Klage over at patient ikke modtog korrekt behandling i forbindelse med rekonstruktion af bryster

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hendes behandling af <****> den 23. marts 2007 på plastikkirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationsloven § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hendes behandling af <****> den 22. marts 2007 på plastikkirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationsloven § 17.

Hændelsesforløb

I juni 2005 fik fjernet venstre bryst og lymfeknuder i armhulen på grund af brystkræft. Efterfølgende fik hun kemoterapi og lokal strålebehandling samt hormonterapi.

Den 13. januar 2006 blev undersøgt ambulant på plastikkirurgisk afdeling, , med henblik på rekonstruktion af venstre bryst. Hun blev foreslået latissimus dorsi lap og protese i venstre bryst og af hensyn til symmetrien forstørrelse af højre bryst. Hun blev informeret om operationen og mulige komplikationer, og om at det først ved operationen kunne afgøres, om hun skulle opereres i en eller to omgange.

Den 21. marts 2007 blev indlagt på plastikkirurgisk afdeling, , og den 22. marts 2007 blev hun opereret, hvor en latissimus dorsi lap blev syet ind i venstre bryst, og der blev indlagt en protese på 240 ml. Forstørrelsen af højre bryst blev opnået ved indlæggelse af en protese på 155 ml, hvorved der blev opnået symmetri af de to bryster. Ifølge operationsbeskrivelsen forløb operationen uden komplikationer, og lappen skulle efterfølgende kontrolleres regelmæssigt.

Efter operationen blev indlagt i perioperativt afsnit, hvor hun blev tilset af overlæge A, som konstaterede, at lappen havde pænt kapillærrespons, men det var sparsomt i drænene til venstre bryst, hvorfor der blev ordineret anlæggelse af speciel gaze omkring drænene.

Et par timer senere konstaterede overlæge A, at lappen var nydelig med pænt kapillærrespons, og at drænene var begyndt at fungere. Tilkaldt af sygeplejersker, der mente, at der var nedsat kapillærrespons i lappen, tilså overlæge A igen nogle timer senere og fandt, at lappen var varm med pænt kapillærrespons, men en anelse mørkfarvet over det hele.

Ved indlæggelsen i stamafdelingen den 23. marts 2007 kl. 0:15 konstaterede natsygeplejersken, at lappen var kold, blå og med tvivlsom kapillærrespons. Derfor kontaktede sygeplejersken telefonisk overlæge A, der foreslog at varme lappen. ønskede ikke lammeskind, hvorfor sygeplejersken varmede lappen med hånden. Dette medførte, at en bræmme af lappen opadtil blev mindre blå og med bedre kapillærrespons end resten af lappen. På denne måde forblev lappen resten af natten.

Den 23. marts 2007 om morgenen blev tilset af den overlæge, der havde opereret hende. Overlægen konstaterede, at lappen var blålig, spættet og med blodophobning i blodkar. Udadtil var der kapillærrespons, hvilket var svært at afgøre indadtil. Derfor blev hun opereret samme dag, hvor en del af lappen blev fjernet, og det var uvist om resten af lappen ville overleve.

De følgende dage blev det konstateret, at lappen var fin og levende (vital).

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling.

Det er herved anført, at den 22. marts 2007 fik foretaget en rekonstruktion af venstre bryst ved en latissimus dorsi lap + protese. Det er endvidere anført, at hun efter operation blev tilset af en sygeplejerske, som mente, at lappen havde nedsat eller manglende kapillærrespons. Hun blev herefter tilset af overlæge A, der vurderede, at der ikke var noget galt. Det er videre anført, at endnu en sygeplejerske først på natten vurderede, at lappen ikke fungerede. Overlæge A vurderede på baggrund af en telefonsamtale, at lappen var ok, idet hun havde tilset den nogle timer forinden. Det er endelig anført, at hun om morgenen den 23. marts 2007 blev opereret akut, og at hun efterfølgende blev opereret endnu en gang, ligesom hun fik foretaget 2 hudtransplantationer og var igennem 2 perioder med vac-maskine.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 23. marts 2007.

Ledende overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 i forbindelse med hendes ansvar for afdelingens instruks vedrørende indskrivning af operationsbeskrivelser i journalen.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 7. juni 2005, at blev opereret for brystkræft og fik fjernet venstre bryst. Efterfølgende fik hun kemoterapi og strålebehandling.

Ifølge journalen den 21. marts 2007 blev indlagt på plastikkirurgisk afdeling, , med henblik på at få rekonstrueret venstre bryst med en latissimus dorsi lap plus en protese samt brystforstørrende operation på højre side for at opnå symmetri mellem brysterne.

Operationen blev ifølge journalen foretaget den 22. marts 2007, og der blev syet en latissimus dorsi lap ind i venstre bryst, hvor der også blev indlagt en protese på 240 ml. Højre bryst blev forstørret med en protese på 155 ml. Der blev desuden lagt 5 dræn. 2 til donorstedet på ryggen, 2 til venstre bryst og 1 til højre bryst. Operationen sluttede kl. 16.30 og forløb uden komplikationer. Den opererende overlæge anførte, at der skulle foretages kontrol af lappen 1 gang hver time i det første døgn og herefter 2 gange i hver vagt, det vil sige 6 gange i døgnet.

Den 22. marts 2007 kl.17.05 blev tilset af overlæge A, som fandt, at lappen havde pænt kapillærrespons, men der var sparsomt sekret i drænene, og hun ordinerede derfor anlæggelse af en speciel gaze (Jelonet) omkring drænene.

Samme aften kl. 19 tilså overlæge A ifølge journalen igen , og hun vurderede, at drænene på lappen var begyndt at fungere, samt at lappen havde pænt kapillærrespons.

Ifølge journalen samme aften kl. 23.45 blev overlæge A tilkaldt på grund af nedsat kapillærrespons i lappen. Sygeplejersken havde observeret en lap, som hun vurderede havde et problem med tiltagende blå farve, kulde og hårdhed. Overlæge A vurderede, at lappen var varm og med pænt kapillærrespons. Der var en anelse mørk farve over det hele. Drænene var desuden velfungerende.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 23. marts 2007 kl. 00.15, at blev overflyttet til stamafdelingen fra peroperativt afsnit, og hun blev tilset af en sygeplejerske, som fandt, at lappen var kold, blålig og meget hård. Sygeplejersken kontaktede derfor vagthavende læge, overlæge A, som ikke fandt grundlag for at se på lappen igen, og det blev besluttet at holde øje med lappen og holde den varm. Kl. 01.30 vurderede sygeplejersken, at lappen klarede op, idet der var en bræmme opadtil, som var knap så blå og med let kapillærrespons. Resten af natten var tilstanden uændret.

Nævnet kan oplyse, at når man som vagthavende orienteres om, at en lap er kold, blå og med tvivlsom kapillærrespons, er det tegn på, at lappen er lidende, og det burde havde givet stærk mistanke om, at blodforsyningen på en eller anden måde var hæmmet. Der skal i sådan en situation foretages en faglig vurdering af, om der er indikation for reoperation akut eller om en sådan operation kan udsættes til dagen efter. Denne vurdering kan ikke foretages i telefonen.

Nævnet kan desuden oplyse, at den operation, der var blevet udført, er en standardoperation.

Det er nævnets vurdering, at der under operationen ikke var tvivl om, at lappen var levende, og man vurderede, at det var muligt at ilægge en blivende protese. Der blev ilagt dræn. Da man i forbindelse med det operative forløb observerede, at der var tilfredsstillende til- og fraløb fra lappen, ved den erfarne specialist, at denne operation sædvanligvis er en meget sikker operation med hensyn til, at lappen overlever, og at det, såfremt der opstår problemer med til- eller fraførelsen af blod, formentlig vil være problemer, der er forårsaget af enten tryk eller træk mod karstilken, idet karrene ikke har været skåret over.

Det er desuden nævnets vurdering, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at kontrollere lappen 1 x i timen i det første døgn netop for at være sikker på, at der ikke opstår uhensigtsmæssigt tryk/træk mod stilken.

Det er nævnets vurdering, at lappen således havde været velfungerende, men der var problemer med drænene. Disse problemer var tilsyneladende løst ved pakning omkring drænene.

Det er nævnets vurdering, at det ikke er sikkert, om det havde bedret på blodtilførslen/fraførslen, såfremt der var blevet opereret på et tidligere tidspunkt.

Ifølge overlæge As udtalelse af 14. oktober 2007 forelå der ikke en operationsbeskrivelse, de gange hun tilså , og hun var derfor ikke bekendt med, at den opererende læge havde anført, at der skulle føres kontrol med lappen en gang i timen. Imidlertid forelå der ifølge anmeldelsen som utilsigtet hændelse et kladdeark på fire linjer, hvoraf fremgik operationstype på de to sider, samt at drænene var velfungerende.

Det er nævnets vurdering, at det er en fejl, såfremt der ikke foreligger notater vedrørende foretagne operationer. Det er dog i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der laves midlertidige kladdenotater, når sekretærerne ikke kan skrive det båndede notat ind på grund af arbejdsdagsophør.

Ifølge ledende overlæge B eksisterede der ikke en skriftlig instruks på afdelingen vedrørende, hvornår operationsnotater blev indskrevet i journalen. Dog blev alle læger orienteret om, at operationsbeskrivelser skulle dikteres på bånd, og båndet skulle herefter afleveres til en sekretær umiddelbart efter operationen. Såfremt operationen sluttede efter sekretærernes arbejdstid, blev operationsbeskrivelsen dikteret på bånd og vedhæftet journalen, og der blev skrevet en kladde med en ganske kort operationsbeskrivelse, hvor der blev oplyst om, hvad der var foretaget og hvilke ordinationer, der var givet. Båndet kunne blive aflyttet på afdelingen ved behov for yderligere oplysninger.

Ifølge udtalelsen blev kladden destrueret, når den endelige operationsbeskrivelse forelå, og der ligger således ikke en midlertidig operationsbeskrivelse i s journal.

Det er nævnets vurdering, at denne procedure er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er desuden på den baggrund nævnets vurdering, at overlæge A har været bekendt med muligheden for aflytning af båndet ved behov for yderligere oplysninger om operationen.

Nævnet finder på denne baggrund, at ledende overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sit ansvar for instrukser vedrørende indskrivning af operationsbeskrivelser i journalen.

Det er nævnets vurdering, at overlæge A burde have tilset den 23. marts 2007 kl. 0.15 efter telefonisk orientering om, at lappen var kold, blå og med tvivlsom kapillærrespons. Den erfarne kirurg vil vide, at når lappen tilsyneladende har ændret gennemblødning (det var derfor, overlæge A var blevet tilkaldt kl. 23.45), men alligevel synes vital, så må der være sket et eller andet, der yderligere har kompromitteret denne gennemblødning, selvom der kun var gået 3 kvarter, idet lappen nu blev beskrevet som kold, blå og hård.

Ifølge overlæge As parthøringssvar vurderede hun, at det ikke var nødvendigt at tilse lappen på den nye melding, idet den ikke havde ændret sig væsentligt, fra da hun så den sidst. Efterfølgende vurderede sygeplejersken, at lappen havde rettet sig lidt på varmebehandlingen, og hun blev ikke yderligere tilkaldt.

Det er dog nævnets vurdering, at overlæge A burde have reageret på meldingen om, at lappen var kold, blå og hård, efter at var blevet flyttet tilbage til stamafdelingen.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 23. marts 2007.