Indberetning over fejlmedicinering med antipsykotika

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 2. maj 2003 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

skulle hver 3. uge have injektion Trilafon dekanoat 108,2 mg. Injektionen skulle være givet den 1. maj 2003, men social- og sundhedsassistent nåede det ikke denne dag og gav i stedet injektionen den 2. maj 2003. Efterfølgende konstaterede social- og sundhedsassistent , at injektionen allerede var blevet givet den 1. maj 2003 af aftenvagten, og at dette var noteret på medicinskemaet. Social- og sundhedsassistent kontaktede med det samme læge samt forstanderen og souschefen på plejecentret.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med medicingivning til den 2. maj 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 2. maj 2003 på .

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

havde siden 1996 fået ordineret inj. Trilafon dekanoat 108,2 mg/ml hver tredje uge mod psykose og hallucinationer.

Det fremgår af medicinskemaet for injektion af Trilafon, at injektionen blev givet den 1. maj 2003, samt at injektion af Trilafon ved en fejl også blev givet den 2. maj 2003.

Det fremgår af kardex af den 2. maj 2003, at denne dag ved en fejl havde fået injektion Trilafon, som allerede var givet, hvilket ville sige, at han havde fået dobbelt dosis. Videre fremgår det, at social- og sundhedsassistent noterede de bivirkninger/tegn, som man skulle være opmærksom på, og som skulle give anledning til at ringe efter ambulance eller vagtlæge. Det fremgår endvidere, at forstanderen blev underrettet, og at der var taget kontakt til s læge, som ville komme og tilse ham samme dag. Desuden fremgår det, at havde været upåvirket i dagvagten, og at han var, som han plejede.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent , som skulle give den ordinerede medicin gav inj. Trilafon dekanoat 108,2 mg/ml uden at have undersøgt, om det allerede var givet.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at det sikres, at den ordinerede medicin ikke allerede er givet.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun kontaktede læge samt forstander og souschef på plejecentret og endvidere noterede det hændte i kardex.

Patientklagenævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin fejlmedicinering af , idet hun ikke, forinden hun gav injektionen, kontrollerede medicinskemaet i kardex.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at social- og sundhedsassistent s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 157 i straffeloven.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.