Klager over at der blev stillet en forkert diagnose

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hendes behandling af <****> den 22. april 2002 på radiologisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 20. juni og 4. juli 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus Y, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev i februar 2002 henvist til reumatologisk afdeling, Sygehus Z, på mistanke om reumatologisk sygdom. Der blev ved klinisk undersøgelse fundet påvirkning af nogle af nervebanerne i venstre side, og man foretog derfor en MR-scanning af hele rygsøjlen. Da MR-scanningen viste normale forhold, blev henvist til neurologisk undersøgelse.

Den 25. marts 2002 var til forundersøgelse på neurologisk ambulatorium, Sygehus Y. Der blev i første omgang iværksat en blodprøvescreening samt nerveledningsundersøgelser.

Den 11. april 2002 henvendte sig på skadestuen, Sygehus Y, på grund af nytilkomne symptomer. Den undersøgende læge ordinerede MR-scanning af storhjernen (cerebrum) samt lumbalpunktur.

Den 15. april 2002 var kortvarigt indlagt på neurologisk afdeling, Sygehus Y, idet hun havde henvendt sig på grund af forværrede symptomer.

Den 22. april 2002 blev der foretaget MR-scanning af hjernen på radiologisk afdeling, Sygehus X. Scanningen viste en 4x3x3 cm stor, oval proces i højre side af hjernebjælken (pons), der ifølge beskrivelsen var forenelig med dissemineret sklerose. Beskrivelsen blev udført af afdelingslæge A.

Den 20. juni 2002, to måneder efter MR-scanningen, mødte til svar på prøverne. Svaret blev givet af overlæge B, neurologisk afdeling, Sygehus Y. Overlægen informerede om, at undersøgelserne tydede på dissemineret sklerose. Hun vurderede dog, at man burde udelukke andre sygdomme som f.eks. sarcoidose, fordi s rygmarvsvæske var normal, og fordi MR-scanningen kun viste én læsion, hvilket ikke er typisk for dissemineret sklerose.

Ved næste konsultation den 4. juli 2002 kunne diagnosen sarcoidose udelukkes. Overlæge B gennemgik hele sygehistorien med . Hun konstaterede, at der havde været føleforstyrrelser i begyndelsen af 2001 og igen i slutningen af 2001. Disse havde været blivende. Der var nye føleforstyrrelser i begyndelsen af 2002, der ligeledes havde været blivende. Yderligere føleforstyrrelser i 2002 var blevet værre, og i april 2002 var der opstået symptomer, der var forsvundet. Overlæge B fandt på den baggrund, at der kun var tale om ét rigtigt attak af dissemineret sklerose og fandt derfor ikke umiddelbart grundlag for at begynde behandling med interferon. Der blev aftalt ny tid 6 måneder senere, der dog kunne fremskyndes ved behov.

I juli 2002 fik kaution til Sygehus Ws skleroseklinik med henblik på en ’second opinion’, og hun blev indkaldt hertil den 11. september 2002. På Sygehus Ws skleroseklinik konstaterede man, at det ikke drejede sig om dissemineret sklerose, men om en hjernetumor.

var herefter i behandling på Sygehus W, indtil hun døde af sin hjernetumor den 28. december 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At overlæge B i perioden fra juni til november 2002 ikke foretog korrekt behandling af på neurologisk afdeling og scleroseklinikken, Sygehus Y.

Det er herved anført, at overlægen stillede en fejlagtig diagnose, idet hun konkluderede, at led af dissemineret sklerose. Det er i den forbindelse anført, at det ved senere undersøgelser kom frem, at havde en svulst i hjernen og ikke dissemineret sklerose, og at hun ved konsultationerne spurgte, om det kunne være en blodprop eller en tumor, hvilket blev afvist. Det er anført, at s sygdomsforløb ikke svarede til dissemineret sklerose, men snarere til tumor-udvikling. Desuden er det anført, at overlægen ikke så billederne fra en MR-scanning foretaget på et andet sygehus, men alene beskrivelsen, som konkluderede, at der var tale om dissemineret sklerose. Det er herunder anført, at scanningsbillederne burde have været set, når diagnosen var stillet på et ukarakteristisk fund, og at overlægen i øvrigt ved flere lejligheder overfor angav scanningssvaret i millimeter og ikke, som skrevet i den radiologiske beskrivelse, i centimeter. Endelig er det anført, at det var uforsvarligt, at der gik cirka 2 måneder fra Sygehus Y modtog resultaterne af MR-scanningen, til lægen så dem.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingslæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 22. april 2002 på radiologisk afdeling, Sygehus X.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. juni og 4. juli 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus Y. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om hun havde oplyst om, at diagnosen dissemineret sclerose ikke kunne stilles uden forbehold. Nævnet finder videre, at det havde været hensigtsmæssigt, om journalen havde indeholdt oplysninger om de overvejelser, der medførte, at den 30. august 2002 blev indkaldt til fornyet MR-scanning.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at i februar 2002 blev henvist til reumatologisk afdeling, Sygehus Z, på mistanke om reumatologisk sygdom. Der blev fundet påvirkning af nogle af nervebanerne i venstre side, og man foretog derfor en MR-scanning af hele rygsøjlen. Denne scanning viste normale forhold, og blev derfor henvist til neurologisk afdeling.

Det fremgår af journalen, at den 25. marts 2002 blev undersøgt på
neurologisk afdeling, Sygehus Y. Der blev ordineret en blodprøvescreening samt nerveledningsundersøgelser.

Det fremgår af journalen, at den 11. april 2002 henvendte sig på skadestuen, Sygehus Y, på grund af nytilkomne symptomer. Der blev ordineret MR-scanning af storhjernen (cerebrum) samt rygmarvsvæskeundersøgelse.

Det fremgår af sagen, at MR-scanningen blev foretaget den 22. april 2002 på radiologisk afdeling, Sygehus X. Scanningen viste en 4 x 3 x 3 cm stor, oval proces i højre side af hjernebjælken (pons), der ifølge beskrivelsen var forenelig med dissemineret sklerose. Beskrivelsen blev udført af afdelingslæge A.

Det fremgår af sagen, at oplægget til MR-scanningen var mistanke om dissemineret sclerose. Undersøgelsen blev derfor udført uden anvendelse af kontrast med T2 og T1 vægtede sekvenser samt FLAIR diffusionsteknik og FatSat. Disse sekvenser anvendes typisk ved sclerosediagnostik.

Efter gennemgang af MR-scanningsbillederne er det nævnets opfattelse, at disse viser en 4x3x3 cm stor proces i højre side af hjernestammen, som er signalrig på T2 og signalfattig på T1, FLAIR og FatSat sekvenserne. Der er intet omgivende ødem, men processen er tydeligt rumopfyldende med deformering af 4. hjerneventrikel.

Som ovenfor nævnt konkluderede afdelingslæge A i sin beskrivelse, at processen var forenelig med en dissemineret sclerose-læsion. Ud fra MR-scanningsbillederne er det imidlertid nævnets opfattelse, at der ikke var yderligere læsioner i hjernen, der kunne tyde på dissemineret sclerose. Dette forhold, sammenholdt med processens ganske betydelige størrelse og rumopfyldende karakter, burde efter nævnets opfattelse have givet afdelingslæge A anledning til at overveje, om der kunne være en anden sygdomsårsag, specielt svulst i hjernestammen.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. april 2002 på radiologisk afdeling, Sygehus X.

Det fremgår af journalen den 20. juni 2002, at de ordinerede nerveledningsundersøgelser var normale, fraset at der ved stimulation af nerve på venstre hånd var nedsat hastighed i segmentet fra nederste del af rygmarvens halsdel til højre side af hjernebarken. Rygmarvsvæskeundersøgelsen havde vist normale forhold ved undersøgelse for IgG index og oligoklonale bånd (en undersøgelse for antistofdannelse, der ofte ses ved dissemineret sclerose). Der blev fundet 3 hvide blodlegemer i væsken, hvor den almindeligt anerkendte øvre grænse er 2 celler. Overlæge B konkluderede, at der ikke kunne stilles nogen entydig diagnose, men at meget tydede på dissemineret sclerose. Hun bestilte supplerende undersøgelse i form af udredning med henblik på sarcoidose.

Det fremgår af journalen den 4. juli 2002, at de supplerende undersøgelser havde vist, at der ikke var tale om sarcoidose. Overlæge B konkluderede herefter, at led af dissemineret sclerose. Hun konkluderede endvidere, at der kun havde været ét rigtigt attak. Der blev givet en generel orientering om sclerose, men der blev ikke fundet indikation for opstart af interferonbehandling. Endvidere blev der skrevet henvisning til fysioterapi. Der blev givet en ny tid til 6 måneder senere.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse af 20. marts 2005 til sagen, at hun ikke rekvirerede MR-scanningsbillederne fra Sygehus X til gennemsyn.

Af journalen fremgår det dog, at overlæge B senere havde MR-scanningsbillederne til gennemsyn. Hun fandt det i den anledning relevant med en kontrolscanning af cerebrum, og det er noteret, at der skulle sendes brev til herom. Det pågældende journalnotat er ikke dateret, men da henvisningen til MR-scanning er skrevet den 30. august 2002, finder nævnet det overvejende sandsynligt, at overlæge B så MR-scanningsbillederne omkring den 30. august 2002.

Nævnet kan oplyse, at det almindeligste er, at den ordinerende speciallæge selv ser scanningsbilleder sammen med radiolog. Det er imidlertid ikke kritisabelt, at speciallægen henholder sig til beskrivelsen fra røntgenafdelingen.

Efter nævnets opfattelse var det således ikke udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed, at overlæge B i første omgang ikke rekvirerede MR-scanningsbillederne fra Sygehus X til gennemsyn.

Fra røntgenafdelingen, Sygehus X, forelå der en beskrivelse af en stor forandring, men plaques ved dissemineret sclerose kan uanset lokalisation være store, og selve størrelsen af den sete forandring indicerer efter nævnets opfattelse ikke i sig selv overvejelser om anden sygdomsårsag (ætiologi). Derfor var det efter nævnets opfattelse ikke udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed, at overlæge B ved konsultationen den 20. juni 2002 alene bad om supplerende undersøgelse for anden sygdom (sarcoidose).

havde haft symptomer omkring 1 år med beskeden eller usikker progression, og ved klinisk undersøgelse blev der kun fundet meget beskedne udfald i form af føleforstyrrelser og usikker kraftnedsættelse. Efter nævnets opfattelse forelå der ikke symptomer, der umiddelbart indicerede yderligere undersøgelser, idet MR-scanning ifølge beskrivelsen ikke viste tegn på rumopfyldende proces.

Efter nævnets opfattelse var det derfor ikke udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed, at overlæge B ved konsultation den 4. juli 2002 alene foranstaltede et forløb med klinisk kontrol efter 6 måneder, med mulighed for fremskyndet kontrol ved behov.

Nævnet skal dog bemærke, at ved konsultationen den 4. juli 2002 ikke opfyldte kriterierne for sandsynlig eller mulig dissemineret sclerose. Der forelå således kun ét attak, og der var ingen kliniske objektive fund, der med sikkerhed pegede på mere end en læsion. Endvidere forelå der ikke paraklinisk støtte for diagnosen, bortset fra den isolerede læsion ved MR-scanning. Nerveledningsundersøgelser viste alene forandringer, der kan ses ved læsioner centralt i højre side af hjertestammen i overensstemmelse med MR-fundet. Et forhøjet antal hvide celler i spinalvæske ses ofte ved dissemineret sclerose, men er uspecifikt, og 3 celler per volumen enhed kan ses ved en lang række sygdomme i centralnervesystemet.

Efter nævnets opfattelse var diagnosen – dissemineret sclerose – derfor særdeles usikker og kunne ikke stilles uden forbehold.

Efter en samlet vurdering af sagen finder nævnet herefter, at overlæge B ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. juni og 4. juli 2002 på neurologisk afdeling, Sygehus Y. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om hun havde oplyst om, at diagnosen dissemineret sclerose ikke kunne stilles uden forbehold. Nævnet finder videre, at det havde været hensigtsmæssigt, om journalen havde indeholdt oplysninger om de overvejelser, der medførte, at den 30. august 2002 blev indkaldt til fornyet MR-scanning.