Slid på fortænderne skyldtes strålebehandlingen

Afgørelse

Vi ændrer afgørelsen fra Region A:

• om tilskud til tandpleje.

Det betyder, at du havde ret til tilskud til tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til tandpleje.

Sagsfremstilling

I april 2017 blev du diagnosticeret med kræft i mandlerne (tonsil cancer). Du gennemgik herefter et strålebehandlingsforløb med 33 fraktioner 66 Gy i perioden fra april til juni 2017.

Den 29. juni 2022 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et uspecificeret prisoverslag fra din tandlæge af 23. juni 2022 til en pris på 29.000 kr.

Din tandlæge havde vedlagt en udtalelse, hvoraf det fremgår, at du i forbindelse med undersøgelsen på Behandlingssted 1 ikke blev oplyst om fund af noget atypisk.

Din tandlæge oplyste videre, at der efter strålebehandlingen i 2017 var sket et markant slid af hele dit tandsæt. Din tandlæge henviste i den forbindelse til, at man på røntgenbilleder fra 2017 kunne se normale og forventelige forhold, mens der til sammenligning kunne ses slid af de store og små kindtænder i 2019, som herefter blev forværret. Din tandlæge vurderede derfor, at sliddet var sket umiddelbart efter og som følge af strålebehandlingen

Den 16. august 2022 var du til undersøgelse i den regionale tandpleje (visitation), hvor du fik målt væsentlig nedsat spytproduktion

Den 22. september 2022 gav regionen dig en løbende tilskudsbevilling til tandpleje. Regionen afviste dog samtidig overslaget på den ansøgte behandling, da det ikke var muligt at afklare, hvilke behandlinger, der var ansøgt om. Regionen bad derfor din tandlæge om at sende et udspecificeret behandlingsoverslag.

Den 28. september 2022 modtog regionen et nyt og udspecificeret behandlingsoverslag af 27. september 2022 fra din tandlæge på en genopretning af dit bid i plast til en samlet pris på 34.212 kr.

Den 20. oktober 2022 fik du afslag fra regionen på tilskud til den ansøgte behandling. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at dit tandbehandlingsbehov skyldtes slid grundet bruksisme. Regionen lagde vægt på, at der ikke er en kendt og enkeltstående årsag til bruksisme, og at bruksisme og deraf følgende tandslid i øvrigt ikke er øget hos patienter med svært nedsat spytsekretion.

Du har oplyst, at du inden dit strålebehandlingsforløb fik foretaget et tandeftersyn med blandt andet røntgenbilleder den 8. maj 2017. Der blev efterfølgende ikke nævnt noget om bruksisme i forhold til din tandstatus, ligesom din tandlæge heller ikke havde nævnt noget om bruksisme i de tidligere år.

Du har hertil oplyst, at din hustru gennem 40 år i øvrigt ikke har bemærket, at du skulle skære tænder, heller ikke i søvne. Du er derfor af den overbevisning, at skaderne på dine tænder er opstået efter strålebehandlingens ophør.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- eller halsregionen. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af behandlingen.

Regionen kan give tilskud til tandproteser, forebyggelse og behandling, som patienten har behov for på tidspunktet for ansøgningen.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af strålebehandling. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen. Patienten har ikke ret til tilskud, hvis problemerne er opstået før behandlingen.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det. Forebyggende behandling kan fx være afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion. Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Mundtørhed og tandslid på grund af strålebehandling

Spytkirtlerne bliver typisk påvirkede af strålebehandling. Det kan give tørhed i munden og nedsat produktion af spyt, som kan føre til tandproblemer.

Spyt er blandt andet vigtig for opretholdelsen af tændernes emalje og dentin, og det beskytter tænderne mod slid ved dannelse af en tynd hinde (pelliken) på tændernes overflade, ved konstant skylleeffekt, ved fortynding og neutralisering af syre og ved tilførsel af mineral-ioner til genopbygning af tabt tandsubstans. Spyttets flowhastighed er den vigtigste faktor, der påvirker sammensætningen af spyttet, og spyttets pH og bufferkapacitet øges med flowhastigheden.

Det er i et nyere videnskabeligt studie bevist, at patienter med hoved-halskræft oplevede alvorligt slid på de forreste tænder, især fortænderne, på grund af nedsat spytsekretion efter strålebehandling.

Det er også videnskabeligt bevist, at fyldninger og tænders holdbarhed er stærkt reduceret hos personer med nedsat spytproduktion.

Det er desuden videnskabeligt bevist, at højdosis strålebehandling (30 Gy eller højere) i hoved- eller halsregionen kan føre til ændringer i tændernes mineralstruktur, som sandsynligvis også øger risikoen for knækkede tænder. Derudover har direkte bestråling af tandvæv stor indvirkning på tændernes organiske materiale (dentin), hvilket nedsætter tændernes holdbarhed og gør dem sårbare for slid.

Tandslid i ekstrem grad kan føre til flere tandproblemer som fx smertegivende rodspidsbetændelse med rodbehandling til følge. Rodbehandling vil yderligere svække tanden og øge risikoen for fraktur og tandtab.

Derudover medfører tandslid øget risiko for udvikling af caries, da tandbenet (dentinen) er blottet. Skarpe emaljekanter øger i sig selv også risikoen for, at patienten gentagne gange pådrager sig bløddelsskader i tunge, kinder og læber. Desuden bliver tyggeevnen forringet på grund af ændret bidhøjde.

Tandslid og bruksisme

Tandslid refererer til uopretteligt tab af tandsubstans, som ikke skyldes caries. Der er hovedsageligt tre årsager til tandslid. Enten i form af mekanisk slitage (attrition), som skyldes tand mod tand kontakt (bruksisme), mekanisk slitage (abrasion), der sker ved kontakt mellem tænder og andre materialer og/eller kemisk opløsning (erosion) af hårdt tandvæv af syre fx syrlige fødevarer.

Begrebet ”bruksisme”, hvor patienten skurer tænderne mod hinanden, benyttes af flere tandlæger som ensbetydende med ”tandslid”. Tandslid kan dog som nævnt ovenfor have mange årsager, og bruksisme er kun en del af definitionen på tandslid.

Vores resultat

Vi vurderer, at dine tandproblemer er betydelige.

Vi har lagt vægt på, at:

• du havde ekstremt og hurtigudviklende slid generelt på alle dine tænder med risiko for tandnervekomplikationer, smerter og tandtab.

Vi vurderer også, at dine tandproblemer er en følge af strålebehandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af stråleskemaet, at alle dine små og store kindtænder blev direkte bestrålet med doser højere end 30 Gy.
• der på røntgenbillederne fra 2017 ses normal og forventelig slitage af tænderne din alder taget i betragtning.
• det ved sammenligning af røntgenbilleder fra 2017, 2019 og 2022 kan ses, at der er sket en betydelig og hurtig udvikling af tandsliddet på samtlige små og store kindtænder efter kræftbehandlingen i 2017.
• det fremgår af de kliniske fotos fra 23. juni 2022, at der er ekstremt slid på samtlige hjørne- og fortænder. Der er hertil ikke nævnt problemer med tandslid af disse tænder i din tandlægejournal før strålebehandlingen i 2017.
• det på baggrund af din tandlægejournal i øvrigt ikke er grundlag for at konkludere, at det ekstreme slid skyldes bruksisme.
• dit behandlingsbehov med markant forværret tandslid dermed har årsagssammenhæng med din strålebehandling.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 20. oktober 2022 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• 166, stk. 1, om tilskud til tandpleje til visse kræftpatienter

Bekendtgørelse nr. 959 af 14. juni 2022 om tandpleje:

• 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer
• 26, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• 26, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til

Indenrigs- og Sundhedsministeriets cirkulære nr. 10050 af 5. oktober 2022 om regulering for 2023 af egenbetalingen i omsorgstandplejen, specialtandplejen m.v. efter sundhedsloven

Vejledninger

Vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.