Klager over ufuldstændig aktindsigt i sin journal

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge A for hans instruks om håndtering af anmodninger om aktindsigt på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans håndtering den 2. august 2005 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans håndtering den 31. august 2005 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1.

Hændelsesforløb

Ved brev af 29. juli 2005 anmodede om aktindsigt i sin journal fra medicinsk afdeling, .
Den 2. august 2005 noterede overlæge B i journalen, at der skulle fremsendes kopi af journalnotater og epikrise til .

Ved brev af 28. august 2005 anmodede om fuldstændige aktindsigt i journalen. I den forbindelse har overlæge C noteret på brevet, at han ønskede at se journalen. Dette er ikke sket førend den 29. september 2005, hvor overlæge C besvarede s brev og fremsendte de ønskede oplysninger. Brevet til var dateret 3. oktober 2005.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At i august 2005 ikke modtog fuldstændig aktindsigt i sin journal fra hjerteafdelingen, .

Det er herved anført, at der manglede kardex, sygeplejenotater og et brev fra læge D til .

Nævnets afgørelse af klagen

Ledende overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin instruks om håndtering af anmodninger om aktindsigt på medicinsk afdeling, .

Overlæge B har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin håndtering den 2. august 2005 af s anmodning om aktindsigt i sin journal på medicinsk afdeling, .

Overlæge C har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin håndtering den 31. august 2005 af s anmodning om aktindsigt i sin journal på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Ifølge anmodede hun ved brev af 29. juli 2005 om aktindsigt i sin journal fra 2. til 6. marts 2003 fra medicinsk afdeling, .

Den 2. august 2005 noterede overlæge B i journalen, at der skulle fremsendes kopi af journalnotater og epikrise til .

Ifølge overlæge B er det medicinsk afdelings praksis i første omgang kun at fremsende lægenotater samt epikriser.

Ifølge ledende overlæge A er instruksen vedrørende aktindsigt, at den skriftlige anmodning om aktindsigt lægges til en af afdelingens overlæger, der anmoder en sekretær om at finde sagen frem. Efter gennemlæsning af journalen og stillingtagen til aktindsigten lægges journalen til fotokopiering hos en sekretær, hvorefter kopi af journalen fremsendes til patienten. Sædvanligvis er patienterne kun interesseret i at modtage selve det skrevne i journalen (journal-continuationerne). Hvis der er relevante røntgenbilleder eller afgørende blodprøver fremsendes disse også rutinemæssigt. Hvis der specifik ønskes kopi af dyrkningssvar, temperaturkurver og korrespondance med kommuner mv. sendes dette til patienten. Hvis patienten ønsker at få fremsendt alt på journalen efterkommes dette.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger (herefter vejledningen), at såfremt en patient anmoder om aktindsigt i en patientjournal på et sygehus skal dette forstås som en anmodning om aktindsigt i den lægelige journal. Det skal således alene gives aktindsigt i sygeplejeoptegnelser, såfremt der specifikt er anmodet herom, idet relevante oplysninger fra disse optegnelser vedrørende undersøgelse, behandling m.v. altid skal fremgå af patientjournalen ved overførelse til denne.

Det fremgår videre af vejledning, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen. Omfattet af journalen er også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Biologiske præparater er ikke en del af patientjournalen.

Det er nævnets opfattelse ud fra ovenstående, at overlæge B den 2. august 2005 korrekt vurderede, at der i henhold til instruksen skulle fremsendes kopi af journalnotater og epikriser til .

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge B håndtering af s anmodning om aktindsigt var i overensstemmelse med medicinsk afdelings instruks vedrørende håndtering af anmodninger om aktindsigt.

Det er dog videre nævnets opfattelse, at den af ledende overlæge A udarbejdede instruks om håndtering af anmodninger om aktindsigt ikke er i overensstemmelse med Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om, hvad der er omfattet af en patients ret til aktindsigt.

Nævnet kan oplyse, at vurdering af selve instruksen foretages på baggrund af lægelovens § 6.

Nævnet finder således, at ledende overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin instruks om håndtering af anmodning om aktindsigt på medicinsk afdeling, .

Ved brev af 28. august 2005 anmodede om fuldstændige aktindsigt i journalen. I den forbindelse har overlæge C noteret på brevet, at han ønskede at se journalen. Dette skete ikke førend den 29. september 2005, hvor overlæge C besvarede brev og fremsendte de ønskede oplysninger. Brevet til var dateret 3. oktober 2005.

Ifølge overlæge C ser han den 31. august 2005 s brev af 28. august 2005, hvor hun påpeger, at hun ikke har fået fuldstændig aktindsigt i sin journal, idet der mangler kopi af et brev fra læge D, og sygeplejenoter samt kardex. Ifølge overlæge C anmodede han samme dag ved påtegning på s brev om at se journalen. Derefter dikterede overlægen et brev til , og det blev herudover dikteret til sekretæren, at der skulle vedlægges de ønskede supplerende aktkopier til . Herefter blev journalen placeret af en sekretær på en hylde beregnet til epikriser, hvilket resulterer i, at brevet først blev skrevet og afsendt den 23. september 2005.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge C den 31. august 2005 foretog en relevant vurdering af s anmodning om fuldstændig aktindsigt, og at overlægen ligeledes foretog en vurdering af s anmodning inden for ti dags fristen som fremgår af lov om patienters retsstilling.

Det er således nævnets vurdering, at det skyldes en sekretærs fejl, at først fik fremsendt det supplerende journalmateriale cirka én måned efter hendes anmodning herom.

Nævnet kan ikke tage stilling til den pågældende lægesekretærs håndtering af anmodning om aktindsigt, idet det faldet uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Patientklagenævns virksomhed samt om klagevejledning i statsamterne.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge C ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt af 28. august 2005.