Klage over manglende fremskaffelse af medicin til patient med Parkinson

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 22. marts 2009 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 24. marts 2009 på afdeling A1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 3 for hendes behandling af <****> den 21. marts 2009 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingssygeplejerske 4 for hans behandling af <****> den 23. og 24. marts 2009 på intensivafdelingen, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 5 for hendes behandling af <****> den 24. og 25. marts 2009 på afdeling A1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 21. marts 2009 faldt i hjemmet. Han led af Parkinsons syge, og havde svært ved at rejse sig. Indendørs gik han ved møbelstøtte og udendørs med rollator. havde desuden blærekateter. Sygeplejerske 3 tilså senere samme dag . Der var her ikke tegn på, at han havde slået sig ved faldet, eller at han havde smerter.

Den 22. marts 2009 blev tilset af sygeplejerske 1, da han havde stærke smerter over halebenet. Samme aften blev set af en social- og sundhedsassistent i hjemmet, hvor han var smerteforpint.

Den 23. marts 2009 kontaktede en sygeplejerske fra hjemmeplejen s læge, og der blev foranstaltet indlæggelse med henblik på røntgenundersøgelse.

Røntgenundersøgelse på Sygehus 1 viste brud på venstre hofte, og blev indlagt og opereret samme aften kl. 21. Efter operationen blev han kørt til intensiv afdeling, hvor han på grund af det sene tidspunkt forblev resten af natten.

Den 24. marts 2009 blev overført til en sengeafdeling kl. 12.30. Sygeplejerske 2opdagede her i løbet af eftermiddagen, at ikke havde fået sin parkinsonmedicin ved middagstid. Senere samme dag anskaffede aftensygeplejerskerne medicinen, der herefter blev givet.

s tilstand blev efterfølgende forringet langsomt, og den 25. marts 2009 blev hans pårørende ved middagstid informeret om, at behandlingsmulighederne var udtømte, og at var døende. Kl. 17.32 afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At , ikke modtog en korrekt behandling af s døgnpleje i perioden fra den 21. marts til den 23. marts 2009.

Det er hertil blandt andet oplyst, at s døgnpleje hjalp med at komme ud af sengen om morgenen og i seng igen om aftenen. Det er videre anført, at døgnplejen ikke havde fjernet slangen fra sengen til urinrøret, og at derfor faldt den 21. marts 2009 på vej ud af sengen. Det er videre anført, at trods store smerter ikke blev indlagt før den 23. marts 2009 om eftermiddagen, hvor der blev konstateret en brækket hofte.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden den 24. til den 25. marts 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at den 24. marts 2009 på opvågningsafdelingen efter operationen, fik konstateret lidt feber. På afdeling A1, hvortil han senere på eftermiddagen blev overført, undlod man at gøre noget ved feberen, da han skulle have lov til at sove. Det er videre anført, at ikke fik sine Parkinson-piller, da man ikke havde nogen på afdelingen. Endelig er det anført, at døde sidst på dagen den 25. marts 2009 uden at hverken læger eller sygeplejersker opdagede det.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske 3 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. marts 2009 i hjemmet.

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 22. marts 2009 i hjemmet.

 

Begrundelse

Ifølge journalen den 21. marts 2009 var faldet i hjemmet i forbindelse med forflytning. Der var ingen tilstede fra hjemmeplejen, men hans hustru tilkaldte hjælp. Sygeplejerske 3 tilså herefter . Sygeplejersken noterede blandt andet, at ikke havde slået sig, men var blevet noget forskrækket og var meget præget af sin parkinsonsygdom.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 3 ikke tilkaldte læge, idet ikke havde smerteklager eller andre tegn på brud.

Det fremgår af klagen, at faldt i slangen fra sengen til urinrøret, fordi den ikke var fjernet.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske 3 er det normalt, at urinposen hænges på sengen. Det fremgår videre, at hun blev tilkaldt i forbindelse med, at var faldet i køkkenet, hvorefter hun hjalp ham op og ind på hans værelse. Hun var ikke bekendt med, at var faldet i kateterslangen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og sygeplejerske 3, om hvorvidt var faldet i urinslangen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientklagenævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, om faldt i en kateterslange fra urinposen.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 3 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Ifølge journalen den 21. marts 2009 hjalp en social- og sundhedsassistent kl. 22.30 i seng. Han var meget træt og fraværende, men der var ikke tegn på, at han havde smerter.

Ifølge journalen den 22. marts 2009 kontaktede en hjælper sygeplejerske 1, da havde smerter over halebenet efter et fald dagen forinden. Det fremgår videre, at sygeplejersken noterede, at hustruen havde givet 2 pinex, og at man måtte se tiden an.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig kutyme, at når en patient klager over smerter, bør det vurderes, om der ligger et brud til grund. Det kan være meget svært, at vurdere specielt parkinson patienter, da deres funktionsniveau kan være meget påvirket af andre symptomer samt tid på dagen. Derfor bør lægen kontaktes med henblik på vurdering af videre forløb herunder smertebehandling, da sygeplejersken ikke har ret til at ordinere smertebehandling eller stille diagnosen.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 burde have kontaktet læge/vagtlæge til vurdering af , idet han havde Parkinson og var faldet dagen før, samt at smerterne ikke var typiske for .

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det fremgår videre af journalen den 22. marts 2009, at om aftenen blev set af en social- og sundhedsassistent, der kom for at hjælpe på toilettet. Han var her stærkt smerteforpint og klagede højlydt. Social- og sundhedsassistenten tilbød at tilkalde en vagtlæge, men s hustru fandt, at lægetilsyn kunne vente til næste dag, hvor s egen læge kunne træffes.

Ifølge journalen den 23. marts 2009 aftalte en sygeplejerske fra hjemmeplejen med s praktiserende læge, at han skulle transporteres liggende til Sygehus 1med henblik på røntgenundersøgelse.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingssygeplejerske 4 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 23. og 24. marts 2009 på intensivafdelingen, sygehus 1.

Sygeplejerske 2 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 24. marts 2009 på afdeling A1, s Hospital.

Sygeplejerske 5 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 24. og 25. marts 2009 på afdeling A1, s Hospital.

Begrundelse

Ifølge journalen den 23. marts 2009 blev indlagt på , Sygehus 1kl. 15.15. Ved ankomsten blev han fundet akutpåvirket af smerter og lidt konfus. Blodtrykket blev målt til 180/87, pulsen til 86 og temperaturen 37,9 grader. Da røntgenundersøgelse viste brud på venstre hofte, blev han indlagt og opereret sammen aften kl. 21. Efter operationen blev kørt til intensiv afdeling, hvor han på grund af det sene tidspunkt forblev til observation resten af natten.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 24. marts 2009, at sygeplejerske 4 målte puls til 85, blodtrykket til 145/70 og temperaturen til 38,5 grader. Sygeplejersken noterede endvidere, at var varm og tør og havde pæne farver. Kl. 10.30 blev overflyttet til stamafdelingen. Han var her lidt mere vågen, men det virkede ikke som om, at han forstod, hvad der blev sagt.

Nævnet kan oplyse, at en temperatur på omkring 38 grader de første dage efter en operation ikke er ualmindeligt og har ingen konsekvenser. Først ved temperatur over 38,5 grader foretages yderligere handlinger, hvis patienten ellers ikke frembryder andre symptomer.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen at sygeplejerske 4 ikke tilkaldte læge, idet der ikke var temperatur over 38,5 grader, og idet ikke havde yderligere symptomer.

Ifølge journalen den 24. marts 2009 blev overført til sengeafdeling A1, s Hospital, hvortil han ankom kl. 12.30. Det fremgår videre, at sygeplejerske 2noterede, at man manglede præparatet Madopa, som fik for sin Parkinsonsyge, og at man måtte tage kontakt til de pårørende, så man kunne få det ud på afdelingen. I løbet af dagvagten målte sygeplejerske 2s temperatur tre gange og noterede den til 38,0, 38,0 og 38,1 grader.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske 2opdagede hun i løbet af eftermiddagen, at ikke havde fået sin parkinsonmedicin ved middagstid, og at dette ikke var et standardpræparat på afdelingen. Det fremgår videre, at hun valgte at smertedække , hvorefter han faldt til ro og i søvn. Endvidere fremgår det af udtalelse, at sygeplejerske 2 overlod det til næste vagthold at skaffe Madopa.

Endvidere fremgår det af udtalelsen, at afdelingens procedure er, at hvis medicinen ikke forefindes på afdelingen, er kutymen, at den bestilles i medicindepotet indenfor åbningstiden eller hentes fra et andet afsnit eller patientens egen medicin anvendes.

Nævnet kan oplyse, at hvis behandlingen med Madopar afbrydes midlertidigt, skal den sædvanlige daglige dosis indtages, så snart oral administration er mulig. Madopar virker ved at øge mængden af signalstoffet dopamin i

4

 hjernen, herved mindskes muskelstivhed og rysten. Madopar bør ikke anvendes ved blandt andet konfusion. Medicingivning skal foregå nøje i overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og sygeplejersken må kun foretag ændringer af ordinationerne efter aftale med lægen.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske 2 burde have hentet medicinen på det tidspunkt, hun blev bekendt med, at det ikke var givet eller have kontaktet en læge med henblik på afklaring af, om skulle have Madopar, hvis hun var i tvivl.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 2handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det fremgår videre af sygeplejejournalen, at der ved aftensygeplejerskernes ankomst blev der hentet Madopa på en anden afdeling, og at familien blev bedt om at medbringe s egen medicin, hvilket ville ske, når de kom på besøg dagen efter. Sygeplejerske 5 målte om aftenen den 24. marts 2009 s temperatur til 37,7 grader.

Ifølge journalen den 25. marts 2009 blev en læge tilkaldt kl. 3.30, da havde en lav iltoptagelse. På dette tidspunkt havde han en temperatur på 37,9 grader, og var varm og tør, let bleg, men ikke blålig (cyanotisk).

Ifølge journalen den 25. marts 2009 blev det vurderet k1. 7.17, at var dårlig med høj risiko (risiko for at dø), og de pårørende blev informeret. var efter operationen blevet tiltagende dårlig med symptomer på vand i lungerne (pulmonær ødem).

Det fremgår videre af journalen den 25. marts 2009, at k1. 12.56 blev vurderet til at være terminal (døende), og at familien blev orienteret.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske 5 mødte hun ind til aftenvagt kl. 16.15. Der var her en sygehjælper, som tilså med jævne mellemrum, mens sygeplejersken satte sig ind i journalerne for de patienter, hun var ansvarlig for. Sygehjælperen skulle så underrette hende, hvis der skete noget akut med patienterne. Det fremgår videre, at sygehjælperen kl. 17.30 kontaktede hende og oplyste, at var sovet ind.

Ifølge klagen havde slanger og maskiner tilsluttet, som krævede yderligere overvågning.

Ifølge udtalelse fra oversygeplejerske 6 var der tale om iltslange i næsen, og væsketerapi uden dråbetæller. Dette er ikke apparatur, der umiddelbart vil alarmere, hvis døden (mors) indtræder.

Det er hertil nævnets opfattelse, at ingen af disse ting i s situation krævede særlig overvågning.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig procedure, at terminale patienter ikke overvåges intensivt, eller at der sidder fast personale hos døende patienter på en , men at døende patienter tilses med jævne mellemrum ud fra de tilstedeværende ressourcer, der er i en afdeling.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at sygeplejerske 5 foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , herunder temperaturmåling. Det er videre nævnes vurdering, at blev relevant observeret, og at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 5 ikke iværksatte yderligere overvågning af , idet han af dagpersonalet var vurderet til at være roligt sovende, ukontaktbar og uden smerter.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske 5 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling .