Klage over overflytning fra intensiv afdeling til sengeafdeling samt manglende overvågning på sengeafdeling.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hans behandling af <****> den 28. august 2002 på intensivafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B, kirurgisk afdeling, <****>, for hans behandling af <****> den 28. august 2002 på X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> den 28. og den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hans behandling af <****> den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, <****>,jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

var i juni 2001 blevet opereret for tyktarmscancer med efterfølgende kemoterapi på grund af udsæd i leveren. Efterfølgende var blevet tilbudt operation med fjernelse af et stykke af leveren samt yderligere destruktion af udsæd med radiobølger.

Den 23. august 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , med henblik på operation og kortbølgedestruktion.

Den 26. august 2002 blev opereret med fjernelse af en stor del af leveren og destruktion af 2 områder med cancerudsæd. Operationen forløb uden komplikationer. blev efter operationen klokken ca. 14.30 overflyttet til intensiv afdeling, . På intensivafdelingen var s tilstand stabil. Han måtte have kvalmestillende medicin og fik reguleret et højt blodsukker, men var i øvrigt velbefindende.

Omkring midnat, natten til den 28. august 2003, havde afdelingslæge A vagt på intensivafdelingen. Afdelingslægen vurderede, at s tilstand var så stabil, at behandlingen kunne foregå fuldt forsvarligt på kirurgisk afdeling. Da der denne nat var et usædvanligt stort behov for intensiv pladser på grund af akut behandlingskrævende patienter, kontaktede afdelingslægen bagvagt, afdelingslæge B, kirurgisk afdeling, som var indforstået med flytningen af . Afdelingslægen kontaktede derefter mellemvagten på kirurgisk afdeling og oplyste ham om flytningen af . blev derefter flyttet til kirurgisk afdeling.

Om morgenen den 29. august 2002 kl. ca. 7.00 blev fundet dårlig, ukontaktbar og uden følelig puls, men med vejrtrækning. Der blev fundet indikation for undersøgelse ved operation med henblik på at finde årsagen til s tilstand. Der blev derfor den 29. august 2002 i fuld bedøvelse foretaget operation (laparotomia explorativa). Tarmene blev fundet pæne med pæn pulsation. Leveren var spændt, som det måtte forventes så få dage efter en leveroperation, men så i øvrigt pæn ud. Der blev foretaget ultralydscanning under operationen, som afslørede tilfredsstillende blodflow. Der blev ikke fundet bylddannelser nogen steder. Man kunne således ikke finde en forklaring på s dårlige almene tilstand.

blev tilbageflyttet til intensiv afdeling. Trods yderligere undersøgelser og intensiv observation og behandling døde den 30. august 2002 klokken 02.10.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At lægerne ikke foretog korrekt behandling af i perioden fra den 28. til den 30. august 2002 på kirurgisk afdeling, ,.

Det er herved anført, at lægen ikke burde have overflyttet fra behandling på intensiv opvågningsafsnit til behandling på almindelig sengeafdeling den 28. august 2002. Det er endvidere anført, at lægerne burde have sikret, at der var tilstrækkelig overvågning af på sengeafdelingen.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingslæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. august 2002 på intensivafdeling, .

Afdelingslæge D, kirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. august 2002.

Begrundelse:

Det fremgår af journalen den 26. august 2002, at blev opereret med fjernelse af en stor del af leveren og destruktion af 2 områder med cancerudsæd. Der var et blodtab på 3,5 liter. Efter operationen blev overflyttet til intensivafdeling, hvor han blev behandlet med smertestillende medicin. Hans blodtryk og puls var normal, og der var således ingen tegn på blødning. Ifølge journalen den 27. august 2002 var hans vejrtrækning normal, og hans nyrer fungerede normalt. Biokemisk var der påvirkning af leverfunktionen (bilirubin 82, ALAT 1904 og LDH 4500).

Det fremgår videre af journalen den 27. august 2002, at tilstand var helt stabil både klinisk og bedømt ved blodprøver. Han havde ikke temperaturforhøjelse, var vågen og velbefindende med stabilt kredsløb og vejrtrækning, og han havde drukket mere end 1 liter.

Det fremgår videre af journalen den 27. august 2002, som rettelig, ifølge afdelingslæge A, intensiv afdeling udtalelse til sagen af 31. maj 2003, var den 28. august 2002 kl. 00.30, at blev overflyttet til kirurgisk afdelings sengeafsnit på grund af alvorlige pladsproblemer forårsaget af indlæggelse af en uafviselig patient. Afdelingslægen konfererede beslutningen om overflytningen med overlæge B, kirurgisk afdeling, som var indforstået hermed.

Det fremgår videre af afdelingslæge As udtalelse af 31. maj 2003 til sagen, at der denne nat var et usædvanligt stort behov for intensivpladser. Der var skaffet ekstra sygeplejersker for at dække sygdom og for at åbne den sidste (ellers lukkede) intensivseng. Tre intensivpatienter blev behandlet på observationsafdelingen, hvorfor to ekstra sygeplejersker var indkaldt dertil. Mellem kl. 22.15 og 00.30 kom yderligere fire akut behandlingskrævende patienter til skadestuen.

Nævnet kan oplyse, at om end det ikke altid erså udtalt, så er en sådan spidsbelastning med utilstrækkelig kapacitet et velkendt, tilbagevendende problem på enhver intensivafdeling. I den givne situation er den vagthavende læge tvunget til at disponere bedst muligt, hvilket blandt andet kan omfatte flytning af patienter til andre sygehuses intensivafdelinger eller tilbageflytning til stamafdelingens sengeafsnit, før man egentlig havde planlagt det. Opgaven er vanskelig og ofte utilfredsstillende for den vagthavende, og løsningen indebærer næsten altid ulemper for patienter og pårørende. Men det er i situationen et spørgsmål om, hvem der bedst kan tåle at blive flyttet, respektive hvem der bedst kan klare sig uden indlæggelse på intensivafdeling.

Ifølge afdelingslæge As udtalelse til sagen af 31. maj 2003 kontaktede han intensivafdelingerne på , og , men der var ingen ledig plads. Det endte derfor med, at man med ekstra indkaldt personale flyttede en patient til ,, en til , og en til neurokirurgisk intensiv afdeling. Endelig flyttede man tilbage til kirurgisk afdelings sengeafsnit.

Ifølge afdelingslæge B, kirurgisk afdeling udtalelse til sagen af 21. maj 2003 konfererede han med vagthavende intensiv læge om , og vagthavende orienterede ham om, at der på intensiv afdeling var opstået alvorlige pladsproblemer, og at han vurderede, at s tilstand var tilstrækkelig god til, at tilbageflytning til stationær afdeling kunne finde sted. Leveropererede patienter observeres normalt i intensiv afdeling i to døgn.

Ifølge den ledende overlæge på anæstesiologisk afdelings udtalelse til sagen af 3. februar 2004 har intensivafdelingen ikke faste rutiner eller instrukser vedrørende postoperativobservation og -behandling på intensiv afsnittet efter leverresektioner. Samtlige patienter tilbageflyttes efter konkret og individuel vurdering af patientens kliniske tilstand samt behov for observation og behandling. Langt hovedparten af de ukomplicerede postoperative forløb efter leverresektioner observeres på intensiv afsnittet i 2 døgn, og dette forhold er fortsat gældende. Videre har en overlæge fra intensivafdelingen ifølge udateret udtalelse til sagen bekræftet dette og har supplerende oplyst, at patienterne normalt udskrives i dagtiden til stamafdelingen af intensivafdelings læger. Der kan dog opstå situationer, hvor lægerne er nødt til at udskrive patienter i vagtperioden på grund af manglende pladskapacitet; i så fald involveres stamafdelingens læger på speciallægeniveau.

Den ledende overlæge på kirurgisk gastroenterologisk afdeling har oplyst, at det er normal procedure, at observation sker i tre døgn på intensivafdeling. Af afdelingens procedure for speciel sygepleje i forbindelse med leverresektion dateret den 1. december 1999 fremgår, at patienter efter højresidig leverresektion, som i s tilfælde, overflyttes til intensivafdeling i cirka tre til fire døgn på grund af blødningsrisiko, mens patienter efter venstresidig resektion observeres som andre operationspatienter, da der ikke er nogen særlig blødningsrisiko.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at det var relevant, at man natten den 28. august 2002 valgte at tilbageflytte . Ifølge journalen den 27. august 2002 var tilstanden dagen efter operationen helt stabil både klinisk og bedømt ved blodprøver. Ved midnatstid blev han beskrevet som afebril, vågen og velbefindende med stabilt kredsløb, vejrtrækning og nyrefunktion; han havde drukket mere end 1 liter. Der var således indtil dette tidspunkt intet, der tydede på, at skulle have problemer, der gjorde fortsat indlæggelse på intensivafdeling nødvendig. Tilbageflytningen blev konfereret med og accepteret af bagvagt, afdelingslæge B på kirurgisk afdeling.

Nævnet finder på det foreliggende grundlag, at afdelingslæge A har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 28. august 2002 på intensivafdeling, .

Det er videre nævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge B modtog på kirurgisk afdeling, idet forløbet efter operationen havde været normalt og hans kredsløb, vejrtrækning og nyrefunktion var normal.

Nævnet finder således endvidere på det foreliggende grundlag, at afdelingslæge B, kirurgisk afdeling har behandlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 28. august 2002 på .

De sygeplejersker, der var involveret i behandling af den 28. og den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, at sygeplejerske I havde uddybet sine notater i journalen med observationerne om blodtryk og puls.

Reservelæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, .

Den 28. august 2002 kl. 01.30 overflyttes til kirurgisk afdeling. Det fremgår af journalen og afdelingslæge As udtalelse til sagen af 31. maj 2003, at s tilstand på overflytningstidspunktet var stabil, hvilket også understøttes af observationsskemaet fra intensiv afdeling.

Det fremgår af oversygeplejerske E udtalelse til sagen af 9. februar 2004, at det er almindelig praksis, at patienter overflyttes til kirurgisk afdeling, når disse er stabile i kredsløb og respiration (vejrtrækning), og hvis der er specielle forholdsregler i forhold til observation eller overvågning er dette noteret i journalen. Der forelå ikke sådanne notater i journalen i forbindelse med overflytningen, hvilket bekræftes af sygeplejerske F i dennes udtalelse til sagen af 17. februar 2003.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen den 28. august 2002, at sygeplejerske F i forbindelse med modtagelsen fandt, at var uden feber samt at der var normale forbindingsforhold.

Ifølge sygeplejerske Ds udtalelse af 19. februar 2004 til sagen, foretog hun observationer den 28. august 2002 i dagtiden vedrørende væskebalance, dræn, blodtryk, puls, temperatur og træthed. Disse observationer blev taget op på dagens stuegang.

Det fremgår af sygeplejejournalen/observationsskema, at kun observationer vedrørende vandladning, dræn, temperatur og træthed er noteret.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 28. august 2002, at sygeplejerske G observerede, at der intet påfaldende var ved s tilstand, at dræn, drop og kateter fungerede, og at der intet var at bemærke vedrørende kredsløbet, at blodsukkeret var inden for normalområdet og temperaturen var 37.8. klagede over sårsmerter ved drænet, og dette blev afrapporteret til vagthavende læge.

Ifølge sygeplejerske Hs udtalelse til sagen af 20. februar 2004 observerede hun midnat natten imellem den 28. og 29. august 2002, at rygmarvskateter (epiduralkateteret), mavesæksonden (ventrikelsonden) og sårdrænet fungerede, mens blærekateteret fungerede med koncentreret urin. Lidt senere observerede sygeplejersken, at var forvirret og snakkede sort, og vagthavende læge blev kontaktet. Igen kl. 04.00 kontaktede sygeplejersken vagthavende læge, idet sygeplejersken observerede, at var forvirret, hun fandt blodtryk og temperatur normale, mens hun fandt påskyndet puls og respiration samt meget sparsom urin, hvilke observationer fremgår af observationsskemaet. På et tidspunkt mellem kl. 04.00 og 06.30 kontaktede sygeplejersken endnu engang vagthavende læge, idet ikke reagerede på behandling med vanddrivende medicin. Klokken 06.30 tilså sygeplejersken og fandt dårlig respiration samt blåfarvning i hovedet, og sygeplejersken kontaktede vagthavende læge med anmodning om at komme. Sygeplejersken spurgte lægen, om hun skulle melde hjertestop for at få assistance fra narkosen (anæstesiafdelingen), men lægen ordinerede en A-punktur, som nævnet kan oplyse er en blodprøve udtaget fra pulsåre. Kl. 06.55 blev der meldt hjertestop, og narkoseholdet påbegyndte hjertemassage og yderligere behandling. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at sygeplejersken ikke har dokumenteret den sidste del af forløbet i sygeplejekardeks, idet alting skulle gå meget stærkt, da var meget dårlig.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelse om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Nævnet finder således på det foreliggende grundlag, at de sygeplejersker der var involveret i behandling af den 28. og den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, ,, har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, at sygeplejerske D havde uddybet sine notater i journalen med observationerne om blodtryk og puls.

Det fremgår af journalen den 29. august 2002, at reservelæge C tilså kl. ca. 4.30, og at han behandlede ham med 1 liter væske samt morfin for smerter. Det fremgår videre, at reservelægen tilså ham ca. kl. 7.30 blandt andet på grund af dårlig vejrtrækning, og at reservelægen tilkaldte anæstesiafdelingen.

Ifølge reservelæge Cs udtalelse til sagen, undersøgte han den 29. august 2002 kl. ca. 4. 30 efter anmodning fra vagthavende sygeplejerske, som oplyste, at var forvirret og havde sparsom og koncentreret urinproduktion. Reservelægen konstaterede, at der i dag- og aftentimerne forud havde været normalt væskeindtag og normal urinproduktion, og han konstaterede, at svarede relevant på spørgsmål. oplyste, at han havde smerter i maven og ved undersøgelse fandt reservelægen, at han havde pæne farver, normal vejrtrækning og at maven var blød. Ved undersøgelse med stetoskopi fandt reservelægen normale forhold, specielt var der intet unormalt at høre på lungerne. Blodtrykket var pænt, pulsen var forhøjet og regelmæssig, og der var ingen temperaturforhøjelse. Reservelægen fandt, at s smerter stammede fra drænstedet og at det var dette, der gav den forhøjede puls. Han ordinerede på den baggrund intravenøs behandling med morfin og vanddrivende medicin samt 1 liter væske på grund af den sparsomme og koncentrerede urinproduktion.

Ifølge reservelæge Cs udtalelse til sagen, blev han atter kontaktet kl. 6.45 af vagthavende sygeplejerske, som oplyste, at var dårlig. Reservelægen fandt, at havde dårlig vejrtrækning og var ukontaktbar. Han fik ved reservelægens ankomst understøttet vejrtrækningen med maske. Da det tidligere i journalen var nævnt, at s tilstand kunne skyldes morfinpåvirkning behandlede reservelægen med en modgift til dette (Naxalon). Da denne behandling ikke havde effekt tilkaldte reservelægen anæstesiafdelingen, som overtog den videre behandling.

Det fremgår af sagen, at der efterfølgende blev foretaget fornyet akut operation, der ikke gav forklaring på, hvorfor pludselig fik udsættende vejrtrækning og svært påvirket kredsløb samt påvirket nyrefunktion.

Det er på det foreliggende grundlag nævnets opfattelse, at reservelæge C foretog relevant undersøgelse, idet det på baggrund af s tilstand var relevant at behandle med væskeindgift og smertestillende medicin.

Nævnet finder på det grundlag, at reservelæge C har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 29. august 2002 på kirurgisk afdeling, .