Klage over fejlmedicinering

Sygeplejerske <***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld i forbindelse med sin behandling af <***> den 1. juli 1999 på <***>.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Farmakonom <***> og farmakonom <***> har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonalet, fordi de ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med deres dosering af medicin for uge 30 og 32 1999 til <***>.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor farmakonom <***> og farmakonom <***> at de udviser større omhu i deres fremtidige virke.

Plejehjemsassistent <***> har ikke handlet fagligt korrekt i forbindelse med sin behandling af <***> den 26. juli 1999 på <***>.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor plejehjemsassistent <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

<***>havde efter aftale med plejehjemmet <***>dosisdispenseret <***>s medicin siden uge 47 i 1998. Apoteket pakkede og leverede medicin til 4 uger ad gangen, som plejehjemmet så dagligt administrerede. Det vil sige, at når plejehjemmet modtog medicinen var døgnets morgen-, middags-, aften- og natmedicin fordelt i små boblepakninger.

<***> fik dagligt 12 forskellige præparater, hvorfor medicinen ikke kunne være i ét ark doseringsbobler, men skulle fordeles i 2 ark, således at der på nogle af doseringstidspunkterne skulle tages medicin fra 2 bobler.

Den 1. juli 1999 var afdelingssygeplejerske <***> ansvarlig for udleveringen af <***>s medicin. Ved udlevering af medicindosis henholdsvis morgen og middag udleverede hun fejlagtigt kun medicin fra den ene pakning. Afdelingssygeplejerske <***> sikrede sig, at antallet af tabletter fra den ene boble svarede til det på pakkens etiket angivne. Hun overså, at <***> fik medicin fra 2 boblepakninger. <***> fik således ikke følgende doserede morgenmedicin: Zoloft, Kaleorid, Haiprex, Apovit og Magnyl og til middag ikke sin Kaleorid.

En aftensygeplejerske blev samme dag opmærksom på fejlen, noterede hændelsen i kardex, informerede <***> herom og kompletterede den ordinerede aftenmedicin med en Kaleoridtablet.

Afdelingssygeplejerske <***> noterede i kardex den følgende dag, at denne fejl skulle undgås fremover.

I doseringsperioden uge 30 til 33 doserede <***> apotek korrekt i de gennemsigtige doseringsbobler, men da bagsideetiketten med påtrykt ugeangivelse skulle påklistres, blev der byttet om på etiketterne for uge 30 og 32. Derved kom doseringsboblerne for uge 30 kun til at indeholde medicinen fra doseringskort 1 og doseringsboblerne for uge 32 kun medicinen for doseringskort 2. For begge ugerne var der således dobbeltmedicin af enten doseringskort 1 eller 2 og intet af modsvarende medicin. Farmakonom <***> doserede medicinen og farmakonom <***> kontrollerede den. Ingen af de to farmakonomer opdagede fejlen.

Fejlen blev ikke opdaget ved modtagelsen på plejehjemmet, da der ikke der blev foretaget en grundig kontrol ved modtagelsen. Plejehjemmets kontrol ligger i forbindelse med udlevering af den enkelte dosis medicin, og påhviler den medicinansvarlige, der forestår udleveringen. Den medicinansvarlige plejehjemsassistent <***> foretog den 26. juli 1999 en kontrol af etiketterne på de to boblepakninger, men konstaterede ikke, at der var en uoverensstemmelse mellem det faktiske antal tabletter og de på boblepakningernes etiketter angivne antal, før hun gav <***> medicinen. <***> fik således ikke sin morgen- og middagsmedicin den 26. juli 1999 i form af: Furix, Trileptal, Cetiprin, Digoxin og Ferroduretter.

<***>s søn gjorde om aftenen personalet opmærksom på fejlen. Apoteket blev gjort opmærksom på fejlen, og der blev sørget for, at <***> fik sin epilepsimedicin og vanddrivende medicin samme dag. <***>s søn noterede fejlen i meddelelsesbogen på siden den 27. juli 1999. Plejehjemsassistent <***> skrev en beklagelse på samme side i meddelelsesbogen og beskrev samtidig plejehjemmets kontrolprocedure, ligesom plejehjemsassistent <***> noterede fejlen i kardex.

Et par dage efter gjorde <***>s søn personalet opmærksomme på, at siden med plejehjemsassistent <***>s beklagelse var revet ud. Plejehjemsassistent <***> afviste, at personalet skulle have nogen interesse i at have fjernet siden, da fejlen tillige er beskrevet i <***>s kardex.

Efter fejlen er opstået, har plejehjemmet efter det oplyste indført ny procedure for at undgå gentagelser.

Der er klaget over, at personalet på <***>plejehjem den 1. juli 1999 glemte at give <***> sin medicin, samt at personalet på <***>plejehjem morgen og middag den 26. juli 1999 fejlmedicinerede <***>, idet hun fik dobbeltportion af noget medicin, mens anden medicin slet ikke blev givet. Det er i denne forbindelse anført, at personalet rev siden for den pågældende dag ud af <***>s meddelelsesbog. Der er endvidere klaget over, at <***> apotek pakkede og udleverede fejlagtig dosisdispenseret medicin til uge 30 og 32 1999 til <***>plejehjem med henblik på medicinering af <***>, idet der blev udleveret dobbeltportion af noget medicin, mens anden medicin helt manglede,

Patientklagenævnet finder, at afdelingssygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med udlevering af medicin til <***> den 1. juli 1999.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor afdelingssygeplejerske <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder, at afdelingssygeplejerske <***> burde have været opmærksom på, at der skulle udleveres medicin fra to boblepakninger. Nævnet har ved sin vurdering taget i betragtning, at fejlen noteredes i sygeplejecardex med besked om at sikre sig mod det skete igen, og at fejlen ingen konsekvenser fik for <***>.

Patientklagenævnet finder, at farmakonom <***> og farmakonom <***> udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med dosering af medicin for uge 30 og 32 1999 til <***>.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor farmakonom <***> og farmakonom <***> at de udviser større omhu i deres fremtidige virke.
Nævnet har herved lagt vægt på, at farmakonom <***> ved en fejltagelse byttede om på etiketterne for uge 30 og 32, hvorved doseringsboblerne for uge 30 kun kom til at indeholde medicinen fra doseringskort 1 og doseringsboblerne for uge 32 kun medicinen for doseringskort 2. For så vidt angår farmakonom <***> har nævnet lagt vægt på, at fejlen ikke blev opdaget ved den efterfølgende kontrol, hun udførte af ekspeditionen. Videre har nævnet lagt vægt på, at der kun vanskeligt er mulighed for yderligere kontrol, når et apotek pakker i doseringsæsker, idet lægemidler til de enkelte tidspunkter af dagen er afmålt og pakket, hvorfor det er af endnu større betydning end normalt at sikre rigtige arbejdsresultater.

Patientklagenævnet finder, at plejehjemsassistent <***> ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***> den 26. juli 1999.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor plejehjemsassistent <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder, at plejehjemsassistent <***> i forbindelse med udlevering af medicin burde have været opmærksom på, at antallet af tabletter ikke stemte overens med det på de på boblepakningernes etiketter angivne antal tabletter. Nævnet har ved sin vurdering taget i betragtning, at medicindoseringen i forvejen var kontrolleret af apoteket, og at det var de rigtige etiketter der var på medicinen, således det udelukkende ville have været ved hjælp af optælling af tabletterne, eller hvis <***> kendte de enkelte tabletters udseende, at fejlen ville blive opdaget.

For så vidt angår den bortkomne side fra <***>s meddelelsesbog, er det fra plejehjemmet bekræftet at den pågældende side indeholdende en beklagelse af fejlen mangler. Patientklagenævnet har imidlertid ikke mulighed for nærmere at få belyst, om det er en fra plejehjemmets personale eller en person uden for personalegruppen, der har fjernet siden, da der ikke findes yderligere materiale i sagen vedrørende dette spørgsmål. Nævnet kan imidlertid konstatere, at det involverede personale i henhold til kardexnotater af 1. og 2. juli samt 26. juli 1999 har beklaget fejlene.