Klage over manglende journalføring af behandling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 7. januar 2004 på klinikken, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb
Fra 2. oktober 2002 var til undersøgelse og behandling på klinikken, , for rejsningsbesvær og nattesved. blev behandlet med mandligt kønshormon som tabletter og senere som indsprøjtninger.

Ved kontrol i klinikken den 7. januar 2004 hos læge blev det aftalt, at skulle afsluttes i klinikken og overgå til kontrol hos egen læge.

Ifølge udtalelse fra læge informerede han i denne forbindelse om, hvilken medicin han skulle fortsætte med samt dosis heraf. Læge noterede ifølge sin udtalelse intet i journalen om dette.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At læge ikke har ført journal vedrørende s konsultation klinikken, , den 7. januar 2004.

Det er herved anført, at var til klinisk kontrol den pågældende dag, hvor hans medicinske behandling blev ændret, og at han ved samme kontrol overgik til behandling hos egen læge. Det er videre anført, at ved telefonisk henvendelse til klinikken, , den 15. og 28. januar 2004 fik oplyst, at der ikke var blevet skrevet journal ved konsultationen den 7. januar 2004.

Nævnets afgørelse af klagen
Læge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved ikke at have ført journal vedrørende s konsultation i klinikken, , den 7. januar 2004.

Begrundelse
Det fremgår af s journal, at det sidste notat er fra den 5. november 2003.

Såvel som læge har til sagen oplyst, at har været til samtale med læge i klinikken den 7. januar 2004. Begge har oplyst, at ved konsultationen den 7. januar 2004 blev informeret om den fortsatte medicinske behandling og om fortsat kontrol og behandling hos egen læge.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 9 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at der af patientjournalen bl.a. skal fremgår oplysninger i forbindelse med konkrete kontakter, årsagen til patientkontakten, oplysninger om aktuel behandling, ordination af lægemidler (herunder behandlingsvarighed og hvornår behandlingen skal ophøre), konkret rådgivning, henvisning samt plan eller aftale om videre opfølgning.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have ført journal vedrørende s konsultation i klinikken, , den 7. januar 2004.