Klage over manglende opsyn med patient i kørestol

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 28. juni til den 20. juli 2007 på plejehjemmet <****>, jf. lov om autorisationsloven § 17.

Hændelsesforløb

havde i perioden fra 1997 til maj 2007 haft flere blodpropper og havde i forbindelse hermed været indlagt på Sygehus .

blev den 28. juni 2007 udskrevet til plejehjemmet . Ved overflytningen måtte han have hjælp til personlig hygiejne, men kunne selv vende sig i sengen. s tale var kompromitteret, men han kunne svare ja og nej.

Den 20. juli 2007 måtte genindlægges på Sygehus . Han var svært dehydreret, og han afgik ved døden dagen efter.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at ikke modtog en korrekt pleje på plejehjemmet i perioden fra den 28. juni til den 20. juli 2007, idet man ikke var opmærksom på hans væskebalance.

Det er herved anført, at den 20. juli 2007 blev indlagt på Sygehus meget dehydreret og at han døde dagen efter.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 28. juni til den 20. juli 2007 på plejehjemmet .

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejejournalen den 3. juli 2007, at var stået ud af sin kørestol, og at han blev fundet på gulvet. Det fremgår videre, at man ville få en sele til kørestolen, idet godt kunne rejse sig fra den på trods af fodstøtterne.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 9. juli 2007, at s familie gjorde opmærksom på, at han hele tiden ville rejse sig fra kørestolen, da han sad dårligt i den. Det fremgår videre, at personalet ville kigge på det.

Det fremgår af sygeplejejournalen fra den 15. juli og den 18. juli 2007, at faldt ud af sin kørestol, og at der den 18. juli 2007 igen blev efterlyst en sele til ham.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at idet havde flere faldepisoder fra sin kørestol, og personalet ifølge sygeplejejournalen var opmærksom herpå, samt at s fysiske tilstand var af en sådan karakter, at han var totalt afhængig af andres hjælp, burde sygeplejerske som den overordnede ansvarlige for s pleje have fundet løsning til afhjælpning af faldene også indtil en sele kunne fremskaffes.

Nævnet finder herefter, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at sygeplejerske ikke foranstaltede en løsning af s gentagne fald fra sin kørestol.

Det fremgår af sygeplejejournalen fra den 28. juni til den 20. juli 2007, at spiste og drak sparsomt, og at han kastede op regelmæssigt.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at der blev ført væskeskema over s indtagelse af væske fra den 12. juli 2007.

Det fremgår af væskeskemaet fra perioden fra den 12. til den 20. juli 2007, at s indtagelse af væske ikke på noget tidspunkt oversteg 800 ml daglig.

Patientklagenævnet kan oplyse, at dette er under den anbefalede daglige væskeindtagelse.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 13. juli 2007, at der blev taget kontakt til s egen læge på grund af hans opkastninger, og at lægen reducerede den ordinerede behandling med tablet Digoxin til afhjælpning heraf.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at idet det tidligt ud fra væskeskemaet fremgik, at s væskeindtagelse lå meget lavt, burde personalet have reageret på dette.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at idet sygeplejerske var den overordnede ansvarlige for s pleje, og at det af sygeplejejournalen samt af væskeskemaet fremgik, at spiste og drak minimalt og at han herefter ofte kastede op, burde sygeplejerske have reageret herpå.

Nævnet finder herefter samlet, at sygeplejerske som den ansvarlige for plejen af i perioden fra den 28. juni til den 20. juli 2007 på plejehjemmet , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.