Klage over efterforløb i forbindelse med operation for nærsynethed

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001 i klinikken hos <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 1. maj 2001 i klinikken hos <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001 i klinikken hos <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 30. april 2001 blev opereret på begge øjne for nærsynethed i klinikken hos . Operationen udførtes med laserteknik (LASIK) og forløb uden komplikationer.

Forud for operationen var mundtligt og skriftligt informeret om indgrebet. Efter operationen fik udleveret skriftlig information om forholdsregler.

Den 1. maj 2001 var til kontrol hos øjenlæge i klinikken hos . Øjenlæge fandt tilstanden tilfredsstillende, specielt fandtes ingen folder i hornhinderne (microfolds), hvorfor der blev aftalt ny kontrol to uger senere.

Ifølge generedes hun i disse to uger af vekslende normalt syn og tågesyn på begge øjne, men således at tågesyn på venstre øje forblev konstant. Hun kontaktede i denne periode flere gange klinikken hos , men ingen øjenlæge var at træffe. Kontaktpersonen i klinikken var sygeplejerske .

Efter pres fra undersøgte sygeplejerske på et tidspunkt mellem den 1. og den 15. maj 2001 og foreslog at dryppe øjnene med kunstig tårevæske ved siden af antibioticum.

14-dages kontrollen fandt sted den 15. maj 2001 og blev foretaget af øjenlæge og en anden øjenlæge. Der blev konstateret microfolds på hornhinden i venstre øje. Øjenlægerne anbefalede at se tiden an i cirka 3 uger, før der blev taget stilling til korrigerende operation (PRK-operation).

Ifølge kontaktede hun den 16. maj 2001 telefonisk en øjenlæge på klinikken hos . Denne øjenlæge tilbød enten at foretage den korrigerende operation samme dag eller vente og håbe på, at synet stabiliserede sig, når hornhinden blev mindre tør.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At øjenlæge ikke undersøgte tilstrækkeligt den 1. maj 2001.

Det er herved anført, at øjenlægen undersøgte meget overfladisk og kortvarigt, og at det er hendes opfattelse, at han hermed har kunnet overse microfolds på hendes venstre øje.

2. At ikke blev behandlet for microfolds på hornhinden i perioden fra den 1. til den 16. maj 2001.

Det er herved anført, at i den pågældende periode flere gange forgæves rettede henvendelse til klinikken for at få øjenlæge til at undersøge sit venstre øje. Det er videre anført, at ved det obligatoriske tjek efter 14 dage fik konstateret microfolds, og at hun blev oplyst om, at det nu var for sent at gennemføre den sædvanlige udbedring af sådanne.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Øjenlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin undersøgelse af s øjne den 1. maj 2001 efter udført laserkirurgi for nærsynethed (LASIK) den 30. april 2001 i klinikken hos .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. april 2001, at fik foretaget LASIK operation på begge øjne.

Nævnet kan oplyse, at en af måderne at korrigere nærsynethed på er ved kirurgisk ændring af hornhindens kuplede form - og derved dens brydningsstyrke - med kortbølget laserlys. Ved den på nuværende tidspunkt mest benyttede metode, LASIK, udskæres først en ganske tynd lap (også benævnt flap) omfattende omtrent en fjerdedel af hornhindens tykkelse, som så at sige slås til side (idet den ikke er helt gennemskåret, men “hængslet”), hvorefter man med laseren foretager en slags “udhuling” af hornhinden under lappen. Når laserbehandlingen er tilendebragt, lægges lappen på igen, således at den dækker det laserbehandlede område som et låg.

Nævnet kan videre oplyse, at det er kritisk vigtigt, at lappen genplaceres meget præcist, så der ikke sker forskydning eller kommer folder i denne. Derfor kontrolleres patienterne dagen efter indgrebet, specielt med henblik på at undersøge for uregelmæssigheder i lappen, herunder udvikling af ganske fine stribeformede dannelser, såkaldte mikrofolder (microfolds), der kan give en uregelmæssig lysbrydning og dermed uskarp billeddannelse i øjet.

Det fremgår af journalen den 1. maj 2001, at kom til første dags kontrol. Øjenlæge fandt tilstanden tilfredsstillende, specielt fandtes ingen folder i hornhinderne (microfolds), hvorfor der blev aftalt ny kontrol to uger senere.

Øjenlæge har til sagen oplyst, at han anvendte 10-15 minutter på at undersøge s øjne ved førstedagsundersøgelsen den 1. maj 2001, og samme tidsrum er angivet af .

Nævnet kan oplyse, at mikrofolder kan erkendes af øjenlæge ved undersøgelse i et mikroskop, der er forsynet med en spalteformet lysgiver, såkaldt spaltelampe-mikroskop (“spaltelampe”). Denne undersøgelse kan udføres tilstrækkeligt på højst 3-4 minutter, og mikrofolderne kan vanskeligt, for ikke at sige umuligt, overses af en erfaren øjenlæge.

Nævnet kan videre oplyse, at mikrofolder næsten altid dannes inden for det første døgn efter LASIK og på dette tidspunkt nemt kan rettes ved at løsne lappen, skylle den og lægge den nøje på plads igen. Undtagelsesvist ser man udvikling af mikrofolder efter det første postoperative døgn, og da skyldes disse en mekanisk påvirkning af lappen, f.eks. gnidning af øjnene. På dette tidspunkt er det betydeligt vanskeligere at komme af med mikrofolderne, og der er risiko for synsnedsættelse ved re-placeringen.

Øjenlæge har som virksomhedsansvarlig læge oplyst, at det er fast rutine ved kontrolundersøgelsen første dag efter LASIK hos at foretage en måling af synsstyrken på hvert øje, en udmåling af den nu opnåede brydningsstyrke på hvert øje ("autorefraktion") samt en undersøgelse af hornhinden på hvert øje i spaltelampemikroskopet ("spaltelampeundersøgelse").

Det er nævnets vurdering, at en synsprøve og en autorefraktion på begge øjne kan udføres på maksimalt 5 minutter, og grundig spaltelampeundersøgelse af begge øjne på 6-8 minutter, og det angivne tidsrum skønnes således fuldt tilstrækkeligt til at bedømme resultatet af og opdage eventuelle komplikationer, herunder mikrofolder efter LASIK indgrebet.

Nævnet finder herefter, at øjenlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse af s øjne den 1. maj 2001 efter udført laserkirurgi for nærsynethed (LASIK) den 30. april 2001.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001 i klinikken hos .

Øjenlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af den 1. maj 2001 i klinikken hos .

Øjenlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af s øjne i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001 i klinikken hos .

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at den 1. maj 2001 fik undersøgt sine øjne af øjenlæge , hvor der ikke blev fundet tegn på microfolder. Det fremgår videre, at den 15. maj 2001 var til 14-dages kontrol hos øjenlæge , hvor der blev konstateret microfolder. I den mellemliggende periode foreligger der ingen journalnotater.

Sygeplejerske har til sagen oplyst, at i perioden efter operationen ringede en del gange på grund af kraftig irritation af øjnene, og at hun til sidst anbefalede at komme forbi, så hun kunne undersøge hendes øjne. Efter at have set på s øjne vurderede sygeplejerske , at der var tale om tørhed og anbefalede hende at dryppe med kunstig tårevæske ved siden af Spersadex comp. (antibiotika), hvilket er klinikkens standardbehandling, og øjendråberne medgives altid ved operation. Sygeplejerske aftalte herefter, at skulle komme til kontrol 14 dage efter.

Nævnet kan oplyse, at det indenfor sygeplejen er velkendt, at specialistsygeplejersker og sygeplejersker, som varetager specielle funktioner, kan have et udvidet ansvar og kompetenceområde til varetagelse af de nødvendige opgaver, hvor den ansvarlige læge skriftligt har udlagt en instruks, som inden for et begrænset område beskriver standardsituationer og behandlingen heraf.

Det fremgår af såvel sygeplejerske s udtalelse som af øjenlæge s udtalelse, at sygeplejerske ikke var uddannet i at bruge spaltelampen eller at se efter microfolds eller lignende.

Ifølge anvendte sygeplejerske en form for stort forstørrelsesapparat, da hun undersøgte hornhinden. kunne desuden se, at sygeplejerske fumlede noget med apparatet og tilsyneladende ikke kunne bruge det.

Ifølge sygeplejerske anvendte hun ikke noget apparat ved undersøgelsen af s øjne, idet hun oplyste , at hun ikke kunne brug klinikkens udstyr (spaltelampen), men at hun alene kunne se efter infektion.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og sygeplejerske om, hvorvidt sygeplejerske anvendte spaltelampen ved undersøgelsen af s øjne. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske anvendte spaltelampen ved undersøgelsen af s øjne.

Det fremgår videre af udtalelserne til sagen, at der ikke var uddelegeret ansvar og kompetence fra øjenlæge til sygeplejerske , således at hun selvstændigt kunne varetage en opfølgende kontrol postoperativt.

Sygeplejerske har til sagen oplyst, at kunstig tårevæske, som hun anbefalede behandling med, er klinikkens standardbehandling og øjendråberne medgives altid ved operation. Hun har videre oplyst, at øjendråberne kan fås i håndkøb.

Nævnet har lagt til grund, at uanset at øjendråberne kan fås i håndkøb og normalt bliver udleveret på klinikken i umiddelbar forbindelse med operationen, så var der her tale om en særlig situation, hvor en patient nogle dage efter operationen henvendte sig på grund af problemer med øjnene. Nævnet har videre lagt til grund, at sygeplejerske ikke havde fået uddelegeret kompetence til at varetage en opfølgende kontrol postoperativt.

Det er herefter nævnets vurdering, at sygeplejerske skulle have foranlediget, at blev tilset af en øjenlæge ved sin henvendelse på øjenklinikken efter operationen, da hun klagede over, at der var noget galt med øjnene. Det er videre nævnets vurdering, at uanset om sygeplejerske ikke kunne få fat i en øjenlæge, som kunne foretage en akut undersøgelse af s øjne, havde sygeplejerske således ikke kompetence til selv at foretage en undersøgelse og vurdering af, hvad der var galt med s øjne efter operationen samt iværksætte/anbefale en behandling på denne baggrund.

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001.

Sygeplejerske har til sagen oplyst, at hun flere gange var i telefonisk kontakt med øjenlæge .

Øjenlæge har til sagen oplyst, at han ikke blev kontaktet af sygeplejerske om, at der var problemer med s øjne, som krævede undersøgelse.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra sygeplejerske og øjenlæge om, hvorvidt sygeplejerske kontaktede øjenlæge om, at der var problemer med s øjne. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at øjenlæge blev kontaktet af sygeplejerske om, at der var problemer med s øjne, som krævede undersøgelse.

Nævnet finder herefter, at øjenlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 1. til den 15. maj 2001.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 5 i det dagældende cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) (CIR nr. 235 af 19/12/1996), at journaloplysninger skal indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, og at journalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (navn, dato og om nødvendigt klokkeslæt). Af samme cirkulæres § 6, stk. 2b, fremgår det, at journaler på sygehuse, klinikker og hos praktiserende speciallæger også skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget undersøgelse og behandling, herunder varetaget delopgaver ved fx operative indgreb. Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af punkt 7 i den dagældende vejledning om lægers journalføring (VEJ nr. 236 af 19/12/1996), at det skal fremgå med navn, hvem der er ansvarlig for journalnotatet samt at det i almen praksis og i andre mindre enheder vil være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt kan identificeres.

Det er således nævnets vurdering, at uanset at der her var tale om en mindre klinik med kun få behandlende øjenlæger, og uanset at journalnotaterne var håndskrevet, og der således evt. kunne ske en identificering af den journalskrivende læge ud fra håndskriften, består der alligevel en pligt for den journalskrivende læge til at signere sit notat ved som minimum at påføre notatet sine initialer.

Det fremgår af sagen, at fik foretaget 1. dagskontrollen den 1. maj 2001 af øjenlæge .

I journalen er notatet for 1. kontrol anført i det fortrykte felt vedrørende operationen. I samme felt fremgår der desuden notater vedrørende operationen med angivelse af operationsdato og navnet på den opererende læge.

I det fortrykte felt vedrørende 1. kontrol er der derefter ført notater vedrørende 2. kontrol med en efterfølgende fejlagtigt anført dato (1. maj 2001), således at det fremstår, som om dette notat er fra den 1. kontrol.

I notatet fra 1. kontrol står alene følgende ”1. dag ses 0.6 ukorr. Spal. Pænt. Cont. beh. K. aftale.”. Det fremgår således ikke, hvem der har foretaget journalnotatet.

Nævnet finder på denne baggrund, at øjenlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved ikke at have ført tilstrækkelig journal i forbindelse med behandlingen af den 1. maj 2001, idet han ikke har noteret korrekt dato samt navn/initialer på sit journalnotat.

Øjenlæge har i brev af 12. januar 2005 oplyst, at han undrer sig over, at Patientklagenævnet kan tage stilling til hans journalføring, da der ikke var klaget over dette.

Det kan hertil oplyses, at Patientklagenævnet kan tage spørgsmålet om mangelfuld eller manglende journalføring op i forbindelse med behandlingen af en klage, såfremt nævnet finder, at den del af journalen der vurderes er nært knyttet til det, der direkte er klaget over eller til sagsoplysningen, således at det kan anses for at være en del af klagen. Det kan i denne forbindelse oplyses, at den mangelfulde journalføring i forbindelse med sagsbehandlingen skabte usikkerhed om, hvad der var foregået, og at journalen er en væsentlig del af sagens oplysninger.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det i forbindelse med sin stillingtagen til s klage har kompetence til at tage stilling til journalføringen af behandlingen.