Klage over manglende opfølgning på knude i bryst

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af <****> i forbindelse med, at han meddelte hende svarene på mammografien af 5. april 2000 samt ultralydsscanningen af 18. april 2000, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i forbindelse med mammografien den 5. april 2000 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Nævnets afgørelse af 25. maj 2004

Patientklagenævnet fandt ved sin afgørelse af 25. maj 2004, at der var grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af i forbindelse med, at han meddelte hende svarene på mammografien af 5. april 2000 samt ultralydsscanningen af 18. april 2000, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af i forbindelse med mammografien den 5. april 2000, jf. lægelovens § 6.

Anmodningen om genoptagelse

Ved brev af 19. juni 2004 har læge A anmodet om aktindsigt og anmodet nævnet om at genoptage sagen. I den forbindelse blev sekretariatet opmærksom på, at hverken læge A, eller overlæge B havde fået forelagt supplerende sagkyndige udtalelser i sagen, inden nævnet traf afgørelse i sagen.

Begrundelse for genoptagelse

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da nævnet traf afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat. Nævnet er endvidere forpligtet til at genoptage en sag, hvis der i forbindelse med behandlingen af sagen er sket væsentlige sagsbehandlingsfejl.

Nævnet finder, at overlæge B og læge A burde have haft lejlighed til at udtale sig om de supplerende sagkyndige vurderinger, som blev udarbejdet i forbindelse med partshøringssvar fra de pågældende læger, inden nævnet traf afgørelse i sagen, jf. § 7, stk. 7 i nævnets forretningsorden, jf. § 19, stk. 1 i forvaltningsloven.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at der er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde en fornyet realitetsbehandling i Patientklagenævnet.

Nævnets fornyede behandling af klagen

Hændelsesforløb

, som var 41 år, konsulterede den 23. marts 2000 praktiserende læge A med en øm knude i højre bryst. Læge A fandt en knude i brystet og henviste til mammografi, som blev foretaget den 5. april 2000 og viste fibroadenomatose i begge bryster, men ingen mistanke om fokale processer.

Læge A henviste herefter til en ultralydsscanning, som den 18. april 2000 viste normale forhold, hvilket læge A meddelte .

konsulterede efterfølgende læge A flere gange i anden anledning.

henvendte sig igen til læge A den 15. juni 2001, da brystvorten pludseligt var trukket ind og knuden hæftede til brystets overhud. Læge A henviste hende til fornyet mammografi, som den 27. juli 2001 viste en ondartet knude i det højre bryst. En efterfølgende biopsi af knuden viste desuden højresidig brystkræft, og fik den 15. august 2001 fjernet højre bryst.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At læge A ikke på et tidligere tidspunkt foranledigede, at der blev taget en biopsi af knuden i s højre bryst.

Det er herved anført, at lægen allerede i marts 2000 konstaterede en knude i s bryst, men at han alene henviste hende til mammografi den 5. april 2000. Det er endvidere anført, at knuden herefter voksede, og at det blev nødvendigt at fjerne brystet (mastektomi) den 15. august 2001.

2. At lægerne på , ikke vurderede fundene ved mammografien og ultralydsundersøgelsen korrekt, og at de ikke foreslog henvisning til triplediagnostik med biopsitagning.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge A har overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af i forbindelse med, at han meddelte hende svarene på mammografien af 5. april 2000 samt ultralydsscanningen af 18. april 2000.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 23. marts 2000 konsulterede læge A, på grund af en øm knude i højre bryst. Læge A konstaterede en knude i brystet samt mistanke om myoser i ribbensmuskulaturen. Knuden var ikke fastsiddende på brystmusklen, og der var ingen indtrækninger af brystvorten, ligesom der var normal bevægelighed af brystet ved løft af armene. Ifølge læge As udtalelse til sagen konstaterede han endvidere ingen lymfeknuder i armhulerne eller på halsen. Han henviste til mammografi, som blev foretaget den 5. april 2000 og viste fibroadenomatose i begge bryster, men ingen mistanke om fokale processer. Ifølge røntgenbeskrivelse foreslog man en ultralydsscanning på grund af knuden i brystet (palpationsfundet).

Læge A henviste derfor til en ultralydsscanning, som ifølge scanningsbeskrivelsen blev foretaget den 18. april 2000 og viste normale forhold. Det fremgår endvidere af scanningsbeskrivelsen, at scanningen blev suppleret med en føleundersøgelse, og at der ikke kunne konstateres noget abnormt svarende til den følbare (palpable) ømhed.

Ifølge journalen konsulterede efterfølgende læge A flere gange i anden anledning. Ifølge læge As udtalelse til sagen nævnte ikke problemer med brystet ved disse lejligheder. Den 15. juni 2001 henvendte sig ifølge klagen igen til læge A, da hendes brystvorte pludseligt var trukket ind og knuden hæftede til brystets overhud. Ifølge journalen og læge As udtalelse til sagen fandt han, at knuden var vokset, og at den var fast, mobil og øm, men ikke fastsiddende (adhærent) til hud eller fascie. Han henviste derfor til fornyet mammografi og ultralydsscanning, som den 27. juli 2001 viste en ondartet knude i højre bryst. På baggrund af svaret henviste han herefter til Kirurgisk afdeling, , hvor lægerne den 2. august 2001 tog biopsi af knuden, hvorved der blev konstateret højresidig brystkræft.

Læge A har anført, at det fremgår af en vejledning fra fra oktober 2000, at patienter, hos hvem en normal billeddiagnostik skønnedes tilstrækkelig til at udelukke indikation for yderligere undersøgelser, ikke skulle henvises til behandling på sygehus.

Læge A har endvidere anført, at der ikke i prøvesvarene fra var angivet den mindste mistanke om, at der skulle foretages yderligere og heller ikke anbefalinger om yderligere undersøgelser, hvilket er normalt i tvivlstilfælde, og at han derfor var i god tro om, at der var normale svar på undersøgelserne, og at der ikke skulle foretages yderligere.

Det er nævnets opfattelse, at en nyopdaget forandring i et bryst hos en i øvrigt rask kvinde skal udredes og eventuelt følges, indtil forandringens natur er afklaret. Som led i udredningen er det ofte relevant at foretage mammografi, eventuelt suppleret med ultralydsundersøgelse, men det er ikke normalt at undlade yderligere vurdering eller opfølgning, hvis disse undersøgelser ikke viser noget alarmerende. En følelig forandring i et bryst kan være af ondartet karakter, selvom billeddiagnostik viser normale forhold. Der var som anført ikke blevet udtaget vævsprøve fra s bryst til endelig afklaring af, om der var tale om en ondartet lidelse.

Det er nævnets opfattelse, at læge A var ansvarlig for at sikre en opfølgning, da han meddelte svaret på mammografien af 5. april 2000 samt ultralydsscanningen af 18. april 2000. Det er endvidere nævnets opfattelse, at i samme forbindelse burde være blevet orienteret om, at den følelige forandring skulle følges, indtil der forelå en afklaring, og at læge A som minimum burde havde aftalt en fornyet konsultation med henblik fornyet vurdering af forholdene svarende til det højre bryst. I tilfælde af fortsat fund af følelig forandring ville en henvisning til en vævsprøveudtagning være nødvendig, hvis spørgsmålet om kræftforandring skulle afklares endeligt.

På denne baggrund finder nævnet, at læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med, at han meddelte svarene på mammografien af 5. april 2000 samt ultralydsscanningen af 18. april 2000.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af i forbindelse med mammografien den 5. april 2000 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at , efter henvisning fra sin praktiserende læge, blev henvist til mammografi, som den 5. april 2000 på viste fibroadenomatose i begge bryster, men ikke gav mistanke om brystkræft.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at han kontrollerede røntgenbillederne og underskrev røntgenbeskrivelsen. Herved konstaterede han ret tæt kirtelvæv på begge sider, dog lidt mere fremtrædende i højre bryst i området op mod armhulen (øvre laterale kvadrant). Han foreslog derfor en supplerende ultralydsscanning.

Det er nævnets opfattelse, at mammografiundersøgelsen af 5. april 2000 viser små mammae med moderat fibroadenomatose. Der er ingen tumorsuspekte forandringer.

Det er nævnets opfattelse, at den foretagne mammografi af på , for så vidt angår de billeddiagnostiske fund, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at arbejdsgangen på på daværende tidspunkt ikke altid tillod, at supplerende ultralydsundersøgelse kunne foretages i samme seance som mammografien. Afdelingens arbejdsgang blev dog siden ændret således, at mammografi, føleundersøgelse (palpation) og ultralydsundersøgelse nu som udgangspunkt udføres ved samme konsultation.

Overlæge B har anført, at hverken s praktiserende læge eller s undersøgelser gav mistanke om cancer.

Nævnet kan oplyse, at Sundhedsstyrelsen i vejledning af 25. oktober 1999 anbefaler, at brystkræftudredning foregår i et integreret diagnostisk system, hvor der mellem specialerne radiologi, kirurgi og patologisk anatomi er aftalt en fast rutine for henvisning og undersøgelse. Ved mistanke om brystkræft (for eksempel ved en følelig knude i brystet) anbefales det desuden, at man følger princippet for såkaldt Triplediagnostik, som er en kombination af udvendig brystundersøgelse, mammografi, eventuelt suppleret med ultralydsscanning, samt biopsi. Det er endvidere nævnets opfattelse, at en følelig knude eller forandring i brystet altid bør rejse mistanken om kræft, indtil denne mistanke er blevet endeligt afkræftet.

Det er herefter nævnets opfattelse, at overlæge B, i henhold til princippet for Triplediagnostik ved en følelig knude, i forbindelse med mammografien den 5. april 2000 burde have foretaget en udvendig undersøgelse, suppleret med ultralydsscanning, samt tilkendegivet, om biopsi, trods normal billeddiagnostik, alligevel var indiceret.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. april 2000 på .