Fejlmedicinering i forbindelse med bedøvelse

Sygeplejerske <****> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin bedøvelse af <****> den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i <****> om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

Overlæge <****> har overtrådt lægelovens § 6, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <****> den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen, <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor overlæge <****>, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske <****> har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling i forbindelse med genoplivningen af <****> den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen <****>

De læger, der var involveret i genoplivningen af <****> den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen <****>, har ikke overtrådt lægeloven.

Den 13. januar 2000 blev på 14 måneder indlagt første gang på børneafdelingen på mistanke om lungebetændelse, idet hun igennem nogle dage havde haft høj feber og været almen utilpas.

Ved indlæggelsens begyndelse var s vejrtrækning astmatisk præget, hvorfor hun blev behandlet med luftvejsudvidende medicin (Ventoline) samt antibiotika (Imacillin). Da behandlingen bedrede hendes tilstand, blev hun udskrevet den 17. januar 2000.

blev imidlertid genindlagt den 26. januar 2000, idet egen læge havde mistanke om, at hun havde bronchitis og lungebetændelse. havde således siden udskrivelsen været generet af hoste, høj feber samt vejrtrækningsbesvær. Dyrkning af materiale fra luftvejen viste vækst af bakterien Branhamella catarrhalis, hvorfor den allerede påbegyndte penicillinbehandling fortsattes. fandtes endvidere positiv for RS-virus.

Under indlæggelsen havde behov for ilttilskud, og en røntgenundersøgelse af hendes lunger den 31. januar 2000 viste, at der var betændelsesinfiltrater i lungerne samt delvist sammenfald af lungerne, mest udtalt på højre side. Fornyet røntgenundersøgelse foretaget den 6. februar 2000 viste, at der fortsat var betændelsesinfiltrater, men ingen sammenfald af lungerne. blev herefter udskrevet til hjemmet den 8. februar 2000.

Den 21. februar 2000 blev indlagt for 3. gang, idet der igen var mistanke om, at hun havde lungebetændelse. Hun havde således fra den 18. februar 2000 haft tiltagende hoste og vejrtrækningsbesvær samt stigende temperatur. Der blev under indlæggelsen foretaget endnu en røntgenundersøgelse af lungerne, som viste tiltagende betændelsesinfiltrater i begge lunger. Der blev derfor påbegyndt behandling med antibiotika samt luftvejsudvidende medicinsk behandling.

Den 22. februar 2000 blev der planlagt foretagelse af en CT-scanning med henblik på at udrede s tilstand yderligere. Undersøgelsen skulle finde sted den følgende dag, men da hendes tilstand ikke tillod, at hun blev bedøvet, blev undersøgelsen aflyst.

Den følgende uge var s tilstand bedre, hvorfor CT-scanningen blev planlagt til at skulle gennemføres den 2. marts 2000. Klokken 8.00 om morgenen fik beroligende middel Apozepam i endetarmen, og klokken 9.10 blev der af sygeplejerske givet bedøvelsesmidlet Brietal i en blodåre. Kort efter indgiften udviklede langsom puls og hjertestop, hvorfor der blev påbegyndt genoplivning, blandt andet med anlæggelse af en ydre pacemaker på grund af impulsblokering i hjertet mellem for- og hjertekamrene, ligesom der blev givet Adrenalin. Behandlingen var imidlertid forgæves, og klokken 10.47 blev døden konstateret for indtrådt.

Der er klaget over, at fik en for høj dosis bedøvelse.

Der er endvidere klaget over, at ikke modtog en tilstrækkelig behandling i forbindelse med genoplivningen.

Patientklagenævnet finder anledning til kritik af sygeplejerske s behandling i forbindelse med bedøvelsen af den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen, .

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af journalen den 22. februar 2000 fremgår, at der blev fundet indikation for foretagelse af en CT-scanning af lungerne på grund af s gentagne lungebetændelser.

Nævnet kan oplyse, at for at kunne gennemføre en CT-scanning hos børn, forudsætter det, at barnet ligger helt stille, hvorfor det er nødvendigt at bedøve.

Nævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af journalen og præmedicineringsskemaet den 2. marts 2000 fremgår, at fik ordineret beroligende medicin inden undersøgelsen i form af Apozepam, der skulle gives i endetarmen.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af anæstesiskemaet og journalen den 2. marts 2000 fremgår, at bedøvelsen blev indledt kl. 9.10, hvor der blev givet Brietal 8 mg i venen, og at kort tid herefter udviklede langsom puls og hjertestop.

Videre har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske har oplyst, at hun den pågældende dag fra anæstesiafdelingens medicinskab tog et hætteglas, der indeholdt Brietal. Det var angivet på glasset, at det indeholdt 500 mg tørstof. Sygeplejerske erindrer ikke, hvor mange ml der kan være i hele glasset, men hun anslår, at det svarer til ca. 100 ml Sygeplejerske har yderligere forklaret, at hun ved medicinskabet først trak 10 ml saltvand op i en sprøjte, og med en kanyle sprøjtede hun de 10 ml saltvand ned i hætteglasset med Brietal. Da tørstoffet herefter var fortyndet 10 gange, udgjorde koncentrationen i glasset 50 mg/ml Sygeplejerske forventede, at denne blanding skulle bruges til rektal bedøvelse af . Hun var på daværende tidspunkt ikke bekendt med, at havde en venflon i foden til brug for medicinindgift i blodbanen, da hun endnu ikke havde set .

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af sygeplejerske s udtalelse, at hun besluttede sig for at give medicinen gennem den allerede anlagte venflon, da hun i CT-scanningsrummet mødte . Hun tog derfor kanylen fra Brietal-glasset og trak i to omgange 20 ml saltvand op i sprøjten. Da der alene kan være 20 ml i sprøjten, og da saltvandsbeholderne alene indeholder 20 ml måtte optrækningen ske ad to omgange. Der blev således sprøjtet 40 ml i hætteglasset, hvis indhold herefter var fortyndet med 50 ml saltvand. Herefter var koncentrationen i hætteglasset 10 mg/ml, og glasset var 2/3 fyldt.

Videre har nævnet lagt vægt på, at sygeplejerske til politirapporten har forklaret, at hun, efter at have fortyndet med saltvandet, tog en 10 ml sprøjte og trak 1 ml op af glasset med Brietal. Herefter trak hun yderligere 9 ml saltvand op i sprøjten, således at indholdet nu havde en koncentration på 1 mg/ml Sygeplejerske forventede, at hun skulle bruge ca. 10 mg for at bedøve . Der blev i alt givet 8 ml, hvilket svarer til 8 mg, før fik svag puls og hjertestop.

Nævnet kan oplyse, at bedøvelsesmidlet Brietal forefindes i tørstof i 100 ml glas indeholdende 500 mg methohexital. Nævnet kan endvidere oplyse, at der er stor forskel på den dosis sovemedicin, som anvendes, når et barn bedøves ved indsprøjtning i endetarmen og i en blodåre.

Herudover har nævnet lagt vægt på, at det fremgår af erklæringen fra Retsmedicinsk Institut, , at der i forbindelse med obduktionen blev udtaget prøver, der viste en koncentration af enallymal (Brietal) på 2,8 mg/kg i blodet, 7,5 mg/kg i muskelvævet og 42 mg/kg i levervævet.

Det er nævnets opfattelse, på baggrund af de retskemiske undersøgelser, at det er mest sandsynligt, at sygeplejerske ved en fejl havde undladt det sidste trin i fortyndingen, således at den Brietal-opløsningen, der blev anvendt, var på 10 mg/ml i stedet for l mg/ml I givet fald har fået i alt 80 mg Brietal i stedet for 8 mg, hvilket er fuldt foreneligt med den mængde, som blev fundet ved den retslægelige obduktion.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at afdelingssygeplejerske til politirapporten har forklaret, at hun fandt det hætteglas, som sygeplejerske havde trukket bedøvelsesmidlet Brietal op fra, og efter aftale med anæstesioverlæge tog hun dette i forvaring i et aflåst køleskab på afdelingen.

Afdelingssygeplejerske har endvidere forklaret, at der var skrevet 50 mg/ml med kuglepen i det ene hjørne af mærkatet på glasset, samt at hun den 6. marts 2000 viste glasset til oversygeplejerske og dagen efter til souschef .

Videre har nævnet lagt vægt på, at afdelingssygeplejerske har forklaret, at hun den 9. marts 2000 registrerede, at glasset var byttet om med et andet glas, der indeholdt mere væske end det oprindelige og havde påskiften 10 mg/ml på glasset.

En senere undersøgelse på Retsmedicinsk Institut fastslog, at dosis i sidstnævnte glas var 4,2 mg Brietal / ml .

Det fremgår i øvrigt af sagen, at overlæge har oplyst, at der blev afholdt et internt møde den 9. marts 2000 omkring sikring af dokumenterede materiale, hvor sygeplejerske var tilstede, og under mødet blev det opbevarede glas omtalt med angivelsen af dosis på 50mg/ml. Sygeplejerske skulle i den forbindelse have udtalt, at hun håbede, at det ikke var denne dosis, der var anført på glasset.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis. Generelt må tilføjes, at når sygeplejersken blander eller fortynder medicin, bør vedkommende altid notere på præparatet, hvordan proceduren er foretaget, og anføre art og mængde af det tilsatte præparat.

Nævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af . Nævnet finder det antageliggjort på baggrund af de retsmedicinske undersøgelser, at hun har givet en større dosis Brietal end tilsigtet.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 2. marts 2000 på , har nævnet samtidig besluttet at anmode Politimesteren i om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, jf. § 11.

Patientklagenævnet finder anledning til kritik af overlæge s behandling af den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af overlæge s udtalelse til sagen fremgår, at han tilså den 13. februar 2000 med henblik på ordination af anæstesi til CT-scanningen, og at han mente, det var for tidligt i forløbet at foretage undersøgelsen og anbefalede udsættelse. Han tilså en uge senere den 1. marts 2000 og fandt, det var forsvarligt, at bedøve hende. Det fremgår endvidere af overlæge s udtalelse, at han den 2. marts 2000 talte med sygeplejerske om gennemførelsen af CT-scanningen, og at han ikke gav instrukser om, hvordan bedøvelsen skulle foregå.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at røntgenbillede af brystkassen taget den 28. februar 2000, der viste fortætninger i lungevævet (svære bilaterale infiltrative forandringer), der blandt andet kunne være forårsaget af betændelse, samt bestående af manglende eller ufuldstændig udfoldning af lungealveolerne (atelectase) af højre lunges mellemlap, dvs. symptomer på dobbeltsidig lungebetændelse.

Herudover har nævnet lagt vægt på, at det af afdelingens procedure fremgår, at det er sædvanlig praksis, at korte og ukomplicerede indgreb udføres af sygeplejersken. Oversygeplejerske har oplyst, at patienterne grupperes ud fra deres fysiologiske status uafhængigt af det planlagte operative indgreb.

Nævnet kan oplyse, at vejrtrækningsmæssige problemer kan opstå, når man anvender sovemidler af barbiturattypen som feks. Brietal.

Nævnet finder, at det forhold, at CT-scanning af en uge før var aflyst på grund af lungeproblemer, og at en røntgenundersøgelse af 's lunger den 28. februar 2000 viste "udbredte fortætningsforandringer i begge lungefelter med bestående af lungesammenfald (atelectase) i højre lunges mellemlap" skulle have betinget, at den etårige ikke blev tilmeldt som en rutinepatient efter ASA gruppe 1 og 2 , som en sygeplejerske alene kunne varetage.

På baggrund heraf finder nævnet, at overlæge ikke udviste omhu og samvittighedsfuldhed, idet han burde have været til stede ved indledningen af bedøvelsen.

Det skal desuden indskærpes overfor overlæge , at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af sygeplejerske s behandling den 2. marts 2000 i forbindelse med genoplivningen af på røntgenafdelingen, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af anæstesi-skemaet den 2. marts 2000 fremgår, at da sygeplejerske observerede, at fik langsom puls, og at vejrtrækningen ikke var tilstrækkelig, gav hun Atropin intravenøst (gennem blodåren) og begyndte at ventilere på maske. Samtidig bad hun om hjælp fra det øvrige personale fra narkoseafdelingen.

Nævnet kan oplyse, at det er et væsentligt problem ved indledning af anæstesier med sovemidler af barbituratgruppen, at vejrtrækning (apnoe) kan ophøre og deraf følgende truende iltmangel. Anæstesi-sygeplejerskens første prioritet er derfor at observere, om der er tilstrækkelig vejrtrækning efter indledningen af bedøvelsen, og hvis dette ikke er tilfældet så give kunstigt åndedræt med ilt via en ansigtsmaske, en larynxmaske eller en luftrørstube (såkaldt trakealintubation).

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af de læger, der var involveret i behandlingen af i forbindelse med genoplivningen den 2. marts 2000 på røntgenafdelingen, .

Nævnet har lagt vægt på, at det af journalen og anæstesiskemaet den 2. marts 2000 fremgår, at s hjertefrekvens var faldende, og at der blev behandlet med hjertestimulerende midler Adrenalin og Atropin intravenøst gentagne gange. Der blev under hele forløbet givet ekstern hjertemassage og ventileret på maske.

Nævnet kan oplyse, at den retslægelige obduktion viste, at s hjerte var normalt. Lungerne var præget af bindevævsagtige omdannelser (en følge af s primære lungelidelse), men herudover fandt man i luftrøret og helt ud i de mindste luftrørsforgreninger tyktflydende materiale af samme karakter som indholdet i barnets mave.

Det er nævnets opfattelse, at dette overløb af maveindhold til lungerne (en såkaldt aspiration), sammen med barnets primære lungelidelse, forhindrede en tilstrækkelig god iltning af blodet og dermed også en vellykket genoplivning.

Nævnet finder, at den medikamentelle behandling under genoplivningsforsøget var i overensstemmelse med almindelig anerkendt praksis.

Patientklagenævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge og overlæge havde kontrolleret blodets iltmætning ved direkte måling af blodet herunder måling af blodets gasser og syre/basestatus (pH) og saltindhold (specielt kalium) under genoplivningsforsøget.

Nævnet har lagt vægt på, at det af anæstesi-skemaet den 2. marts 2000 fremgår, at der blev foretaget iltmålinger, og at iltmætningen var fra 80- l00% og sidst i genoplivningsforsøget på 75%.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at overlæge har oplyst, at der under genoplivningsforsøget kun blev foretaget iltmålinger via saturationsmodul på monitoreringsudstyret.

Det er nævnets opfattelse, at iltmålinger via saturationsmodul kan give meget upålidelige og unøjagtige resultater hos patienter, som har dårlig blodcirkulation, og at den er uanvendelig til patienter, som får ekstern hjertemassage, hvorfor en direkte måling af blodets iltmætning havde været hensigtsmæssig.