Klage over ukorrekt journalføring

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i neurologi <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 13. november til den 10. december 2003 på Sygehus Y, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

Den 13. november 2003 blev undersøgt af speciallæge . Forud havde på en hudafdeling fået en serie lysbade uden effekt for hans symptomer. Symptomerne var angiveligt opstået nøjagtigt den 23. juli 2003, hvor fik prikkende, stikkende, kløende og brændende fornemmelser overalt på kroppen og en ejendommelig dyb myrekrybsfornemmelse. Endvidere følte han, at han havde fiskeskæl overalt. Han var af hudlæger blevet behandlet med antihistaminer og lysbade samt antidepressiv medicin og var netop begyndt på sidstnævnte behandling. Ved undersøgelsen oplyste , at han levede i et homoseksuelt forhold, og at han tidligere var testet for HIV og AIDS. Speciallægen konkluderede på baggrund af den objektive undersøgelse, at der ikke var neurologiske tegn på polyneuropati. Der blev iværksat en polyneuropatiscreening. Endvidere havde hudlægerne bestilt elektroencefalografi. Forsikringsselskabet , som havde anmodet om undersøgelsen fik kopi af journalen vedlagt anmeldelsesskema. Der blev bestilt blodprøvetagning og sikret svartid hos speciallæge .

Den 19. november 2003 kom for at få svar på elektroencefalografien, og han fik at vide, at den var normal. klagede uændret over ejendommelige følelser, herunder myrekryb i hele kroppen samt prikkende, stikkende, kløende og brændende fornemmelser i huden.

Den 10. december 2003 viste blodprøvescreeningen normale forhold, og der blev bestilt en MR-scanning af hjernen. I et forsøg på at afhjælpe de ubehagelige fornemmelser medgav speciallæge recept på Zyprexa 2,5 mg, som han skulle tage ved sengetid.

Den 17. december 2003 mødte op i konsultationen med resultatet af MR-scanningen, som angav normale forhold. På grund af en clamydiainfektion holdtes pause med Zyprexa, men der blev foreslået fortsat behandling med opstart 5 dage senere. Speciallæge forslog at afslutte, men han ønskede endnu en kontroltid, og det blev lovet at fremsende MR-svaret.

Den 22. januar 2004 var til kontrol. Den givne behandling med Zyprexa havde ikke haft nogen effekt, idet fortsat klagede over voldsomt brændende fornemmelse i hele kroppen. blev oplyst om, at det ikke drejede sig om nervebetændelse, og at hele centralnervesystemet var grundigt undersøgt og alt fundet normalt. Der var også taget en lang række blodprøver, som alle var normale, herunder en negativ Borrelia samt normalt stofskifte og ingen mangelsygdomme eller tegn på forgiftninger eller i øvrigt ubalance noget steds. Speciallæge afsluttede herefter .

Klagen

• At overlæge ikke har foretaget korrekt journalføring af hendes behandling af .

Det er herved anført, at det fremgår af journalen den 13. november 2003, at oplyste, at han ikke ønskede undersøgelser for HIV eller AIDS ligesom det både af journalnotat af 19. november og 10. december 2003 samt af epikrise af 10. december 2003 til Forsikring fremgår, at han har afstået fra udredning for autoimmune deficiency disease. Det er anført, at dette ikke er korrekt, idet oplyste, at han var indforstået med, at der blev undersøgt for det, som skønnedes at kunne være en eventuel årsag til symptomerne, og dette gjaldt naturligvis også en undersøgelse for HIV og AIDS.

Det er videre anført, at det af journalen den 10. december 2003 fremgår, at oplyste, at hans symptomer måtte skyldes dissemineret sclerose, hvilket ikke er korrekt. Han oplyste derimod, at man fra Sygehus X’s side gerne ville have hans symptomer undersøgt for at udelukke, at det kunne være begyndende dissemineret sclerose.

Det er videre anført, at det af journalen den 10. december 2003 fremgår, at oplyste, at han havde suicidale tanker, hvilket ikke er korrekt. Han oplyste derimod, at han fandt det ulideligt med hans symptomer, og at det påvirkede hans livskvalitet.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 13. november til den 10. december 2003 på Sygehus Y. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, at speciallæge havde udfærdiget et tillægsnotat, hvor de punkter, anså for urigtige, blev nævnt.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 13. november 2003, at oplyste til speciallæge , at han ikke ønskede yderligere undersøgelser vedrørende HIV/AIDS.

Det fremgår af klageskrivelsen, at oplyste, at han var indforstået med, at der blev undersøgt for det, som skønnedes at kunne være en eventuel årsag til symptomerne, og dette gjaldt naturligvis også en undersøgelse for HIV/AIDS.

Det er nævnets opfattelse på det foreliggende, at det ikke er muligt nærmere at afklare præcist, hvad der blev sagt vedrørende dette forhold.

Det fremgår af journalen den 10. december 2003, at oplyste til speciallæge , at han mente, at hans symptomer skyldtes dissemineret sclerose.

Det fremgår af klageskrivelsen, at oplyste, at man fra Sygehus X’s side gerne ville have hans symptomer undersøgt for at udelukke, at det kunne være begyndende dissemineret sclerose.

Det er nævnets opfattelse, at denne oplysning ikke skønnes at have nogen væsentlig betydning for behandlingen/udredningen, idet beslutningen om eventuel udredning med henblik på dissemineret sclerose alene må bero på speciallægens faglige skøn og ikke på synspunkter fra patienter eller fra sundhedspersonale indenfor andre lægevidenskabelige specialer.

Det fremgår videre af journalen den 10. december 2003, at oplyste til speciallæge , at han havde suicidale tanker, og at hun på den baggrund behandlede ham med Zyprexa.

Det fremgår af klageskrivelsen, at oplyste, at han fandt det ulideligt med hans symptomer, og at det påvirkede hans livskvalitet.

Det er således ikke nærmere beskrevet i journalen, hvilke suicidale tanker, havde haft. har dog angivet, at symptomerne var ulidelige, og speciallæge har haft en opfattelse af, at der forelå suicidale tanker, hvilket har været anledningen til påbegyndelse af behandling med Zyprexa. Oplysningen har således haft betydning for speciallægens valg af behandling.

Ifølge udtalelse til sagen fra speciallæge ønskede efter, at forsikringsselskabet modtog kopi af epikriser pludselig, at speciallægen skulle ændre indholdet af disse, hvilket speciallægen ikke ønskede at gøre.

Nævnet kan oplyse, at såfremt det er nødvendigt at korrigere eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, jf. bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 11, stk. 2. Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort, at de nye oplysninger er korrekte, og at de har nævnte væsentlige betydning.

Lægen vil dog være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Det er samlet set ud fra de foreliggende omstændigheder nævnets opfattelse, at speciallæge har foretaget relevant journalføring af behandling af i perioden fra den 13. november 2003 til den 10. december 2003. De ovennævnte diskrepanser har ikke haft nogen meget væsentlig betydning for den aktuelle eller umiddelbart forestående behandling. Der skønnes derfor på den baggrund ikke at være pligt til at foretage korrektioner i journalen.

Da imidlertid kan have en rimelig interesse i og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen også er repræsenteret i journalen, finder nævnet, at det havde været hensigtsmæssigt, at speciallæge havde udfærdiget et tillægsnotat, hvor de punkter, anså for urigtige, blev nævnt.

Nævnet finder på det grundlag, at speciallæge har journalført behandlingen af i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i perioden fra den 13. november til den 10. december 2003 på Sygehus Y. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, at speciallæge havde udfærdiget et tillægsnotat, hvor de punkter, anså for urigtige, blev nævnt.