Ikke krav om årsagssammenhæng for strålebehandlet patient

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du har ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Du har ikke ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.
  
  
• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Sagsfremstilling

I 2018 blev du diagnosticeret med en tumor i hjernen (diffust astrocytom). Du gennemgik herefter et forløb med 28 strålebehandlinger i hoved- og halsregionen i perioden fra maj til juni 2018. Strålebehandlingen blev efterfulgt af et kombineret behandlingsforløb med kemoterapi i form af Procarbazin, Vincristin og Lomustine.

Den 1. oktober 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Regionen modtog efterfølgende et prisoverslag fra din tandlæge af 17. oktober 2024. Du søgte om tilskud til behandling i form af allerede udførte røntgenundersøgelser og statusundersøgelse til en samlet pris på 1.520,70 kr. Du søgte også om tilskud til en planlagt protesebehandling med unitorprotese til over- og underkæbe, fjernelse af i alt 12 tænder, herunder 4 ved operative indgreb, 7 flerfladede plastfyldninger og nødvendige bedøvelser til en samlet pris på 59.463,12 kr.

Det fremgår af en vedlagt udtalelse fra din tandlæge, at du har et stort behandlingsbehov efter længere tids indlæggelse grundet dit kræftforløb. Det fremgår hertil, at du før dit kræftforløb har haft flere store fyldninger samt enkelte rodbehandlinger. Der er i dag flere tænder, som er totalt nedcarieret og flere dybe carieslæsioner. Du har selv oplyst, at flere tænder er "faldet ud" under indlæggelse. Om dette skyldes medicin eller utilstrækkelig oral hygiejne er uvist. Du føler dig ikke tør i munden, og der er ikke foretaget måling af, om der er nedsat spytsekretion. Der er aktuelt dyb caries i tænderne 2+, 3- og -3, og der er behov for akut behandling for om muligt at undgå rodbehandling. Der vil derfor blive iværksat cariesbehandling af disse snarest muligt efter indsendelse af ansøgningen.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Det fremgår blandt andet af en udtalelse fra Afdeling A på Hospital A af 18. december 2024, at den kemoterapi, som du har fået, er kendt for at kunne give problemer med tænder, herunder tandkød og caries.

Den 9. januar 2025 fik du afslag fra regionen på tilskud til tandpleje. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at du ikke har betydelige tandproblemer, der er en direkte følge af den kræftbehandling, som du har fået. Regionen lagde vægt på udtalelsen fra Afdeling A, hvoraf det fremgår, at din strålebehandling ikke kan give tandproblemer. Venstre kæbeled har fået en stråledosis, men spytkirtler eller tandbærende dele er ikke blevet bestrålet. Regionen lagde også vægt på oplysningen om, at din behandling med kemoterapi blev afsluttet i foråret 2020, hvorfor det næppe er sandsynligt, at dine tandproblemer kan have årsag i kemoterapien, som blev givet for mere end 4 år siden. Der må derfor være en anden årsag. 

Du har oplyst, at du ikke havde problemer med tænderne, før du fik kræft i hjernen og behandling herfor. Du oplevede i forbindelse med den medicinske behandling efter operationen, at dine tænder blev dårlige, smuldrede og faldt ud, fx når du spiste. Dette skete allerede, da du var indlagt til genoptræning, hvor du også fik denne medicinske behandling. Kindtænderne var de første, som smuldrede, og under indlæggelsen til genoptræning flækkede dele af dine fortænder. Dem valgte du dog at få ordnet allerede under indlæggelsen, da du ikke kunne leve med blot at have to stumper som fortænder.

Du har også oplyst, at du i gennem hele forløbet har været i løbende dialog med din tandlæge. Din tandlæge har også tidligere søgt om tilskud til behandling på dine vegne, hvilket ikke blev bevilget. Du kan dog ikke huske, hvor der blev søgt, men dette er årsagen til, at du først søger om aktuelle på nuværende tidspunkt. Du har hørt på TV, at man kan få tilskud til tandbehandling efter kræftbehandling.

Du har hertil oplyst, at det er din klare opfattelse, at det er den nødvendige medicinske behandling, som er skyld i dine problemer med tænderne.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- og/eller halsregionen.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Særligt kostbare behandlinger som følge af en betydelig oral funktionsnedsættelse

Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover et krav, at funktionsnedsættelsen er en følge af strålebehandlingen eller kemoterapien.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus omkring det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- og/eller halsregionen, skal ikke opfylde andre betingelser for at få en tilskudsbevilling til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Patienten skal dermed ikke dokumentere, at tandproblemerne har årsagssammenhæng med sygdomsbehandlingen.

Mundtørhed

Spytkirtlerne bliver ofte påvirkede af strålebehandling og kemoterapi. Det kan give tørhed i munden og nedsat produktion af spyt, der kan føre til tandproblemer. Spytproduktionen bliver typisk normal ½-1 år efter, at kemoterapien er stoppet.

Spyt har den effekt, at det neutraliserer syre. Spyt er derfor et naturligt forsvar mod caries. Der kan opstå caries på unormale steder, når en patient mangler spyt. Der kan fx være caries på de glatte flader på tænderne, som vender ind mod tungen eller ud mod kinden. Det er fordi, bakterierne får mulighed for at klistre til de steder, der normalt er beskyttet af spyt.

En patient kan have en følelse af at være tør i munden, uden at tandlægen kan måle en nedsat udskillelse af spyt. Det er dog den udskillelse af spyt, som tandlægen kan måle, der er afgørende.

Der kan også være andre forhold end behandling med strålebehandling og kemoterapi, der kan have betydning for produktionen af spyt. Det gælder fx nogle typer af medicin eller kombinationer af medicin.

Caries, store fyldninger og rodbehandlede tænder

Caries er en sygdom, der udvikler sig og ubehandlet fører til tab af tandsubstans, risiko for betændelse i tandnerven, risiko for smerter og betændelse i kæberne med spredningsrisiko, samt risiko for tandtab.

Der er generelt en større risiko for, at der opstår yderligere caries (sekundær caries) i tænder med store fyldninger end i tænder med små eller ingen fyldninger. Det er fordi, der er flere områder, hvor bakteriebelægningerne kan sætte sig fast og som kan være svære at renholde. Tænder med store fyldninger, eller tænder som er rodbehandlede, er desuden mere skrøbelige, fordi der er fjernet sundt tandvæv. Der er derfor også større risiko for, at tænderne kan knække, når de bliver brugt.

Patienter med en utilstrækkelig mundhygiejne, har også øget risiko for også, hvilket særligt gør sig gældende i mellemrummene mellem tænderne, som følge af ophobede bakterieansamlinger (plak).

Disse nævnte risici for caries gælder også for ellers raske patienter, der ikke har nedsat udskillelse af spyt eller ændret sammensætning af spyttet. Det gælder således også for patienter, der ikke har været i strålebehandling eller kemoterapi.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en dokumenteret betydelig oral funktionsnedsættelse.

Vi har lagt vægt på, at:

• du har et stort antal tænder, herunder mange kindtænder og to fortænder, der er så ødelagte af caries, at det har været eller er nødvendigt at trække dem ud.

• du derfor vil have behov for tanderstatning, da din evne til at tygge din mad ellers vil være forringet.

Vi vurderer dog, at din betydelige orale funktionsnedsættelse ikke er en følge af strålebehandling og kemoterapi.

Vi vurderer derfor, at du ikke har ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af din tandlægejournal, at du i perioden fra 2007 til 2012 havde en høj cariesaktivitet, og at der især var caries i mellemrummene mellem tænderne.

• du derfor i den pågældende periode fik lavet en del større fyldninger i tænderne, ligesom det var nødvendigt at rodbehandle flere af tænderne på grund af meget dybe cariesangreb.

• du i årene inden din kræftbehandling også fik trukket i alt 5 tænder ud som følge af cariesproblematikken.

• du i 2016 blev anbefalet at få kindtanden 6+ rodbehandlet på grund af et dybt cariesangreb, hvilket du dog ikke ønskede.

• det blev noteret i din tandlægejournal den 29. september 2016, at du havde et højt sukkerindtag.

• det fremgår af din tandlægejournal, at du ikke var ved tandlæge i perioden fra november 2018 til maj 2020.

• du den 16. juni 2020 fik påvist bakterieansamlinger (plak) i mellemrummene mellem tænderne på grund af utilstrækkeligt renhold. Du fik også konstateret mange nye cariesangreb og mange cariesangreb i relation til gamle tandfyldninger, som du ikke fik behandlet. Du var herefter ikke til tandlæge igen før i august 2022.

• du således i flere lange perioder ikke har modtaget den nødvendige forebyggende behandling, ligesom du heller ikke har fået behandlet de opståede cariestilfælde trods anbefalinger herom.

• det ikke er usædvanligt, at der opstår sekundær caries i tænder med store fyldninger. Det sker også for patienter, der ikke er blevet strålebehandlede.

• din cariesudvikling derfor ikke har været usædvanlig henset til din behandlingshistorik, din beskrevne mundhygiejne og de lange perioder uden tandlægekontrol.

• dine tandproblemer med behov for unitorprotese i både over- og underkæbe dermed ikke har årsagssammenhæng med din kræftbehandling, da baggrunden for de aktuelle tandproblemer allerede var til stede inden.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Vi vurderer, at du har ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Vi har lagt vægt på, at:

• du blev strålebehandlet i hoved- og halsregionen i forbindelse med behandlingen af din kræfttumor i hjernen.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 9. januar 2025 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 1 og nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling og medicinsk behandling
• § 166, stk. 4 om kravene for at få tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for kræftpatienter, der har fået medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelig oral funktionsnedsættelse

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje: 

• § 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe
• § 26, stk. 2, om tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelige oral funktionsnedsættelse grundet sygdomsbehandlingen

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om kravene om dokumenterede betydelige tandproblemer og nedsat spytsekretion
• § 28, stk. 3, om patientens dokumentation af betydelige tandproblemer.

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje.
• Afsnit 4 om kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved og halsregionen
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 3 om patientgrupper og visitationskriterier
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6.
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning om tilskud til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.