Klage over manglende aktindsigt i håndskrevne notater, som var en del af journalen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri <****> for hans håndtering den 6. juni 2006 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1.

Hændelsesforløb
fik den 4. april 2006 foretaget en psykiatrisk undersøgelse ved speciallæge i psykiatri . Undersøgelsen skulle danne grundlag for en speciallægeerklæring til brug for et pensionsselskab. I forbindelse med undersøgelsen og til brug for udfærdigelse af erklæringen lavede speciallæge 7 håndskrevne ark.

Den 29. maj 2006 anmodede om aktindsigt i hele sin journal. Speciallæge besvarede s henvendelse den 6. juni 2006 og gjorde opmærksom på, at han ikke var i besiddelse af noget journalmateriale vedrørende hendes person.

I forbindelse med en anden verserende sag i Patientklagenævnet blev opmærksom på, at speciallæge var i besiddelse af 7 håndskrevne ark med notater vedrørende hendes person.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At speciallæge den 6. juni 2006 afslog at give aktindsigt i hendes journal, idet han sagde, at der ikke fandtes noget journalmateriale.

Det er herved anført, at senere i forbindelse med en klagesag ved Patientklagenævnet var blevet opmærksom på, at der var syv håndskrevne journalark.

Nævnets afgørelse af klagen
Speciallæge har overtrådt § 20, stk. 2, jf. stk. 1, i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning af 29. maj 2006 om aktindsigt i journalmateriale.

Begrundelse
anmodede den 29. maj 2006 om aktindsigt i hele sin journal. Speciallæge afslog anmodningen med henvisning til, at han ikke var i besiddelse af journalmateriale vedrørende hendes person.

blev i forbindelse med en anden verserende sag i Patientklagenævnet opmærksom på, at speciallæge var i besiddelse af 7 håndskrevne ark med notater vedrørende hendes person.

Ifølge speciallæge s udtalelse til sagen er der tale om huskesedler og hastigt nedkradsede notater til sagen, som alene blev forsynet med nummer af hensyn til fremsendelsen til embedslægen.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse disse 7 håndskrevne ark med notater.

Nævnet har lagt til grund, at de håndskrevne ark med notater blev udfærdiget i forbindelse med den psykiatriske undersøgelse af , og at notaterne således ligger til grund for speciallægeerklæringen til pensionsselskabet.

Det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at baggrundsmaterialet for en speciallægeerklæring typisk af lægen vil blive returneret til det sted, hvorfra det er rekvireret, uden at speciallægen er forpligtet til at tage en kopi heraf til journalen. En speciallæge er derfor som udgangspunkt alene forpligtet til at give aktindsigt i speciallægeerklæringen. Såfremt speciallægen er i besiddelse af baggrundsmaterialet, er dette imidlertid undergivet aktindsigt, da det i givet fald vil være en del af journalen.

Det fremgår endvidere af vejledningen, at retten til aktindsigt også omfatter ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå på journalen.

Det er herefter nævnets vurdering, at det forhold, at speciallæge var i besiddelse af de håndskrevne notater vedrørende , som udgjorde baggrundsmaterialet vedrørende speciallægeerklæringen, medfører, at de håndskrevne notater skal betragtes som en del af hendes journal.

På denne baggrund finder nævnet, at speciallæge ikke var berettiget til den 6. juni 2006 at afslå s anmodning om aktindsigt i sin journal.