Klage over læge og fysioterapeuts behandling af rygsmerter og håndtering af anmodning om aktindsigt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 20. februar 2002, jf. lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den administrende overlæge for hendes instruks til personalet på reumatologisk afdeling, <****>, om håndtering af anmodninger om aktindsigt, som fandt anvendelse ved <****>s anmodning om aktindsigt den 20. februar 2002, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 31. oktober til den 14. november 2001 på reumatologisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 21. november 2001 til den 7. marts 2002 på reumatologisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 31. oktober 2001 på reumatologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> den 14. januar 2002 på <****>, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

Hændelsesforløb

I slutningen af september 2001 begyndte træning hos en privat fysioterapeut. Han havde siden midten af august 2001 haft rygsmerter strålende ned på bagsiden af venstre lår og ydersiden af underbenet til fodranden, ligesom der var føleforstyrrelser i underbenet og i den ydre fodrand. Trods behandlingen var der forværring i tilstanden med tiltagende smerter.

Den 31. oktober 2001 blev undersøgt på reumatologisk afdeling, , af overlæge . Ved undersøgelsen fandt overlæge A, der ikke var behov for akut operation eller scanning, men henviste til en planlagt undersøgelse i fire uger senere.

Den 22. november 2001 blev undersøgt af overlæge B, reumatologisk afdeling, . Overlægen fandt, at der var mistanke om tryk på nerverødderne ud fra 5. diskus i lænden på venstre side og henviste til en CT-scanning.

Den 5. december 2001 blev CT-scanningen foretaget og viste en frembuling fra 4. og 5. diskus på venstre side, og det blev besluttet at foretage en supplerende MR-scanning. På grund af ventetid på 3-5 uger valgte at få foretaget scanningen på en privatklinik. Undersøgelsen blev foretaget den 13. december 2001. Ved beskrivelsen af billederne blev der ikke fundet tegn på diskusprolaps.

Den 20. december 2001 aftalte overlæge B med en fysioterapeut og en sygeplejerske i , at blev indkaldt til videre instruktion snarest muligt. Endvidere indstillede overlægen samme dag til fornyet MR-scanning.

Den 14. januar 2002 foretog fysioterapeut en undersøgelse af og instruerede ham i stabiliserende øvelser samt øvelser med træning af ryggens og hoftens strækkemuskler.

Den 22. januar 2002 ringede til overlæge B og forklarede, at øvelserne forværrede smerterne. Det blev aftalt, at der skulle foretages en vurdering af fysioterapien ved en planlagt kontrol den 29. januar 2002. Ved den lejlighed meddelte , at han ikke ønskede at fortsætte med strækøvelser og afbrød herefter kontakten med fysioterapien.

Den 8. februar 2002 viste en ny MR-scanning ikke tegn på diskusprolaps.

Med brev af 20. februar 2002 skrev til overlæge B og anmodede om aktindsigt i sin sygehusjournal.

Den 7. marts 2002 undersøgte overlæge B igen , men fandt ikke tegn på rodtryk og henviste til træning i bassin.

Den 18. marts 2002 blev undersøgt af en speciallæge i neurokirurgi. Speciallægen vurderede, at der ikke var tegn på påvirkning af nerverødderne i lænden, og at der ikke kunne anbefales operation.

Den 14. maj 2002 blev s anmodning om aktindsigt besvaret, idet en del af materialet blev fremsendt. Resten blev fremsendt den 22. maj 2002.

Den 9. juli 2002 var til undersøgelse i neurokirurgiske afdeling, , med henblik på en såkaldt second opinion. Undersøgelserne gav mistanke om en mindre prolaps med tryk på l. korsbensrod og eventuelt 5. lænderod, og der blev tilrådet operation.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke den 31. oktober 2001 blev tilstrækkeligt undersøgt, herunder at man ikke henviste til yderligere undersøgelse som for eksempel en akut CT- og/eller MR-scanning, således at man kunne diagnosticere hans ryglidelse.

2. At man ved en ambulant kontrol den 22. november 2001 ikke henviste til yderligere undersøgelse som for eksempel en akut CT- og/eller MR-scanning, således at man kunne diagnosticere s ryglidelse.

Det er herved anført, at dette burde have været gjort, da s sygdomsforløb havde varet i over tre måneder.

3. At der ved de indledende undersøgelser på blev foretaget en forkert journalføring omkring karakteren og forløbet af s rygproblemer.

Det er herved anført, at det ukorrekt blev noteret i journalen, at han tidligere havde modtaget behandling for rygsmerter. Der var i stedet tale om akut opståede smerter, der var massive, og som forringede hans funktionsniveau i udtalt grad. Det er videre anført, at således ikke var en kronisk rygpatient, og at journalføringen medførte fejlbehandling, idet man på et forkert grundlag ikke fandt anledning til at foretage en akut MR-scanning af ryggen. Dette forsinkede behandlingen af en senere konstateret diskusprolaps, hvilket forårsagede ødelæggelse af de påvirkede nerverødder. Han fik derved varige skader i ryggen, som kunne have været undgået, hvis der havde været foretaget en korrekt journalføring.

4. At man ikke efter, at der var foretaget en CT-scanning den 3. december 2001, indstillede til en akut MR-scanning.

Det er herved anført, at man indstillede ham til en MR-scanning, som først kunne blive foretaget primo/medio februar 2002, hvilket vil sige syv måneder efter hans sygdomsforløbs opståen.

5. At man ikke efter de foretagne MR-scanninger, henholdsvis den 18. december 2001 og den 8. februar 2002, henviste til yderligere undersøgelser.

Det er herved anført, at hans behandlingsforløb heller ikke blev afsluttet på trods af, at man ikke kunne stille en diagnose eller tilbyde ham yderligere behandling.

6. At ikke blev behandlet korrekt af den fysioterapeut, som den 14. januar 2002 sammensatte hans træningsprogram, herunder at han blev misinformeret, idet der blev informeret om, at vedvarende smerter i ben og fødder samt manglende følelse i tæer efter træningen ikke gjorde nogen skade, men bare skulle dulmes med smertestillende medicin.

Det er herved anført, at fysioterapeuten ikke så de undersøgelses- og scanningsresultater, som havde medbragt, før hun sammensatte træningsprogrammet. Hun stillede i stedet selv en diagnose på baggrund af sin undersøgelse og sammensatte et træningsprogrammet på baggrund heraf. Det er således s opfattelse, at der ikke var kommunikation mellem klinikken for fysioterapi og centerets fysioteraput. Det er endvidere anført, at træningsprogrammet var uforsvarligt, idet det medførte permanent forværring af hans ryglidelse, og der blev først 15 dage efter, at han havde påbegyndt træningsprogrammet, fulgt op herpå.

7. At man ikke har imødekommet s anmodning om aktindsigt af 20. februar 2002 indenfor 10 dage.

Nævnets afgørelse af 1, 2, 3, 4 og 5. klagepunkt

Overlæge A og overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres undersøgelse og behandling af i perioden fra den 31. oktober 2001 til den 7. marts 2002 på reumatologisk afdeling, .

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 31. oktober 2001 på reumatologisk afdeling, , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at af egen læge var blevet henvist til et center for discusprolaps, , og havde fået tid til en undersøgelse den 26. november 2001. Imidlertid fik en akut forværring, hvorefter han kontaktede egen læge. Lægen henviste til en akut vurdering den 31. oktober 2001 på centret, , idet der var mistanke om, at havde udviklet lammelse inden for de sidste døgn.

Det fremgår af journalen den 31. oktober 2001, at blev akut undersøgt af overlæge A på reumatologisk afdeling, . Overlægen noterede i journalen, at siden midten af august 2001 havde haft rygsmerter strålende ned på bagsiden af venstre lår og ydersiden af underbenet til fodranden og føleforstyrrelser i underbenet og i den ydre fodrand. I slutningen af september 2001 var begyndt at gå til træning hos en privat fysioterapeut. Trods behandlingen var der forværring i tilstanden med tiltagende smerter, og havde så udtalte smerter, at han havde ligget det meste af weekenden og kun lige akkurat havde kunnet klare sit arbejde.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge A foretog en objektiv undersøgelse af . Ved undersøgelsen blev der foretaget en objektiv udredning af bevægeligheden i lænderyggen og en neurologisk undersøgelse med henblik på, om der er lammelser i benene. Der blev fundet sikre tegn på påvirkning (affektion) af en nerverod til venstre ben, men symptomerne var lette i form af lidt svækket venstre achillessenerefleks, men ingen lammelser. Der var derfor alene diskrete tegn på diskusprolaps. Overlæge A konkluderede herefter, at der ikke skulle foretages en akut scanning eller operation, og at derfor skulle møde til den tidligere aftalte tid igen den 26. november 2001, hvilket siden blev ændret til den 22. november 2001.

Det er nævnets opfattelse, at der ved konsultationen blev indhentet en relevant sygehistorie og udført en fyldestgørende objektiv undersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at mistanke om diskusprolaps i lænden ikke kræver akut behandling eller scanning, men derimod tålmodig venten på, at tilstanden bedres. Behandlingen er i den forbindelse optræning uanset opståelsesmåden og varigheden af symptomerne. Akut scanning udføres udelukkende i forbindelse med overvejelse om akut operation, som igen kun kommer på tale, hvis der er lammelser af blære- og tarmfunktionen, fremadskridende lammelser af benene eller fuldstændig lammelse af en benmuskel.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 31. oktober 2001 på reumatologisk afdeling, .

Ifølge klagen blev journalen ført forkert den 31. oktober 2001, idet karakteren og forløbet af rygsmerterne blev beskrevet forkert, hvilket medførte en fejlagtig behandling. Det er herved anført, at det blev noteret i journalen, at der var tale om vedvarende rygproblemer, hvilket var ukorrekt, eftersom rygsmerterne var opstået akut.

Det fremgår imidlertid af journalen, at dette ikke er korrekt, idet det blev angivet, at smerterne var opstået i august 2001, og blev undersøgt første gang den 31. oktober 2001. fik derfor en behandling, der er i fuld overensstemmelse med de af ham selv anførte symptomer.

Nævnet kan herunder oplyse, at grænsen for at opfatte tilstanden som kronisk er en definitionssag og ligger et sted imellem 6 uger og 3 måneder.

Nævnet har i den sammenhæng lagt til grund, at der ud fra en lægefaglig begrundelse var tale om et forløb over mindst 2 måneder, og ved den efterfølgende konsultationen den 22. november 2001 havde smerterne stået på i mindst 3 måneder. havde således ikke akutte smerter på undersøgelsestidspunktet den 31. oktober 2001 på centeret, men selve opståelsesmåden kan udmærket have været akut.

Nævnet skal fremhæve, at der ikke er noteret forhold i journalen, der taler imod, at s smerter var opstået akut i august 2001. Det fremgår også af journalnotatet den 31. oktober 2001, at havde haft de aktuelle smerter siden august måned.

Det er nævnets opfattelse, at denne omstændighed indikerer, at opståelsesmåden har været akut eller i hvert fald opstået over meget kort tid. Ifølge journalen er desuden undersøgt, som om smerterne var opstået akut. Dette ændrer imidlertid ikke ved, at , da han kom til centeret den 31. oktober 2001, havde haft smerter i længere tid, nemlig fra august til oktober.

På denne baggrund finder nævnet ikke nogen uoverensstemmelse mellem det journalførte og det af fremsatte synspunkt, fordi smerterne er journalført, som opstået akut og på tidspunkt for første undersøgelse havde de varet i længere tid.

Nævnet skal overordnet bemærke, at formålet med den primære undersøgelse ved patienter med rygsmerter, uanset om de er opstået akut, eller hvor længe de har varet, primært er at udelukke ting, der kræver akut indsats i form af akut operation. Dette var som ovennævnt ikke tilfældet med hensyn til , da han ikke havde en påvirket blære- og tarmfunktion, fremadskridende lammelser eller i det hele taget totale lammelser på benene.

Det fremgår af journalen, at tidligere havde haft rygproblemer med periodevise smerter. Det blev i den forbindelse noteret, at han havde modtaget behandling for disse gener.

Nævnet bemærker, at det senere er blevet korrigeret af , at han modtog behandling for disse tidligere rygproblemer.

Nævnet kan oplyse, at det er helt uden betydning for korrekt valg af behandlingstiltag, om tidligere havde haft rygsymptomer, som det står anført i journalen. Uanset om dette var rigtigt, eller ikke tidligere havde haft symptomer fra ryggen før august 2001 ville dette ikke have givet anledning til en anden undersøgelse og behandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A ikke handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 31. oktober 2001 på reumatologisk afdeling, .

Det er noteret i journalen den 14. november 2001, at overlæge A modtog en opringning fra den privatpraktiserende fysioterapeut, som behandlede . Fysioterapeuten havde et indtryk af stadig forværring uden, at der var konstateret akutte lammelser. Overlæge A fastholdt den planlagte undersøgelse to uger senere og skønnede, at der ikke var grund til fremskyndelse, medmindre der kom reelle udfald. Hvis dette blev tilfældet, ville han overlade det til centret at afgøre, om man ikke kunne igennem med konservativ terapi meget hurtigt og eventuelt scanne med henblik på en mulig operation.

Det fremgår af journalen den 22. november 2001, at blev undersøgt af overlæge B i . Der var fortsat betydelige problemer i det daglige. havde svært ved at sidde mere end kortvarigt, før der kom smerter og sovende fornemmelse i venstre underben og tæer. Overlægen foretog en klinisk undersøgelse med fokus på rygsøjlens forhold og fandt føleforstyrrelser i venstre ben, men ikke symptomer tydende på nerverodstryk i øvrigt, herunder påvirkning af tarm- og blærefunktion. Der var fri bevægelighed i lænden og ikke påfaldende ømhed. Ud fra den fortsatte mistanke om tryk på nerverødderne udfor 5. diskus i lænden på venstre side blev henvist til en CT-scanning, da symptomerne havde bestået i mere end 3 måneder.

Det er nævnets opfattelse, at den gennemførte undersøgelse og den rekvirerede CT-scanning var relevant, og at der ikke var objektive fund eller andre forhold, som pegede på, at en akut/subakut CT-scanning var påkrævet.

Det er noteret i journalen, at CT-scanningen blev foretaget den 5. december 2001 og viste en let frembuling fra 4. og 5. diskus på venstre side, men der blev ikke beskrevet diskusprolaps. Efter konference med røntgenafdelingen den 12. december 2001 blev det besluttet at foretage en supplerende MR-scanning, da man mente, at der alligevel kunne være mistanke om diskusprolaps. Overlæge kontaktede i den forbindelse MR-centeret i , der angav en ventetid på 3-5 uger. På grund af ventetiden valgte at få foretaget scanningen på en privatklinik. Scanningen blev foretaget den 13. december 2001 på , og billederne viste ikke tegn på diskusprolaps.

Det er nævnets opfattelse, at der på baggrund af CT-scanningen den 5. december 2001 ikke var indikation for en akut MR-scanning, da der ikke var tale om, at der skulle foretages en akut operation, eftersom der ikke forelå objektive omstændigheder ved s tilstand, der pegede på, at denne kunne udvikle sig i retning af uoprettelige (irreversible) skader på blære- og tarmfunktionen eller nerverne til benet.

Det er videre noteret i journalen, at overlæge B den 20. december 2001 aftalte med , at denne snarest muligt blev indkaldt til videre instruktion ved fysioterapeut og sygeplejerske i . På baggrund i s fortsatte symptomer og anmodning om MR-scanning, indstillede overlægen til en fornyet MR-scanning. Den 22. januar 2002 ringede til overlæge B og forklarede, at de fysioterapeutiske øvelser forværrede smerterne. Selv lette strækningsøvelser gav forværrede smerterne i ryggen og gav periodisk føleforstyrrelser i fødderne. Det blev aftalt, at der skulle foretages en vurdering af fysioterapien ved den planlagte kontrol den 29. januar 2002.

Af beskrivelsen vedrørende den fornyede MR-scanning den 8. februar 2002 fremgår det, at der ikke blev fundet tegn på diskusprolaps.

Det fremgår desuden af journalen den 7. marts 2002, at igen blev undersøgt af overlæge B. Der var smerter lavt i lænden og jag og snurrende, prikkende fornemmelse ned i benene til de udvendige fodrande på begge ben, og han havde problemer med at gå og sidde ret længe. På dette tidspunkt var generne således uændrede med smerter i lænden med smertejag til benene og paræstesier. Der var ingen forværring ved brug af bugpressen, og havde bemærket effekt af aflastning.

Det er yderligere noteret i journalen, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, som viste fri bevægelighed i lænden og strakt benløfttest negativ på begge sider. Det blev derefter konkluderet, at der ikke har kunnet påvises tegn til rodpåvirkning, men at symptomerne var relateret til ryggen, og at den videre behandling fortsat var træning. På grund af forværrelse under fysioterapi henviste overlæge B i stedet til træning i bassin.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B den 7. marts 2002 foretog en relevant objektiv undersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at behandlingen af lænderygsmerter under alle omstændigheder er fysisk træning, og dersom almindelig fysioterapi medfører betydelig forværrelse af smerterne, er det fagligt anerkendt, at behandlingen kan foregå med færre smerter til følge, hvis træningen foregår i varmt vand.

Nævnet er herefter af den opfattelse, og det var korrekt af overlæge den 7. marts 2002 alene at viderehenvise til bassintræning.

Det følger af journalen den 9. juli 2002, at blev undersøgt af overlæge på neurokirurgiske afdeling, , med henblik på en second opinion, og af brev af 16. juli 2002 fra til fremgår det, at undersøgelserne gav overlægen mistanke om en mindre prolaps med tryk på l. korsbensrod og eventuelt 5. lændenerverod. blev tilrådet operation.

Nævnet skal hertil bemærke, at anbefalingen af operation ikke kan antages som udtryk for, at overlæge A og overlæge B udredning og behandling var fejlagtig, idet behandlingsforløbet efter sædvanlig anerkendt faglig standard ville have været det samme, uanset om var blevet akut scannet ved første undersøgelse, eller der overhovedet ikke var blevet udført scanning i hele forløbet.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at både CT- og MR-scanning udelukkende er undersøgelser, som skal udføres forud for et operativt indgreb for at sikre sig, at operatøren opererer på det rigtige sted. Scanningerne har ingen afgørende betydning i den diagnostiske proces. Diagnosen diskusprolaps stilles med lige så stor sikkerhed ved den objektive undersøgelse som ved en scanning. Ydermere er der stor risiko for overdiagnostisering, idet 25 % af alle uden symptomer har påviselige diskusprolapser ved CT- og MR-skanning. Man kan således sagtens påvise en diskusprolaps ved en scanning, som ikke nødvendigvis foretager de på scanningstidspunktet aktuelle symptomer hos patienten.

Nævnet har som ovennævnt lagt til grund, at på intet tidspunkt under behandlingen på reumatologisk afdeling, , havde symptomer, der kunne indikere, at der var tale om en tilstand, der krævede akut operation.

Nævnet kan videre oplyse, at det med hensyn til en eksakt diagnose af rygsmerter forholder det sig sådan, at dette kun er muligt i cirka 25 % af tilfældene. Man kan dog med meget stor sikkerhed afgøre, om smerterne stammer fra ryggen, men ikke nøjagtigt hvorfra. Dette kan ej heller afgøres ved en scanning.

Nævnet er derfor af den opfattelse, at det var helt i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B konkluderede den 7. marts 2002, at s symptomer skyldtes degenerative forandringer i ryggen. Det burde heller ikke have givet anledning til anden behandling, hvis man havde mistænkt diskusprolaps, som var tilfældet ved de første undersøgelser, indtil der blev foretaget CT-scanning.

Nævnet finder samlet, at overlæge A og overlæge B handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af i perioden fra den 31. oktober 2001 til den 7. marts 2002 på reumatologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 6. klagepunkt

Fysioterapeut har ikke overtrådt § 7 i lov om terapiassistenter ved sin behandling af den 14. januar 2002 på centret, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om fysioterapeut havde foranstaltet en tidligere opfølgning af hensyn til muligheden for at justere øvelsesprogrammet. Nævnet finder endvidere, at det havde været hensigtsmæssigt, om fysioterapeut umiddelbart efter undersøgelsen den 14. januar 2002 havde taget kontakt til s fysioterapeut i primærsektoren for at få større indsigt i s smertemønster og derved anledning til at drage tidlig omsorg for en negativ behandlingseffekt.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. januar 2002, at blev undersøgt og behandlet af fysioterapeut i centret, , efter McKenzie-konceptet.

Fysioterapeut har anført i sin udtalelse til sagen, at hun forinden havde konfereret med den henvisende læge. Ved konferencen blev der oplyst om s sygehistorie (anamnese), de kliniske fund fra lægens forundersøgelse samt resultater fra øvrige undersøgelser, herunder radiologiske fund med videre.

Nævnet har herefter lagt til grund, at fysioterapeut havde fået oplyst, at en CT-scanning fra den 5. december 2001 havde vist en protusion fra lænderyggen.

Det fremgår af journalen, at fysioterapeut noterede ved optagelse af sygehistorien, at symptomerne oftest begyndte i venstre side, men nogle gange kom i højre side, og at smerterne blev værre, når sad ned. Forud for de akutte symptomer havde han siden 2000 oplevet kramper i benet efter mange flyrejser. Der havde derudover været lændeubehag i 8 år, og havde gået til træning i Fitness svarende til nogle gange om ugen.

På McKenzie-undersøgelsesskemaet blev det blandt andet noteret, at der også var smerter centralt og nedadtil på begge fødder samt nedsat stabilitet ved aktiv benløft. s største problem optrådte ved siddende stilling. Han kunne ved undersøgelsen overhovedet ikke sidde med lændesvaj på grund af udstrålende symptomer efter nogle minutter. Der var endvidere ustabilitet til bækkenet på venstre side. Der blev herefter foretaget instruktion i stabiliserende træning af bækken samt et fuldt øvelsesprogram minus foroverbøjning (flektionstræning). Der måtte dog flekteres i liggende stilling ved behov. Fysioterapeut fastsatte en opfølgende behandlingstid 14 dage senere.

Nævnet skal fremhæve, at det i forbindelse med sammensætningen af øvelsesprogrammet blev noteret på behandlingskortet, at ikke ønskede at bagudbøje ryggen, og McKenzie-undersøgelsen derfor ikke var fuldt udført. havde prøvet at bagudbøje ryggen hos sin privatpraktiserende fysioterapeut ugen forinden, hvilket havde medført smerte til lænden og nedsat følelse til begge underben og fødder i flere dage.

Nævnet kan oplyse, at undersøgelse af s tilfælde skete efter McKenzie-princippet, som er en internationalt anerkendt metode, specielt anvendt af fysioterapeuter i forbindelse med behandling af smerter og nedsat funktion (dysfunktion) fra ledforbindelser i ryghvirvelsøjlen.

Nævnet kan videre oplyse, at på behandlingstidspunktet havde en kronisk rygsygdom med smertereaktioner fra muskler, ledbånd, ledkapsler m.m. samt udstrålende symptomer. Tilstanden er overordentlig vanskelig at behandle med et godt resultat, og stabiliserende og smidiggørende øvelser er en anerkendt tilgang til smerte- og funktionsproblemer hos patienter med kronisk rygsygdomme.

Det er herefter nævnets opfattelse ud fra McKenzie-undersøgelsesfundene den 14. januar 2002 sammenholdt med MR-scanningen udført i december 2001, hvorved der var beskrevet diskusdegenerativ sygdom i lænden og en midtstillet protusion ved 5. lændehvirvel uden sikker nervepåvirkning, at fysioterapeut s behandlingsstrategi var relevant og forsvarlig.

Nævnet finder herved, at fysioterapeut handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. januar 2002 på centret, .

Nævnet finder dog på baggrund af s længerevarende og socialtbelastende sygehistorie, herunder særligt smertemønstret i relation til bagudbøjning af ryggen, at det havde været hensigtsmæssigt, om fysioterapeut havde foranstaltet en tidligere opfølgning eventuelt i form af telefonisk kontakt af hensyn til muligheden for at justere programmet.

Nævnet finder på samme grundlag, at det havde været hensigtsmæssigt, om fysioterapeut også umiddelbart efter undersøgelsen den 14. januar 2002 havde taget kontakt til s fysioterapeut i primærsektoren for at få større indsigt i s smertemønster og derved anledning til at drage tidlig omsorg for en negativ behandlingseffekt.

Nævnets afgørelse af 6. klagepunkt

Overlæge B har overtrådt § 21, stk. 3 i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning om aktindsigt den 20. februar 2002 i sin journal på centret, .

Administrende overlæge har overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse sin instruks til personalet på reumatologisk afdeling, , om håndtering af anmodninger om aktindsigt, og som fandt anvendelse ved s anmodning om aktindsigt den 20. februar 2002.

Begrundelse

Det fremgår af brev af 20. februar 2002, at skrev til overlæge B, centret, , og anmodede om fuld aktindsigt i sin journal. I øvrigt stillede en række spørgsmål vedrørende behandlingen af ham.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Overlæge B har anført i sin udtalelse til sagen, at han fandt, at s brev af 20. februar 2002 indeholdt principielle kritikpunkter, og at han ikke hæftede sig ved anmodningen om fuld aktindsigt. Overlæge B fik derfor beklageligvis ikke sendt journalmaterialet til , før sagen efter aftale overgik til overlæge .

Nævnet finder på dette grundlag, at overlæge B ikke har overholdt 10 dages fristen i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning om aktindsigt af 20. februar 2002.

Det fremgår videre af sagen, at overlæge , daglig overordnet leder i centret, , den 7. marts 2002 besvarede de generelle spørgsmål i brevet.

Det er noteret i journalen den 8. maj 2002, at overlæge havde modtaget en skriftlig henvendelse fra , hvor der blandt andet blev gjort opmærksom på, at han ikke havde fået aktindsigt, selvom han havde bedt om dette. Overlæge besluttede herefter, at der skulle fremsendes en kopi af journalen inklusiv kopi af svar på MR- og CT-scanning.

Det følger af sagen, at der den 14. maj 2002 blev fremsendt journalmateriale fra Discuscentret, Sygehus. Den 16. maj 2002 skrev til overlæge og oplyste, at der kun var givet delvis aktindsigt, idet en række bilag manglede.

Det er noteret i brev af 22. maj 2002 fra overlæge , at der normalt ikke bliver fremsendt bilag i forbindelse med anmodninger om aktindsigt, idet bilag normalt ikke har betydning for sagsforløbet. På baggrund af henvendelsen fra blev der dog herefter fremsendt en række yderligere bilag, herunder anmodning fra egen læge dateret den 27. marts 2002 til visitationsudvalget og svaret herpå.

Nævnet kan oplyse, at der ved en journal ifølge cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger og observationer med videre af patienten. Omfattet af journalen er endvidere materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultat af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observation med videre.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger, at retten til aktindsigt også omfatter ikke optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med for eksempel andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag.

Nævnet bemærker herved, at en anmodning om aktindsigt omfatter alt materiale, der forefindes i den pågældendes patients journal, og det er således ikke påkrævet, at patienten anvender udtrykket ”fuld aktindsigt” for at få kendskab til det fulde indhold af sin journal.

Administrende overlæge , reumatologisk afdeling, , har anført i udtalelse af den 23. maj 2003 til sagen, at afdelingen fra Patientservice i Amt, har modtaget en instruks om aktindsigt dateret november 2001. I denne mappe er det anført, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder lægeerklæringer, resultater af undersøgelses- og behandlingsforløb, røntgenbilleder/beskrivelser m.v. Administrerende overlæge anførte i den forbindelse, at afdelingen forsøgte at leve op til instruksen i det omfang, at det var praktisk muligt.

Administrende overlæge har videre anført yderligere udtalelse af den 3. juli 2003 til sagen, at hun tiltrådte som administrerende overlæge den 1. august 1998 og har ved mundtlig instruks videreført den praksis, at patienter ved anmodning om aktindsigt fik kopi af selve journalen, hvori abnorme blodprøver og røntgenfund også var nævnt, mens kopi af blodprøver og de egentlige røntgensvar ikke blev medsendt, medmindre patienten direkte havde anmodet om dette.

Administrerende overlæge har endelig i brev af 21. september 2004 anført, at Patientklagenævnet den 3. april 2001 accepterede Lægeforeningens påstand om, at indholdet af en instruks ikke i sig selv giver grundlag for kritik med henvisning til lægelovens § 6, stk. 1.

Det kan hertil oplyses, at Patientklagenævnet i den pågældende sag tog bekræftende til genmæle overfor Lægeforeningens påstand om at kritikken af lægen var ubeføjet. Patientklagenævnet vurderede således i den efterfølgende genoptagelsessag, at indholdet af instruksen konkret ikke gav anledning til kritik.

Det er således Patientklagenævnets opfattelse, at indholdet af en instruks i sig selv kan give grundlag for kritik efter lægelovens § 6, stk. 1, såfremt instruksen har et mangelfuldt eller forkert indhold.

I brevet har administrende overlæge videre anført, at administrative beslutninger om aktindsigt på et sygehus efter hendes opfattelse ikke kan betragtes som egentlig lægefaglig virksomhed, og derfor ikke er undergivet Patientklagenævnets kompetence.

Det kan hertil oplyses, at Patientklagenævnet har en lang og fast praksis med at træffe afgørelser i sager, hvor en sundhedsperson har behandlet en patients anmodning om aktindsigt. Det kan videre oplyses, at reglerne om sundhedspersoners håndtering af patienters anmodning om aktindsigt er reguleret i lov om patienters retsstilling § 21, og at det af samme lovs § 33 fremgår, at klager over forhold omfattet af denne lov kan indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn efter reglerne herom i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse. Det er således Patientklagenævnets opfattelse, at en sundhedspersons stillingtagen til en patients anmodning om aktindsigt, såvel som en udfærdigelse af en instruks, er en del af den sundhedsfaglige virksomhed, som er omfattet af Patientklagenævnets kompetence efter § 12, jf. § 15 i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.

Desuden har administrende overlæge i brevet anført, at det efter lov om patienters retsstilling § 21, stk. 4, er den driftsansvarlige myndighed, dvs. sygehusledelsen, som bærer det overordnede ansvar for at aktindsigten meddeles i overensstemmelse med loven.

Det kan hertil oplyses, at det er Patientklagenævnets opfattelse, at der ud over sygehusledelsens overordnede ansvar for at praksis er i overensstemmelse med loven påhviler et selvstændigt ansvar for den sundhedsperson som træffer afgørelse om aktindsigt eller fastsætter retningslinjer i en instruks vedrørende imødekommelse af aktindsigt for at sikre sig at dette sker i overensstemmelse med loven.

Nævnet finder herefter, at administrerende overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instruks til personalet på reumatologisk afdeling, , om håndtering af anmodninger om aktindsigt, og som fandt anvendelse ved s anmodning om aktindsigt den 20. februar 2002, idet der ved en patients anmodning om aktindsigt alene blev givet delvis aktindsigt, da kopi af blodprøver og de egentlige røntgensvar ikke blev medsendt, medmindre patienten direkte havde anmodet om dette.