Glemt serviet i miltlejet i forbindelse med tarmoperation

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin be-handling af <****> den 19. januar 2000 på <***>.

Den 18. januar 2000 blev overflyttet fra til karkirurgisk afdeling på på mistanke om bristet udposning på hovedpulsåren. blev samme dag opereret for udposningen og fik indsat en bypass. Ved operationen fik man mistanke om dårlig blodforsyning til en del af tarmen, og der blev overvejet fornyet operation (second look). Ved denne operation, som blev foretaget den 19. januar 2000, blev der fundet dødt tarmvæv, hvorfor man fjernede en del af tarmen. Milten blev også fjernet ved operationen, idet der var blødning fra et blodkar til milten.

Efterforløbet var præget af åndedrætsbesvær og svingende blodtryk. s tilstand bedres efterhånden, og han var i perioden fra den 19. februar til den 19. april 2000 indlagt på . Ved en røntgenundersøgelse den 8. marts 2000 opstod der mistanke om en efterladt serviet i miltlejet. Man foretog herefter en reoperation den 13. marts 2000, hvor man fjernede en tidligere glemt serviet.

Den 19. april 2000 blev overført til , hvor han døde den 25. april 2000. Efterfølgende obduktion viste et stærkt forstørret hjerte og dødsårsagen blev antaget at være hjertesvigt. Der blev ikke påvist rester af betændelse i bughulen.

Ved brev af 20. marts 2001 har Sundhedsstyrelsen indberettet sagen.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at overlæge til sagen har oplyst, at røntgenbilledet af brystkassen fra den 19. januar 2000 kl. 01.18 (det vil sige efter den første operation) ved fornyet vurdering ikke viser tegn på fremmedlegeme i den øverste del af bughulen. blev reopereret senere den 19. januar 2000, og røntgenbilledet optaget efter denne operation (nemlig den 19. januar 2000 kl. 21.18) viser ved fornyet vurdering tegn på fremmedlegeme i bughulen i form af en uregelmæssigt fortløbende metaltråd i venstre øvre del af bughulen.

På baggrund af ovennævnte lægger nævnet til grund, at den serviet, der operativt blev fjernet fra den 13. marts 2000, blev efterladt i bughulen i forbindelse med operationen den 19. januar 2000.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at en overlæge ved operationen den 19. januar 2000 åbnede operationssåret fra operationen dagen før, og da vedkommende konstaterede, at en del af tyktarmen viste tegn på nedsat blodforsyning tilkaldte vedkommende overlæge fra mave-tarm kirurgisk afdeling, der på det foreliggende overtog ansvaret for operationen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at overlæge til sagen har oplyst, at den operative fjernelse af den lidende del af tyktarmen var vanskelig på grund af blødning og blodansamlinger. Der opstod derfor blødning fra et blodkar til milten, hvorfor han måtte tilkalde karkirurgisk assistance. Den tilkaldte karkirurg, overlæge fjernede milten på grund af en rift i kapslen, og fik herefter blødningen standset. Overlæge afsluttede operationen efter anlæggelse af stomi (udførsel af tarmen til bugvæggen).

Videre har nævnet lagt vægt på, at overlæge til sagen har oplyst, at den assisterende sygeplejerske ved lukningen af bugvæggen angav at serviettallet stemte.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det af assisterende sygeplejerske s udtalelse fremgår, at hun sammen med overlæge og sygeplejerske talte servietterne under lukning af bugvæggen, og ligeledes endnu en gang inden afslutningen af operationen, hvor servietterne ligeledes stemte. Efter afslutningen af operationen blev alle servietter talt endnu en gang. Der manglede en serviet, som blev fundet i affaldsposen, og de stemte således også 3. gang.

Nævnet har også lagt vægt på, at afdelingens dokumentationsskema blev korrekt udfyldt for de tre kontroltællinger den 19. januar 2000.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det fremgår af sygeplejerske udtalelse til sagen, at hun dækkede ?gulvfunktionen? ved operationen den 19. januar 2000, og hun husker ingen uregelmæssigheder i de procedurer, der blev udført ved pågældende operation. Servietter og instrumenter blev talt to gange, og en 3. gang af assisterende sygeplejerske, og antallet af servietter stemte overens med antallet af servietmærker.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af afdelingens procedure fremgår at sygeplejersken "i vask", (det vil sige assisterende sygeplejerske) foretager udpakning og kontrol af servietpakkens indhold med 5 servietter med hver en ubrudt røntgentråd. Et servietmærke fra pakken beholdes af assisterende sygeplejerske og et gives til ?gulv-sygeplejersken?, som anbringer det på servietstativet.

Nævnet kan oplyse, at ifølge Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinier af 3. januar 1984 for kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter mv. i forbindelse med operationer, er det den for instrumenteringen ansvarlige sygeplejerske (normalt operationssygeplejersken), der har ansvaret for at kontrolforanstaltningerne udføres. Finder en operatør i forbindelse med en operation behov for afvigelser fra gældende regler og rutiner, som der ikke er udfærdiget særlige kontrolforanstaltninger for forinden, har operatøren det fulde ansvar for kontrolforanstaltningerne.

Det er nævnets opfattelse, at de læger, der var involveret i operationen, ikke havde ansvaret for kontrolforanstaltningerne, herunder serviettællningen, idet operationen ifølge det oplyste ikke afveg fra de gældende regler og rutiner.

Det er derimod nævnets opfattelse, at sygeplejerske , som den sygeplejerske der havde været "i vask", var ansvarlig for instrumenteringen ved operationen herunder optælling af servietantallet.

Det er derfor nævnets opfattelse, at sygeplejerske som ansvarlig for kontrolforanstaltningerne ikke har udvist den fornødne omhu ved udførelsen af kontrolforanstaltningerne, da der blev efterladt en serviet i patientens bughule i forbindelse med operationen.