undersøgelse kan herefter gentages med 3-6 måneders interval indtil næste statusundersøgelse, og den skal afspejle patientens aktuelle orale syg-domsaktivitet og risikoprofil.

Resultat

Vi vurderer, at ikke havde behov for at få udført fokuserede undersøgelser hver måned.

Vi vurderer også, at regionen derfor var berettiget til at afvise at yde tilskud til fokuseret undersøgelse med et andet og oftere interval end hver 3. måned.

Vi har lagt vægt på:

• at der på baggrund af de foreliggende oplysninger fra din tandlæge er grundlag for at vurdere, at du har behov for at få foretaget en fokuseret undersøgelse oftere end hver 3. måned.

Tilskud til tandrensninger

Når der foretages tandrensning på en cariesaktiv patient, er det et element i den forebyggende behandling. Tandrensningen indebærer, at de hårde og bløde belægninger på tænderne fjernes, og tænderne pudses af med det resultat, at tænderne bliver så glatte og rene som muligt. Rene og glatte tænder er den bedste beskyttelse mod, at der kan sætte sig madrester og bakterier på tænderne.

Caries opstår, når der sidder bakterier på tænderne, som omdanner sukkeret til syre, hvilket skader tænderne og opløser overfladen. Fluor, som for eksempel i tandpasta, gør tandoverfladerne stærkere og dermed mere modstandsdygtige i forhold til caries. Det forudsætter imidlertid, at flouren kan komme i kontakt med en ren tandoverflade. Ved tandrensning minimeres risikoen for caries derfor, idet bakterier får sværere ved at sætte sig fast på tænderne og udvikle caries.

Et cariesangreb skal diagnosticeres så tidligt som muligt, for at det kan behandles så skånsomt som muligt.

Det er muligt at få forebyggende behandling - herunder tandrensning – f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov.

Formuleringen ”f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov” er et udtryk for, at det er muligt at fravige eksemplifikationen på tidsintervallet på hver 3. måned, hvis det er dokumenteret, at patienten har tandproblemer forårsaget af strålebehandling, som tilsiger iværksættelse af forebyggende behandling med kortere intervaller.

De tilskud, som tilskudsberettigede patienter har ret til efter sundhedslovens § 166, er ikke begrænset af det tilskudssystem, der ligger til grund for bekendtgørelsen. Henvisningen til bekendtgørelsen skal derfor blot ses som en praktisk foranstaltning med henblik på at gøre bevillingens rammer mere tydelig for de praktiserende tandlæger. En patient, som har ret til tilskud efter sundhedslovens § 166, har derfor ret til at få tilskud til den behandling, som er nødvendig, for at patienten kan opnå og opretholde en blivende tandsundhedsgevinst.

Resultat

Vi vurderer, at din cariesudvikling er mere udtalt sammenlignet med ikke kræftbehandlede personer med en tilsvarende dårlig mundhygiejne. Vi vurderer derfor også, at du havde behov for at få foretaget tandrensninger en gang om måneden.

Vi vurderer videre, at dit behov for hyppigere tandrensninger var en følge af strålebehandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du efter din strålebehandling har fået konstateret xerostomi, hvilket har medført at din spytproduktion stort set er ophørt.

• at det fremgår af din tandlægejournal, at du havde en usædvanlig hurtig cariesudvikling.

• at du måned for måned i tiden op til den 20. juni 2018 fik diagnosticeret nye cariesangreb på trods af, at du fik foretaget tandrensning en gang om måneden.

Derfor ændrer vi regionens afgørelse af 20. juni 2018 om tilskud til tandpleje.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, om tilskud til tandpleje til visse kræftpatienter

Bekendtgørelse nr. 1077 af 30. juni 2020 om tandpleje:

• ·§ 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer

• § 26, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• § 26, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til

Bekendtgørelse nr. 581 af 25. maj 2018 om tilskud til behandling hos praktiserende tandlæge

• ·§ 1, stk. 1, om tilskud til behandling

Vejledninger

Vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.

Tillæg af 26. marts 2012 til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.

Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen, 2016