Klage over forbrænding i forbindelse med en nerveledningsundersøgelse

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 17. marts 2004 på neurofysiologisk ambulatorium, <****>, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

havde som ung været udsat for et svært traume med et kompliceret brud på højre underben. Bruddet havde omfattet fodrodsknogler og øverste del af lægbenet (fibula). Der havde efterfølgende ikke været påvirkning af bevæge- eller følenerver.

Ca. 1 år forud for tidspunktet for den indklagede behandling havde været udsat for et kraftigt faldtraume, der havde forårsaget brud på bækkenknogle og den nedre del af hvirvelsøjlen (columna). Behandlingen havde været ikke-operativ (konservativ). Umiddelbart havde der været lændesmerter med udstråling til højre hæl men ikke sikkert ud på forfoden. havde bemærket nedsat følesans på fodens overside og nederste del af underbenet.

Den 17. marts 2004 blev undersøgt af afdelingslæge på neurofysiologisk laboratorium, . Afdelingslægen fandt efter en nærmere undersøgelse lammelse i forbindelse med udaddrejning og opadbøjning samt ved strækning af tæerne. Herudover blev der fundet nedsat smerter og berøringssans på oversiden af højre fod samt over nederste del af underbenets for- og yderside. Den neurofysiologiske undersøgelse (elektromyografi; metode til at måle muskelcellernes elektriske aktivitet) viste forandringer af motoriske nerver, mens der blev fundet normale forhold i følenerverne.

Den 24. marts 2004 henvendte sig hos sin praktiserende læge på grund af et 5 x 5 cm stort brandsår af grad 2 på højre underben. havde gener fra brandsåret ca. 1 måneds tid. Såret har efterladt et mindre ar.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At lægerne ikke foretog en korrekt undersøgelse af s ben.

Det er herved anført, at i forbindelse med undersøgelsen fik en stor forbrænding af grad 3 under højre knæ. Forbrændingen opstod på grund af en kraftig lampe, der var placeret tæt på huden. Det er endvidere anført, at brandsåret nu er helet.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin behandling af den 17. marts 2004 på neurofysiologisk ambulatorium, .

Begrundelse

Den 17. marts 2004 blev undersøgt af afdelingslæge på neurofysiologisk laboratorium, . Afdelingslægen fandt efter en nærmere undersøgelse lammelse i forbindelse med udaddrejning og opadbøjning samt ved strækning af tæerne. Herudover blev der fundet nedsat smerte- og berøringssans på oversiden af højre fod samt over nederste del af underbenets for- og yderside. Ved den neurofysiologiske undersøgelse (elektromyografi; metode til at måle muskelcellernes elektriske aktivitet) blev der fundet forandringer i bevægenerverne med forstyrrelser i de tilsvarende musklers aktivitet, svarende til højresidig påvirkning af de motoriske nerver, der udgår fra 5. lændehvirvel. Der blev fundet normale forhold i følenerverne.

Afdelingslæge har i sin udtalelse anført, at han ikke var bekendt med, at undersøgelsen medførte forbrænding. Afdelingslægen har endvidere anført, at der under nerveledningsundersøgelsen blev placeret en varmelampe med varmeføler over benet. Temperaturen under knæet, svarende til den beskrevne forbrænding, blev 2/3 henne i undersøgelsen målt til 36, 8 grader svarende til lægbenets hoved lige under knæet, mens der ved højre ankels forside blev målt en temperatur på 39, 7 grader.

Afdelingslægen har i sin udtalelse endvidere anført, at den varmeføler, der skulle sikre at varmelampen blev afbrudt inden temperaturen blev for høj, var placeret midt imellem de to ovennævnte målepunkter, det vil sige midt på underbenet, hvilket er det sted, der er tættest på varmelampen. Afstanden mellem ben og varmelampe var 30-50 cm.

Nævnet har på baggrund af journalen fra s praktiserende læge lagt til grund, at pådrog sig en forbrænding af grad 2 og ikke grad 3 som anført i klagen.

Nævnet har lagt til grund, at der er en snæver tidlig relation mellem undersøgelsen og brandsårets opståen. Varmeføleren der skulle sikre afkobling af varmelampen ved høj temperatur var sandsynligvis placeret midt på underbenet, netop i det område hvor brandsåret opstod, det vil sige ca. 20 cm neden for knæskallen. Dette var samtidig det område der var nærmest på varmelampen.

Nævnet skal videre bemærke, at temperaturen på forsiden af anklen blev målt til 39,7 grader. Området midt på underbenet var tættere på varmelampen end anklen. Temperaturen midt på underbenet må derfor på måletidspunktet have været lige så høj eller snarere over 39,7 grader.

Nævnet finder det således godtgjort, at der i forbindelse med undersøgelsen skete en for kraftig opvarmning.

Det er nævnets opfattelse, at varmeføleren burde have sikret, at varmelampen slukkede ved en temperatur midt på underbenet på højst 37 grader, hvilket ikke skete.

Nævnet kan oplyse, at der kan være flere mulige årsager til at en varmelampe i forbindelse med omhandlede undersøgelse ikke slukker ved en temperatur på 37 grader. Varmeføleren kan således have været placeret ukorrekt, varmeføleren kan have været faldet af under undersøgelsen, kredsløbet mellem varmeføler, termostat og varmelampe kan have været forbundet eller indstillet forkert eller defekt.

Ansvaret for at udstyret er i orden påhviler afdelingsledelsen og afdelingens ingeniører. Det er fra blevet oplyst, at der ikke er observeret fejl på udstyret i pågældende periode.

Det er nævnets opfattelse, at det er den undersøgende læges ansvar at påse, at varmeføleren er placeret korrekt, og at den ikke falder af i forbindelse med undersøgelsen. Det er endvidere den undersøgende læges ansvar at påse, at patienten ikke udsættes for skadelig varmepåvirkning i forbindelse med undersøgelsen.

Det er herefter nævnets opfattelse, at afdelingslæge ikke i tilstrækkeligt omfang sikrede sig, at ikke blev udsat for skadelig varmepåvirkning i forbindelse med undersøgelsen den 17. marts 2004.

På baggrund af ovenstående betragtninger finder nævnet, at afdelingslæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af den 16. marts 2004 på neurofysiologisk laboratorium, .