Klage over manglende fast vagt til konfus patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 6. og den 7. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hende behandling af <****> den 6. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev den 30. april 2008 via ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus 1, indlagt på Sygehus 2, idet han var faldet i hjemmet og havde pådraget sig et hovedtraume. Under indlæggelsen på Sygehus 2 udviklede en venstresidig lungebetændelse, hvorfor han ved overflytningen til Sygehus 1 den 6. maj 2008 var i antibiotisk behandling. var ved indlæggelsen den 6. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1, motorisk urolig, hvorfor der blev ordineret fast vagt.

Den faste vagt var nødt til at forlade afdelingen kl. 6.30, hvilket medførte, at om morgenen den 7. maj 2008 ikke havde fast vagt ved sin side, men blev holdt under opsyn.

stod imidlertid ud af sengen, hvor han faldt og slog hovedet.

Klagen

• At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 30. april 2008.

Det er hertil anført, at der var ordineret 24 timers vagt, men at plejepersonalet forlod om morgenen og glemte at sætte snor i ham, hvorefter han stod op af sengen og faldt med hovedet ned i et skab.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 6. og den 7. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1.

Sygeplejerske 2 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 6. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om sygeplejerske 2 havde gjort et forsøg på at indkalde en kollega, der kunne sidde fast vagt hos patienten fra kl. 6.30 den 7. maj 2008.

Begrundelse

Nævnet skal gøre opmærksom på, at ikke var indlagt på neurologisk afdeling, Sygehus 1, den 30. april 2008. Hændelsen, som der blev klaget over, svarede til en hændelse, som fandt sted natten mellem den 6. og den 7. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 6. maj 2008, at var blevet overflyttet fra Sygehus 2 med henblik på genoptræning, efter at han havde pådraget sig en venstresidig frontal hjerneblødning (intracerebralt hæmatom) efter et fald den 30. april 2008. var ligeledes i behandling for en venstresidig lungebetændelse (pneumoni). havde under indlæggelsen på Sygehus 2 været meget urolig og konfus. Han havde balanceproblemer, men kunne gå med støtte af to personer. Der blev den 6. maj 2008 ordineret fast vagt, idet var konfus.

Videre fremgår der af journalen den 8. maj 2008 en beskrivelse af hændelsen natten mellem den 6. og den 7. maj 2008. Det var planlagt, at s hustru skulle sidde fast vagt fra kl. 8.00. var urolig hele aftenen samt en del af natten, men sov tungt da den faste vagt gik kl. 6.30. Sygeplejerske 1 valgte selv at overtage den faste vagt hos . Sygeplejerske 1 tilså ham og beskrev ham som tungt sovende. Sygeplejerske 1 sad derefter på afdelingens mellemkontor, men kunne holde øje med derfra. Sygeplejerske 1 var optaget med at skrive på computer, da telefonen ringede, og hun hørte derefter støj inde fra s stue. Han var vågnet og på vej ud af sengen, og sygeplejerske 1 nåede ikke at komme hen til , inden han faldt. slog pande og næse mod skabet på stuen. havde hele natten haft klokkesnoren siddende fast i natskjorten, men da denne blev skiftet sidst på natten, blev klokkesnoren ikke sat fast i skjorten igen, hvilket først blev opdaget efter, at var faldet.

En oversygeplejerske fra neurologisk afdeling, Sygehus 1, har i en udtalelse til sagen oplyst, at der via FADL-bureauet blev bestilt en fast vagt, som ankom til neurologisk afdeling den 6. maj 2008 kl. 20. Den faste vagt meddelte aftenvagten, at vedkommende kun kunne være fast vagt indtil kl. 6.30. Sygeplejersken, som var i aftenvagt, fortalte sygeplejerske 1 ved vagtskifte, at den faste vagt skulle gå kl. 6.30. Sygeplejerske 1 vurderede, at nattevagten, som bestod af to personer, hende selv og en social- og sundhedsassistent, selv kunne klare opgaven som fast vagt fra kl. 6.30 ud fra den korte tidsfrist til at indkalde en afløser og den aktuelle helhedssituation i afdelingen.

Nævnet er blevet oplyst om, at sygeplejersken, som var i aftenvagt den 6. maj 2008, var sygeplejerske B.

Nævnet har lagt til grund, at sygeplejerske 2 i aftenvagten var vidende om, at den faste vagt var nødt til at gå om morgenen den 7. maj 2008 kl. 6.30, idet hun blev oplyst herom af FADL- bureauet, samtidig med at hun blev gjort opmærksom på, at vagten kom om aftenen den 6. maj kl. 20.00.

Nævnet har videre lagt til grund, at sygeplejerske 2 valgte at lade sygeplejersken, som skulle møde i nattevagt, afgøre, hvorvidt der skulle kaldes fast vagt fra kl. 6.30 om morgenen den 7. maj 2008.

Det er nævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 2 ikke sørgede for, at der var en fast vagt fra kl. 6.30 om morgenen den 7. maj 2008, hvor den anden faste vagt var nødt til at gå. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om sygeplejerske 2 havde gjort et forsøg på at indkalde en kollega, der kunne sidde fast vagt hos patienten fra kl. 6.30 den 7. maj 2008.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om sygeplejerske 2 havde gjort et forsøg på at indkalde en kollega, der kunne sidde fast vagt hos patienten fra kl. 6.30 den 7. maj.

Nævnet kan oplyse, at et af de mest travle tidspunkter i en nattevagt ofte er i tidsrummet fra kl. 6.00 til kl. 7.00, da der skal gives medicin, skrives rapport i sygeplejejournalerne, telefonen skal passes, og der kan komme andre uforudsete opgaver.

Nævnet har lagt til grund, at der ikke var nogen, som sad fast vagt ved i tidsrummet mellem kl. 6.30 og 7.00.

Nævnet har videre lagt til grund, at det af journalen den 8. maj 2008 fremgår, at tidsrummet mellem kl. 6.00 og 7.00 er et meget travlt tidspunkt på afdelingen på grund af mange opgaver.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske 1 var vidende om, at tidsrummet mellem kl. 6.00 og kl. 7.00 var et travlt tidspunkt, og at hun alligevel valgte at påtage sig opgaven at sidde som fast vagt ved , selvom der skulle skrives rapport på computeren, telefonen skulle passes, og social- og sundhedsassistenten var optaget af andre patienter.

Det er videre nævnets vurdering, at i tilfælde af at en af de andre patienter på afdelingen blev dårlig og havde brug for akut hjælp af en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent, ville sygeplejerske 1 være nødsaget til at gå fra , som havde fået ordineret fast vagt, hvorfor han ville være uden opsyn.

Det er nævnets vurdering, at i den aktuelle situation ikke kunne tage vare på sig selv, hvorfor det var vigtigt, at der var en fast vagt hos ham alle døgnets 24 timer, så længe det blev skønnet nødvendigt. Den faste vagt var ordineret i lægejournalen, hvorfor ordinationen skulle fastholdes og følges.

Det er videre nævnets vurdering, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 1, som eneste sygeplejerske i vagten, valgte selv at være fast vagt. Nævnet finder, at hun løb en stor risiko ved at påtage sig en fast vagt opgave, selvom det kun var for en kort periode.

Det er hertil nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 skulle have sørget for, at der var en fast vagt inde hos fra kl. 6.30 om morgenen den 7. maj 2008. Sygeplejerske 1 kunne have valgt at lade social- og sundhedsassistenten, som også var i vagt, sidde som fast vagt hos eller bede en kollega, der i forvejen skulle møde i dagvagt, om at møde ind kl. 6.30 for at afløse den faste vagt.

Endelig er det nævnets vurdering, at det er uvist, om faldet kunne være afværget, hvis klokkesnoren havde siddet fast i s skjorte. Såfremt personalet i nattevagten var optaget af opgaver et andet sted på afdelingen, ville det ikke hjælpe. En patient må dog aldrig efterlades uden mulighed for at komme i kontakt med personalet.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. og den 7. maj 2008 på neurologisk afdeling, Sygehus 1.