Utilstrækkeligt fokus på Propofolinfusionssyndrom

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A i perioden fra den 2. til den 4. marts 2024.

Hospital A får kritik for journalføringen på Afdeling A i perioden fra den 3. til den 4. marts 2024.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din datter ikke fik en korrekt behandling på Afdeling B og Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 2. til den 4. marts 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din datter ikke blev relevant behandlet.

• doseringen af Propofol ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, da den var for høj.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din datter var på behandlingstidspunktet 17 måneder gammel og vejede 11 kg. Hun blev den 1. marts 2024 indlagt på Hospital A som følge af nyopståede feberkramper. Din datter forblev efter feberkramperne indlagt til udredning.

Den 2. marts 2024 havde din datter det godt. Hun skulle på baggrund af svaret fra en CT-scanning af hjernen have foretaget en MR-scanning af hjernen. Din datter skulle også have foretaget lumbalpunktur og undersøges ved en øre-næse- og halslæge. I forbindelse hermed skulle hun bedøves. Dette blev udført af Afdeling B, hvor bedøvelsen blev indledt med Propofol på 35 mg, hvilket blev suppleret med Fentanyl. Bedøvelsen blev undervejs vedligeholdt med en kontinuerlig infusion af Propofol på 150 mg/t. Propofolinfusionerne blev kortvarigt øget til 200 mg/t under MR-scanningen og efterfølgende reduceret til 180 mg/t. Propofol er et lægemiddel, der blandt andet anvendes til fuld bedøvelse af patienter. I forbindelse med undersøgelsen blev din datter intuberet og lagt i respirator som følge af, at hun havde fået vejrtrækningsbesvær (kunstig koma).

Din datter blev efterfølgende indlagt på afdeling Afdeling A med henblik på respiratoraftrapning.

Den 3. marts 2024 var din datter fortsat i respirator med en tube på 3,5 mm. Det var ikke muligt at tage hende ud af respiratoren (ekstubere) som følge af, at hun havde et højt iltbehov og sekretproblemer i lungerne. Der blev foretaget en gennemgang af din datter. Hun var fortsat bedøvet på Propofol 150 mg/t (kunstig koma). Planen var, at din datter i løbet af dagen skulle vækkes og ekstuberes, hvis hendes tilstand tillod det.

Den 4. marts 2024 var din datter fortsat i kunstig koma, og hendes værdier blev igen vurderet, og der blev foretaget en objektiv undersøgelse af hende. Det blev tidligt om morgenen fundet, at din datter havde udviklet en svær metabolisk acidose, hvilket er en tilstand, hvor blodet bliver for surt på grund af en ophobning af syre eller tab af base. Ligeledes fik din datter anlagt et arteriekateter, hvorefter det kunne konstateres, at din datter havde et lavt arterielt blodtryk. I løbet af morgenen og formiddagen blev din datter opstartet i kredsløbsstimulerende lægemidler. Det blev mistænkt, at Propofol var baggrunden for den metaboliske acidose (Propofolinfusionssyndrom). Propofolinfusionssyndrom (PRIS) er en sjælden, men alvorlig bivirkning ved brug af Propofol. På baggrund af mistanken om PRIS blev Propofol seponeret, og der blev skiftet til Midazolam og morfin samt det neuromuskulært blokerende lægemiddel Cisatracurium. Din datter fik efterfølgende anlagt et dialysekateter og derefter opstartet i kontinuerlig dialyse.

Senere den 4. marts 2024 blev din datter flyttet til et andet hospital med henblik på ECMO-behandling. Ved ECMO-behandling bliver blodet iltet i en maskine uden for kroppen, og behandlingen anvendes til aflastning af en patients lunger og/eller hjerte.

Du har oplyst, at din datter den 6. marts 2024 afgik ved døden. Du har også oplyst, at du mistænker, at baggrunden herfor er, at din datter har fået for meget Propofol over for lang tid.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har til brug for sagen indhentet en vejledning fra Hospital A vedrørende børneintensiv behandling. Det følger heraf under afsnittet om sedation, at Propofol skal undgås til længerevarende sedation af børn. Det kan bruges til procedure-sedation eller korterevarende respiratorforløb på under et døgn. Det kan i særlige tilfælde anvendes som tillægssedation i maks. 48 timer og med en maks.-dosis på 4 mg/kg/t.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• doseringen af Propofol til din datter ikke var sundhedsfaglig forsvarlig. Det skyldes, at hun fik for høje doser af Propofol i for lang tid som kontinuerlig infusion (kunstig koma). Da din datter blev indlagt på afdelingen den 2. marts 2024 med henblik på respiratoraftrapning, modtog hun fortsat en kontinuerlig infusion af Propofol på 150 mg/t. En bivirkning af Propofol er risikoen for udvikling af PRIS ved langvarig brug eller ved dosering i for høje mængder, svarende til mere end 4 mg/kg/time. Din datter vejede på behandlingstidspunktet 11 kg, hvilket ved en Propofoldosering på 150 mg/t svarer til 13,6 mg/kg/time. Dette var således en meget høj timelig infusion over længere tid.

• afdelingen på et tidligere tidspunkt burde have skiftet til et andet bedøvelsesmiddel, suppleret med opioider og eventuelt også med et neuromuskulært blokerende lægemiddel, da dette er i overensstemmelse med den sædvanlige praksis. Hvis udtrapning af respirator ikke lykkedes, er det vigtigt at monitorere patienter nøje og at reducere samt overgå til anden medicinering for at forebygge PRIS. Selvom det er almindeligt kendt, at eksempelvis børn tåler og har behov for store doser af Propofol i forbindelse med bedøvelse, frarådes infusionshastigheder, der overstiger 4 mg/kg/time igennem længere perioder, uanset om der er tale om bedøvelse af sunde og raske børn eller bedøvelse af kritisk syge børn på en intensivafdeling. Her bør der i stedet skiftes bedøvelsesmiddel og anvendes opioider.

• afdelingen levede ikke op til sin egen retningslinje for længerevarende brug af Propofol samt de generelle anbefalinger om monitorering af mindre børn, hverken i kraft af medicindosering eller længden af behandling. Ligeledes blev der ikke reageret på sygeplejens tilbagemeldinger omkring den medicinske behandling.

• afdelingen burde have været mere opmærksom på resultaterne fra din datters blodgas-analyser. En blodgas-analyse kan give oplysninger om en kritisk syg patients respiratoriske og metaboliske status. Allerede den 2. marts 2024 kl. 23.12 var der tegn på, at blodprøverne var afvigende. Den næste blodgas-analyse blev taget den 3. marts 2023 kl. 16.32, og på baggrund af svaret burde afdelingen have reageret. Resultatet på blodgas-analysen fra om aftenen samme dag viste alene forværrede forhold.

• afdelingen burde have overvejet, om tuben på 3,5 mm, der blev anvendt til at intubere din datter, var relevant. Det skyldes, at denne tube fortsat blev anvendt under respiratorforløbet, og afdelingen burde have overvejet, om tubens størrelse bidrog til ventilationsproblemer, sekretophobning og den manglende mulighed for ekstubering.

• afdelingen alene målte manuelt blodtryk på din datter få gange i løbet af den 2. og 3. marts 2024, mens hun var intuberet, og afdelingen først efter anlæggelsen af et invasivt arteriekateter noterede sig, at din datter havde lavt blodtryk, hvilket er et tegn på kredsløbssvigt. Der blev dog først reageret herpå flere timer senere.

• afdelingen for sent erkendte, at din datter havde udviklet PRIS. Det skyldes, at der gik mere end 3 timer fra det tidspunkt, hvor afdelingen så de første symptomer på PRIS med lavt arterielt blodtryk (53/26 mm HG), til de handlede på symptomerne og iværksatte organunderstøttende behandlinger med hjertemedicinsk behandling (inotropika og vassopressorer) samt dialyse (CRRT), hvilket PRIS påkræver for at forbedre patientens tilstand.

• afdelingen alene målte manuelt blodtryk på din datter få gange i løbet af den 2. og 3. marts 2024, mens hun var intuberet, samtidigt med, at der ikke blev målt kontinuerlige timediureser (1-2 ml/kg/timen). Målingen af væskeindgift og udgift er sædvanlig praksis ved et lille barn i et ustabilt forløb i dyb bedøvelse (kunstig koma), hvor der ikke planmæssigt kan ekstuberes.

• afdelingen først ved stuegang den 3. marts 2024 konstaterede, at din datters bleer ikke løbende var blevet målt til vurdering af hendes væskebalance. Afdelingen foretog først kl. 19.19 en blærescanning, hvor der blev målt 219 ml urin, hvilket er meget for et barn på 17 måneder med en vægt på 11 kg. Der blev anlagt et blærekateter (KAD), men afdelingen fulgte ikke på relevant vis op på diureserne(vandladning) og en efterfølgende påvirket nyretilstand.

• afdelingen var for længe om at erkende, at den organunderstøttende behandling, der var blevet iværksat, ikke virkede optimalt, hvorfor din datter på et tidligere tidspunkt burde været blevet overflyttet til et højtspecialiseret sygehus med henblik på en relevant behandling.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din datter i perioden fra den 2. til den 4. marts 2024.

Vi vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling B, Hospital A for behandlingen den 2. marts 2024.

Vi har lagt vægt på, at:

• det var relevant, at afdelingen anvendte Propofol til at bedøve din datter i forbindelse med MR-scanningen den 2. marts 2024. Det skyldes, at Propofol er et hurtigtvirkende intravenøst bedøvelsesmiddel, der blandt andet kan anvendes til at bedøve både børn og voksne i forbindelse med forskellige diagnostiske procedurer. Propofol var relevant at anvende som følge af dens hurtigt indsættende virkning og efterfølgende hurtige opvågningstid, da præparatet ophober sig minimalt i kroppen. Det var ligeledes relevant, at der blev anvendt store doser Propofol, da det er velkendt, at børn og yngre voksne ofte kræver større doser initialt for at være dybt nok bedøvede ganske kortvarigt.

• det var relevant, at afdelingen tilkoblede din datter til en respirator, da hun under MR-scanningen havde fået svært ved at trække vejret selvstændigt.

Afdeling B, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din datter den 2. marts 2024.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring ved behandlingen af din datter på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 3. til den 4. marts 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev ført journal fra søndag aften til mandag morgen.

Sagsfremstilling

Din datter var på behandlingstidspunktet 17 måneder gammel, og hun var indlagt på Hospital A som følge af nyopståede feberkramper. Din datter var indlagt på afdeling Afdeling A til behandling, da hun efter en diagnostisk undersøgelse den 2. marts 2024 ikke vågnede tilstrækkeligt op til, at hun kunne ekstuberes. 

Den 3. marts 2024 kl. 19:30 blev det noteret i din datters observationsskema, at der blev lagt et kateter (KAD).

Den 3. marts 2024 kl. 21.07 blev det noteret i din datters journal, at der forelå svar fra en lumbalpunktur, som var negativ.

Den 4. marts 2024 kl. 02.00 blev det noteret i din datters observationsskema, at hun blev opstartet i Furix, hvilket er vanddrivende medicin.

Den 4. marts 2024 kl. 05.54 blev det noteret i din datters journal, at hun var blevet tiltagende dårlig, og mere iltkrævende.

Du har oplyst, at der er et hul i journalen fra søndag aften til mandag morgen, som netop er det tidspunkt, hvor din datters tilstand blev markant forværret.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om journalen blev ført i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• journalen ikke blev ført på relevant vis, da observationer og udviklingen af din datters tilstand ikke blev journalført tilstrækkeligt fra søndag aften til mandag morgen. Det er forventeligt, at der på en intensiv afdeling løbende bliver ført journal over patientens tilstand, da der er tale om kritisk og akut svært syge patienter, som over kort tid kan blive markant forværrede i deres tilstand. Afdelingen burde derfor løbende have journalført oplysninger om blandt andet din datters vandladning efter anlæggelse af KAD, om hendes bevidsthedstilstand, og om den vejrtrækningsmæssige status.

• det af journalen burde det have fremgået, hvilken behandlingsstrategi der skulle lægges til grund for nattens observationer, da det om dagen ikke havde været muligt at ekstubere din datter. Dertil kommer, at der fra søndag aften til mandag morgen burde være blevet journalført en observationsplan og løbende beskrivelser af din datters tilstand, der blev tiltagende forværret.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af din datter i perioden fra den 3. til den 4. marts 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 21 om journalføring