Kritik for fødselsforløb og genoplivning af nyfødt

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A og Afdeling B den 5. juni 2022.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, den 5. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• barnet burde have været forløst på et tidligere tidspunkt i fødslen.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 5. juni 2022 var du som 31-årig indlagt på Afdeling A, Hospital A. Du var førstegangsfødende og gravid i uge 38+6. Du havde haft vandafgang kl. 23.45 med klart vand.

En times tid senere blev der påsat CTG (overvågning af barnets hjerterytme), som blev fulgt løbende under fødselsforløbet. 

Kl. 06.30 blev du undersøgt, og man konstaterede, at du var 10 cm åben, hvilket vil sige, at livmodermunden var fuldt udvidet. Du havde ”koblede” veer uden reel effekt.

Kl. 09.15 havde du fortsat ingen pressetrang. Du kom i knæ-albue-leje og fik rebozo med henblik på at øge barnets nedtrængning. Du skulle også forsøge at presse med.

Kl. 09.33, svarende til mere end tre timer efter fuldt udvidet livmodermund havde du fortsat ingen pressetrang.

Da barnets hoved fortsat ikke var på bækkenbunden kl. 09.56, gav man dig nu vestimulerende-drop (S-drop), som skulle øges jævnligt, indtil veerne var tilstrækkelige. Barnet blev fortsat overvåget med CTG, som jordemoderen holdt øje med.

Kl. 10.28 blev der set bekymrende påvirkning af barnets hjertelyd, hvorfor ve-droppet blev slukket. Jordemoderen tilkaldte en læge til stuen. Der blev herefter gjort klar til kopforløsning.

Første træk med kop blev udført kl. 10.51. Der blev indledningsvist foretaget tre træk med kop. Det lykkedes dog ikke at få barnet ud. Efter tredje træk fulgte barnets hoved med og kom fint med ned, men koppen sprang af. Derfor valgte man at afvige fra den normale procedure og forsøge med yderligere træk. Der blev forsøgt med kop en fjerde og femte gange. Koppen sprang dog af begge gange, og forløsningen med kop var således mislykket.

Kl. 11.00 besluttede man at ordinere et kejsersnit, hastegrad 2. Barnet blev skubbet tilbage i fødselskanalen med en ballon. I forlængelse heraf, kl. 11.03, fjernede man CTG-overvågningen med henblik på transport til operationsgangen.

Barnet, som fik navnet ████, blev forløst ved kejsersnit kl. 11.27, men fremstod bleg og livløs ved forløsningen. Der blev forsøgt genoplivning. Genoplivningen blev indstillet efter cirka 45 minutter, hvorefter ████ blev erklæret død.  

Det fremgår af klagen, at der burde have været handlet hurtigere og anderledes under fødslen, og at ████ burde have været forløst tidligere.

Det fremgår blandt andet af klagen, at:

• der ikke blev taget prøve fra hovedbunden (skalp-ph) på ████, da hans hjertelyd blev påvirket, og hans puls faldt
• der blev forsøgt 5 gange med kop
• kejsersnittet burde have været grad 1 og ikke grad 2

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling.

Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der burde have været tilkaldt en læge på et tidligere tidspunkt i fødslen. Din livmodermund blev konstateret fuldt åben (10 cm) kl. 06.30.

Klokken 9.33 havde du endnu ikke pressetrang på trods af rebozo og stillingsskift med henblik på at øge nedtrængningen. Det vil sige, at barnets hoved endnu ikke var trængt ned gennem bækkenet. Dette skulle have givet anledning til overvejelser om, om barnets hoved var indstillet, så det overhovedet kunne komme ned gennem bækkenet. Efter normen for almindelig anerkendt faglig standard forventes fødslen at være afsluttet mellem 2-3 timer, højest 4 timer efter, at livmodermunden er helt åben. I dit tilfælde var der kl. 09.33 gået over 3 timer, og presseperioden var endnu ikke nært forestående. Der burde derfor have været tilkaldt en læge omkring dette tidspunkt.

Jordemoderen har selvstændigt ansvaret for forløbet af den normale graviditet, fødsel og barsel. Ved alle patologiske (sygelige) fund, komplikationer eller mistanke herom hos kvinden, fosteret eller barnet, skal jordemoderen henvise til eller tilkalde læge.

Patologiske hændelser betyder, at der opstår forandringer, som er sygelige for barnet eller for mor. Det kan fx være manglende/utilfredsstillende fremgang i fødslen eller forandringer på CTG.

”Koblede” veer kan være et tegn på, at livmoderens sammentrækninger ikke er velkoordinerede. Det er et faktum, at denne type veer ikke giver så effektivt et vearbejde som ikke-koblede veer. Det betyder, at både den hastighed, som livmodermunden åbner sig med, og den hastighed, som barnet trænger ned igennem bækkenet med, er nedsat. Et ve-stimulerende drop kan i nogle tilfælde korrigere de ”koblede” veer.

• barnet burde have været forløst på et tidligere tidspunkt. Det var ikke forsvarligt at forsøge fem gange med kop, før der blev ordineret et kejsersnit. Det tilstræbes sædvanligvis, at barnet skal være født inden for tre træk med koppen, og når koppen er sprunget af to gange, anses det ikke for forsvarligt at genanlægge den. Vi vurderer derfor, at man senest burde have ordineret et kejsersnit på det tidspunkt, hvor koppen sprang af for anden gang. Det er efter almindelig anerkendt faglig standard det tidspunkt, hvor man opgiver fødsel med kop og konverterer til et kejsersnit.
• det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at kejsersnittet blev ordineret som grad 2. Det er sædvanlig praksis, at man ved mislykket kopforløsning ordinerer et kejsersnit grad 2, men det er under forudsætning af, at koppen er lagt på normal hjertelyd, og at hjertelyden holder sig normal under kopanlæggelse. Dette var ikke tilfældet hos dig. Koppen blev lagt på påvirket hjertelyd, ligesom hjertelyden heller ikke var normal under forsøgene på kopforløsning. På den baggrund var der grundlag for at ordinere kejsersnittet som grad 1. Hertil kommer, at man fjernede overvågningen af hjertelyden, efter kejsersnittet var blevet ordineret, og barnet var således uden overvågning i tiden indtil udførelsen af kejsersnittet.

Det kan oplyses, at et grad 1 kejsersnit er den mest alvorlige hastegrad. Kejsersnittet skal udføres hurtigst muligt, og organisatorisk skal der være mulighed for at forløse barnet inden for 15 minutter. Et grad 2 kejsersnit udføres også hurtigst muligt, men i modsætning til grad 1 tilstræbes det, at barnet er forløst inden for 30 minutter.

• vi ikke finder anledning til at kritisere selve det forhold, at der ikke blev lavet skalp-pH. Dette begrundes med, at hjertelydsændringerne undervejs normaliserede sig tilstrækkeligt. Vi bemærker dog, at det ville have været god sundhedsfaglig behandling at lave skalp-pH før kopforløsningen, men det var ikke under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at man undlod det. Som anført ovenfor finder vi dog grundlag for at kritisere for sen involvering af læge og for sen forløsning af barnet.

Det kan oplyses, at en skalp-ph er en blodprøve, der tages fra barnets hoved (skalpen), mens barnet stadig er inde i livmoderen. Blodprøven analyseres i et apparat på fødegangen i løbet af et par minutter, og svaret vil fortælle, om barnet får nok ilt under fødslen.

Afdeling A, Hospital A, har derfor efter en samlet vurdering handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 5. juni 2022.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din søn, ████, ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A og Afdeling A, Hospital A, den 5. juni 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• ████ ikke fik en relevant og tilstrækkelig behandling i forbindelse med genoplivning, herunder for sen anlæggelse af navlevenekateter og manglende/utilstrækkelig tilførsel af væske og blod. 

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Der henvises til sagsfremstillingen under 1. klagepunkt.

Ved forløsningen kl. 11.27 var ████ bleg og uden vejrtrækning. Han blev straks afnavlet og flyttet til børnebordet (Sechers bord) til behandling, hvor jordemødre og anæstesiteam påbegyndte genoplivning med hjertemassage samt intubering og ventilering. Der var normal navlesnors-pH ved fødslen.

Kl. 11.34 blev ████ intuberet. En fødselslæge (obstetriker), som havde assisteret ved kejsersnittet, stødte til kl. 11.40. Fødselslægen ringede til en børnelæge (pædiater) fra et andet sygehus, som der blev konfereret med undervejs i genoplivningen. Der er ingen børneafdeling og dermed ingen børnelæger på Hospital A.

Anæstesilægerne forsøgte at lægge iv-adgang (adgang i blodåren) i form af et perifert venekateter (PVK), men denne gik subkutant, inden man nåede at give adrenalin. En iv-adgang, der er gået subkutant, betyder, at nålen har flyttet sig ud i huden i stedet for at ligge inde i selve blodåren, som den skal.

Børnelægen fra det andet sygehus spurgte over telefonen ind til, hvor man var henne i genoplivningsprocessen og guidede sundhedspersonalet igennem processen. Da børnelægen fik at vide, at der ikke var iv-adgang, foreslog børnelægen straks anlæggelse af navlevenekateter. Børnelægen rådgav også om, hvad der skulle gives af væske og medicin og hvor meget. Børnelægen rådgav om at give adrenalin, saltvand og glukose. Derudover skulle der bestilles blod, hvilket blev gjort.

Kl. 11.55 tilstødte en anden obstetriker behandlingen af ████ på Sechers bord, og kl. 12.00 blev der af denne obstetriker anlagt navlevenekateter. Herefter blev der givet væskeinfusion (saltvand), adrenalin og glukose i overensstemmelse med børnelægens råd. Man konstaterede, at kapnografien var uden udslag. Der blev undersøgt for punkteret lunge (pneumothorax), hvilket blev afkræftet. Der var ingen hjerteaktion uden hjertemassage, og ████ havde således ingen egen vejrtrækning. Han var bleg og uden reflekser. Det blev besluttet, at der ikke skulle gives blod, da der var normalt hæmoglobin. Efter cirka 45 minutters forsøg på genoplivning besluttede anæstesi og obstetrikerne i samråd med pædiateren fra det andet sygehus at indstille behandlingen af ████. ████ afgik ved døden kl. 12.45.

Det fremgår af klagen, at der først blev anlagt et venflon i ████s hånd. Dette kunne dog ikke bruges. Først efter 20-30 minutter blev der anlagt et navlevenekateter, fordi lægen, som stod inde ved dig på operationsstuen indtil kejsersnittet var færdiggjort, var den eneste, der kunne anlægge kateteret, og vedkommende blev ikke informeret om, hvor kritisk det var med barnet.

Det fremgår også af klagen, at hjertet har brug for volumen for at kunne slå og pumpe blodet rundt i kroppen. Du har fået oplyst, at det er normal procedure, at der tilføres enten væske eller blod. Du er undrende over for, hvorfor ████ ikke fik tilført blod eller mere væske under behandlingen. 

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Afdeling A, at personalet jævnligt gennemgår træning i navlevenekateter, og der er dermed flere, som kan anlægge et navlevenekateter. I den pågældende situation afventede man ikke kirurgen for at få anlagt navlevenekateteret. Teamet var derimod i første omfang fokuseret på luftvejshåndtering og basal genoplivning, og der blev anlagt perifer venekateter primært.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A og Afdeling B, Hospital A, for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• hjertelunge-genoplivningen ikke foregik efter normen for almindelig anerkendt faglig standard. Dette skyldes flere forhold. For det første gik der for lang tid, inden man fik etableret en intravenøs adgang på ████, og i denne periode fik han hverken væske eller medicin. Han havde næppe behov for blodtransfusion henset til et fint hæmoglobin-niveau på 10,4 mmol/L, men han havde brug for væske (saltvand), glukose og adrenalin. Man anlagde en perifer intravenøs adgang, som dog viste sig at have flyttet sig ud af blodåren, inden man nåede at give adrenalin. Først kl. 12.00 svarende til 33 minutter efter fødslen blev der sikret ny iv-adgang ved denne gang at anlægge et navlevenekateter, hvorigennem man nu gav ████ væske i form af saltvand, adrenalin og glukose.

Genoplivning af nyfødte følger nogle specifikke principper for at sikre, at barnet får tilstrækkelig ilt og stabiliseres hurtigst muligt.

Man bør følge den strukturerede ABCDE-tilgang. A står for airways (luftveje). B står for breathing (vejrtrækning). C står for circulation (kredsløb), D står for disability (neurologisk funktion) og E står for exposure (afklædning med undersøgelse fra top til tå).

De vigtigste principper ved genoplivning af nyfødte er følgende:

1. Vurdering af barnets tilstand: Umiddelbart efter fødslen vurderes barnets vejrtrækning, hjertefrekvens og hudfarve. Hvis barnet ikke trækker vejret eller har en lav hjertefrekvens (under 100 slag per minut), påbegyndes genoplivning. 

2. Ventilation: Det første skridt i genoplivning er at sikre frie luftveje og ventilere barnet. Dette gøres normalt med en maske og en luftpumpe. Der ventileres med iltberiget luft. Ved manglende effekt af ventilation med maske og pose eller ved behov for længerevarende hjertelunge-genoplivning bør det nyfødte barn intuberes.

3. Hjertemassage: Hvis barnets hjertefrekvens fortsat er under 60 slag per minut, selv efter effektiv ventilation, startes hjertemassage og fortsatte ventilationer.

4. Medicinering: Hvis genoplivning med ventilation og hjertekompressioner ikke er tilstrækkelig, skal der gives adrenalin og eventuelt andre lægemidler efter behov. Formålet med adrenalinen er at stimulere hjertets sammentrækning. Der bør hurtigt, inden for få minutter, anlægges intravenøs adgang i form af enten et perifert venekateter eller et navlevenekateter. Der skal gives adrenalin 10 mikrogram/kg og dette gentages hver 3.-5. minut.

Et perifert venekateter (PVK) kan være vanskelig at etablere hos nyfødte. Der bør højst laves ét forsøg. Navlevenekateter er første alternativ, hvis PVK ikke lykkes.

5. Overvågning og vurdering: Under hele processen overvåges barnets tilstand konstant for at tilpasse behandlingerne efter respons.

Princippet i hjertelungeredning og ABCDE-princippet er, at hvis effekten af behandlingen er utilstrækkelig, revurderes hvert af ovenstående skridt forfra. Denne løbende evaluering er altafgørende for at sikre, at nyfødte med hjertestop får den bedst mulige chance for overlevelse og med færrest mulige komplikationer.

Ovenstående principper for genoplivning af nyfødte fremgår af en national retningslinje.

• for det andet tjekkede man ikke løbende, om den anlagte tube var placeret korrekt i luftrøret. Det gjorde man ikke til trods for, at der intet CO2-udslag var på kapnografien, som blev anvendt under proceduren.

Manglende CO2-svar indikerer kraftigt, at tuben er fejlplaceret i spiserøret. Under en korrekt udført hjertelungegenoplivning vil der altid kunne måles CO2 i udåndingsluften.  

En kapnografi er en monitoreringsmetode hos intuberede patienter, som kan spore kuldioxid (CO2) i udåndingsluften. Personalet kan følge målingerne på en monitor/skærm.

• for det tredje blev der ikke taget røntgen af brystkassen, så man kunne se, om tuben var placeret korrekt i luftrøret
• for det fjerde blev der ikke kontrolleret syre-base-status, så man kunne måle hjertelungegenoplivningens kvalitet
• man således ikke har fulgt retningslinjerne for hjertelungegenoplivning af nyfødte.

Nærværende sag illustrerer, at der ved fødsler på hospitaler uden børnefaglige speciallægekompetencer, bør være en skærpet opmærksomhed i forhold til at sikre, at børn kan behandles tilfredsstillende, når barnets sundhedstilstand efter fødslen er truet.

Afdeling A og Afdeling B, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af ████ den 5. juni 2022.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed