Regionen havde ikke oplyst sagen tilstrækkeligt

Hjemvisning

Vi hjemviser afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.
  
  
• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I 2011 blev du diagnosticeret med lymfekræft. Du fik kemoterapi i perioden fra september til og med december 2011.

I juli 2015 blev du diagnosticeret med kræft i spiserøret. Du fik herefter kemoradioterapi (strålebehandling) i perioden fra august 2015 til september 2015.

Den 13. august 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af 31. juli 2024. Du søgte om tilskud til planlagte behandlinger i form af udtrækning af fortanden 2+, og en extensionsbro med bropille på fortanden +1 som erstatning for fortanden 2+, plastfyldning på kindtanden 7+ samt nødvendig bedøvelse og røntgenbillede til en samlet pris på 16.225,21 kr.

Det fremgår af en vedlagt udtalelse fra tandlægen, at du har været til regelmæssige eftersyn på tandlægeklinikken. Du har haft et cariestilfælde i ny og næ, men ikke i samme omfang som efter din kemobehandling i 2011. Du går nu til eftersyn og forebyggende behandling hver 3. måned, og der findes flere cariestilfælde hver eneste gang. Du føler dig meget mundtør. Tandlægen mener, at du skal have tilskud til tandpleje, da du igen står overfor en større behandling.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen. Du fik derfor ikke foretaget en spytmåling.

Den 7. oktober 2024 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at din nedsatte spytproduktion ikke skyldes behandlingen med kemoterapi for næsten 13 år siden. Regionen lagde vægt på, at spytproduktionen normaliseres indenfor ½-1 år efter behandling med kemoterapi. Regionen lagde også vægt på, at du får forskellig medicin, der kan forårsage mundtørhed. 

Du har oplyst, at din læge ikke har taget højde for, at du havde diabetes, hvorfor du ikke skulle have været behandlet med medicinen Onkovin. Dette blev taget ud efter 1-2 behandlinger, og det er grunden til, at du får smertestillende medicin. Du går til tandlægen fire gange om året, bruger specialtandpasta og spiser pastiller, og du må skylle munden hele tiden på grund af klister i ganen.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået kemoterapi.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Det er en betingelse for at få en tilskudsbevilling, at patienten har betydelige tandproblemer. Det er også en betingelse, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt. 

For at opfylde sidstnævnte betingelse, skal enten den målte ustimulerede spytsekretion være på 0,1 ml/min eller mindre, eller den målte tyggestimulerede spytsekretion være på 0,7 ml/min eller mindre.

Regionen skal derfor foretage en spytmåling (sialometri) i forbindelse med visitationen. Dette skyldes, at regionen kun kan vurdere, om det objektive krav om nedsat spytsekretion er opfyldt ved at foretage en spytmåling som led i visitationen. Spytmålingen skal foretages uanset, om der ved ansøgningen er medsendt dokumentation for nedsat spytproduktion.

Regionen kan kun undlade at foretage en spytmåling i forbindelse med visitationen i de tilfælde, hvor patienten enten ikke vurderes at have et betydeligt tandproblem eller, hvor patienten ikke er omfattet af de oplistede patientgrupper.

Patienten skal i øvrigt ikke dokumentere, at tandproblemerne har årsagssammenhæng med deres sygdomsbehandling.

Særligt kostbare behandlinger

Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover en betingelse, at funktionsnedsættelsen er en følge af kemoterapien.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Hvis patienten opfylder kriterierne for tilskud til særligt kostbare behandlinger, kan patienten også blive visiteret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, hvis patienten opfylder kravene herfor.

Forvaltningsretlige regler om myndigheders oplysningspligt

En myndighed har ansvaret for at oplyse en sag tilstrækkeligt, inden den træffer afgørelse. Princippet om myndigheders oplysningspligt kaldes også undersøgelsesprincippet eller officialprincippet.

Princippet betyder, at en myndighed har pligt til i relevant omfang at undersøge en sag, inden der træffes afgørelse. Myndigheden skal sikre, at den træffer den rigtige afgørelse.

I en sag, hvor en borger søger myndigheden om noget, fx tilskud til tandpleje, skal ansøgeren også selv medvirke til at oplyse sagen. Ansøgeren skal selv sørge for at skaffe en række nødvendige oplysninger. Myndigheden skal sikre, at oplysningerne bliver indsamlet og kontrolleret.

Det er regionen, der har ansvaret for, at der er oplysninger nok til, at den kan afgøre sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at regionen ikke har haft oplysninger nok, inden sagen blev afgjort.

Vi har lagt vægt på, at:

• du efter det oplyste gennemgik et behandlingsforløb med kemoradioterapi (strålebehandling) i 2015 for kræft i spiserøret.
• regionen ikke har indhentet din sygehusjournal fra 2015 i forbindelse med behandlingen af din ansøgning om tilskud til tandpleje.
• regionen heller ikke har foretaget en spytmåling i forbindelse med behandlingen af din tilskudsansøgning. Der mangler derfor oplysninger om, hvorvidt du har nedsat spytproduktion.
• sygehusjournalen fra 2015 er relevant for at vurdere, om der er årsagssammenhæng mellem din sygdomsbehandling og dine aktuelle tandproblemer, og dermed om du opfylder betingelserne for at få tilskud til særligt kostbare behandlinger.
• spytmålingen er relevant for at vurdere, om du, udover betingelsen om betydelige tandproblemer, også opfylder betingelsen om nedsat spytproduktion (hyposalivation). Du skal i den forbindelse ikke dokumentere, at de betydelige tandproblemer og den eventuelt nedsatte spytproduktion har årsagssammenhæng med sygdomsbehandlingen.
• oplysningerne i form af sygehusjournalen fra 2015 og spytmålingen er oplysninger, som regionen skal tage stilling til. Regionen skal vurdere oplysningerne i første omgang, inden vi kan vurdere dem.

Vi hjemviser derfor regionens afgørelse af den 7. oktober 2024 om tilskud til tandpleje.

Regionen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Regionen skal indhente sygehusjournalen fra 2015 og indkalde dig til en spytmåling.

Afsluttende bemærkninger

Regionen skal træffe en ny afgørelse, når en sag bliver hjemvist.

Regionen skal kun sende den nye afgørelse til borgeren, ikke til os, fordi sagen er afsluttet hos os.

Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Regionen skal oplyse borgeren om, at det er muligt at klage over den nye afgørelse til Styrelsen for Patientklager inden for 4 uger.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 1 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling
• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe
• § 26, stk. 2, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om kravene om dokumenterede betydelige tandproblemer og nedsat spytsekretion
• § 28, stk. 3, om patientens dokumentation af betydelige tandproblemer
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• om patientens maksimale egenbetaling samt dokumentation heraf

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje.
• Afsnit 3.2. om visitationskriterier for tilskud til almindelig forbyggende og behandlende tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 4 om kræftpatienter ved strålebehandling i hoved og halsregion
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 3 om patientgrupper og visitationskriterier
• Bilag 4 om vejledning vedr. udredning af symptomer på mundtørhed (xerostomi) og kliniske tegn på nedsat spytsekretion.
• Bilag 5 om vejledning vedr. måling af helspytsekretion ved regionens visitation.
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6.
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.