Klage over sygehjælpers fejlmedicinering af patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygehjælper <****> for hendes behandling af <****> den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes sygehjælper <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af <****> i perioden fra den 10. til den 23. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de øvrige læger, der var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 1. til den 27. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 1. november 2006 blev genindlagt på, Sygehus 1, på grund af mistanke om væskemangel. Hun havde stigende infektionstal, og der blev givet antibiotika. Hendes vejrtrækningsproblemer blev behandlet, og på mistanke om blærebetændelse blev der givet yderligere antibiotika.

Den 10. november 2006 fandt afdelingslæge B, afdeling 1, at der var stigende infektionstal, og der blev på baggrund af svar på dyrkning fra opspyt skiftet antibiotika.

Afdelingslægen lavede et udskrivningsbrev og planlagde, at skulle overflyttes til Sygehus 2, som var hendes hjemsygehus. Men da var ked af dette forslag, blev det i stedet iværksat den 13. november 2006, at hun skulle flytte adresse til kommune med henblik at få aflastningsplads/plejehjemsplads. Afdelingslæge B ordinerede antidepressiv medicin til , fordi hun virkede deprimeret.

Den 15. november 2006 var i bedring, og det blev foreslået, at hun kunne udskrives til sønnens hjem, fordi kommune ikke kunne tilbyde aflastningsplads.

Den 20. november 2006 var sygeplejerske A og sygehjælper involveret i at give forkert medicin til .

Den 22. november 2006 havde tilsyn af en læge fra afdeling 2, som konkluderede, at hun havde svære rygelunger, som var i slutfasen, og at hun havde en dårlig almen tilstand og var meget skrøbelig. Geriateren fandt, at ikke kunne magte at deltage i genoptræningsforløb på Sygehus 3. Det blev foreslået at øge den depressive medicinering.

Ved samtaler den 22. og 23. november 2006 med s søn fastholdt afdelingslæge B, at var færdigbehandlet, og at hun skulle udskrives til sønnens hjem, idet kommunen først kunne tilbyde en gæsteplads fra den 4. december 2006. Der blev tilbudt hjælp i hjemmet i form af maksimal hjælp fra kommunen samt krykker, bækkenstol, gangrollator og ilt.

Den 25. november 2006 om morgenen havde et muligt krampeanfald, men hun var vågen og orienteret efter et par timer. En hjerteundersøgelse var uændret i forhold til tidligere, og blev udskrevet den 26. november 2006.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 1. til den 27. november 2006 på Sygehus 1.

Det er herved anført, at blev indlagt på grund af en forværring af hendes grundlæggende lungesygdom, men at lægen vurderede, at hun skulle udskrives, selvom hun havde det dårligt. Det er videre anført, at burde havde været tilset fysisk af en geriater med henblik på en vurdering af hendes genoptræningspotentiale.

2. At den 20. november 2006 blev fejlmedicineret, idet hun fik en anden patients medicin.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 10. til den 23. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. Nævnet finder dog, at det havde været hen­sigts­mæs­sigt, om afdelingslægen den 13. november 2006 havde foretaget en røntgenundersøgelse af s lunger, for at vurdere årsagen til, at s vejrtrækning ikke blev bedre. Nævnet finder videre, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslægen den 15. november 2006 havde ordineret en røntgenundersøgelse af brystet med henblik på yderligere afklaring af årsagen til s smerter.

De øvrige læger, afdeling 1, Sygehus 1, der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 1. til den 27. november 2006, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Ifølge journalen var indlagt på afdeling 3, Sygehus 1, i perioderne fra den 10. til den 19. september 2006, hvor hun blev behandlet for lungebetændelse, og fra den 29. til den 31. oktober 2006 på grund af forværring af sin lungelidelse (KOL). blev i denne periode blandt andet behandlet med ilt via næsekateter, vanddrivende medicin, prednisonkur og lungefysioterapi, herunder instruktion i udånding mod modstand (PEP-fløjte).

Det fremgår af journalen, at blev genindlagt den 1. november 2006 på lungemedicinsk sengeafsnit via medicinsk akutmodtageafdeling, på grund af mistanke om væskemangel. Der var stigning i infektionstallene, og der blev givet antibiotika (Spektramox). De følgende dage blev der igen givet instruktion i at benytte PEP-fløjten, skiftet antibiotika og givet instruktion i inhalation af astmamedicin samt startet behandling med en anden astmamedicin (Spirocort som inhalation på spacer og inhalation af Seretide). På mistanke om blærebetændelse blev givet antibiotika (Selexid).

Ifølge journalen den 10. november 2006 fandt afdelingslæge B, at der var stigende infektionstal (CRP 1951), og der blev på baggrund af svar på dyrkning fra opspyt skiftet antibiotika fra penicillin til Klacid 250 mg x 2.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge B foretog en ændring af den antibiotiske behandling på baggrund af dyrkningsresultatet.

Det fremgår videre af journalen den 10. november 2006, at afdelingslæge B lavede et udskrivningsbrev og planlagde, at skulle overflyttes til Sygehus 2, som var hendes hjemhospital.

Ifølge journalen den 13. november 2006 var ked af, at hun skulle overflyttes til Sygehus 2, og derfor blev det i stedet på familiens foranledning arrangeret, at hun flyttede sin hjemmeadresse til med henblik at få aflastningsplads/plejehjemsplads i dette område. Afdelingslæge B ordinerede antidepressiv medicin, Citadur 10 mg 1 gang dagligt, til , fordi hun ifølge sygeplejerskerne virkede deprimeret. Dosis kunne eventuelt efter en uge øges til 20 mg, hvis der var behov for det. s infektionstal (CRP) var desuden steget til 1951. Der var kommet svar på urindyrkning, som viste urinvejsinfektion følsom for Ampicillin. Derfor blev behandlingen med Selexid indstillet, og i stedet ordinerede afdelingslægen Ampicillin 500 mg 1 tablet x 2 i en uge.

Det fremgår videre af journalen den 13. november 2006, at desuden havde rallende vejrtrækning (respiration), men der kunne ikke høres knitrende rallelyde (krepitationer) eller lavtliggende væskeansamlinger (deklive ødemer), og derfor var der ikke mistanke om væskeophobning i lungerne (lungestase), men der blev ordineret lungefysioterapi med henblik på løsning af slim. Da havde udviklet svamp på tungen, ordinerede afdelingslæge B desuden Diflucantabletter 50 mg 1 gang dagligt i tre dage. Endvidere blev der ordineret 1 liter saltvand dagligt, indtil s natriumtal, som var faldet til 127, havde nået normalområdet, som er mellem 135 og 145. Der skulle desuden måles væske- og infektionstal to gange ugentligt tirsdag og fredag.

Det er nævnets vurdering, at afdelingslæge B foretog en relevant behandling af . Det havde dog været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge B ud over lungefysioterapi havde ordineret en røntgenundersøgelse af s bryst til vurdering af, om der var kommet øget væskemængde, eller om der var en anden forklaring på den forværrede vejrtrækning. 

Ifølge journalen den 15. november 2006 vurderede afdelingslæge B, at var i bedring, idet infektionstallene var faldende (leukocyt 11,6, CRP 779). Den medicinske behandling af s lungelidelse blev skiftet til præparatet Seretide, idet hun ikke havde kræfter til at tage Synbicort og Spiriva, og der blev suppleret med fast dosis Prednisolon 10 mg dagligt. skulle mobiliseres af fysioterapeut, og afdelingslægen ordinerede vurdering ved ergoterapeut, da snart var klar til udskrivelse. Hun havde flyttet adresse til sønnen i , og det blev foreslået, at hun kunne udskrives til sønnens hjem den kommende mandag, fordi kommunen ikke kunne tilbyde aflastningsplads, men heller ikke ville betale for indlæggelse i ventetiden. Familien accepterede forslaget. Endelig fremgår det, at klagede over smerter under venstre ribbensrand (kurvatur). Den smertestillende behandling med Tradolan blev suppleret med Pamol 1 g efter behov (p.n.) max. x 4.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at afdelingslæge B iværksatte yderligere smertestillende behandling af . Det havde dog været hensigtsmæssigt, at afdelingslægen havde ordineret en røntgenundersøgelse af brystet med henblik på yderligere afklaring af årsagen til s smerter.

Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant, at afdelingslæge B begyndte at planlægge udskrivelse på dette tidspunkt, idet var i bedring med faldende infektionstal og mindre behov for supplerende ilt.

Det fremgår af journalen den 17. november 2006, at der blev ordineret tilsyn fra en geriater med henblik på overflytning til systematisk genoptræning i . Fysio- og ergoterapeut havde på dette tidspunkt vurderet, at der var genoptræningspotentiale. s søn blev informeret om, at forblev på afdelingen, indtil tilsynet var udført.

Ifølge journalen den 21. november 2006 afventede geriatrisk tilsyn med henblik på videre plan for udskrivelse. Det blev videre noteret, at hun på dette tidspunkt var medicinsk færdigbehandlet.

Den 22. november 2006 havde ifølge journalen tilsyn af en geriater, som konkluderede, at hun havde svær KOL, og at hun var i et terminalt forløb af denne sygdom. Hendes almentilstand var dårlig, og hun var meget skrøbelig. fortalte, at hendes hovedproblem var, at hun følte, at hun manglede luft til at udføre de forskellige delhandlinger omkring personlig pleje, og at hun derfor skulle have hjælp til dette. Man havde desuden konstateret de senere dage, at hun havde brug for permanent ilt. Der blev opnået et godt iltindhold (ilttension) på iltbehandling, således skulle hun nok udskrives med iltbehandling. En fysioterapeut havde vurderet, at havde muskelkraft til gå, men at hun ikke ville. Det var personalets indtryk, at slet ikke havde potentiale eller kapacitet til at træne, idet lungefunktionen var for dårlig. Geriateren fandt, at ikke kunne magte at deltage i noget genoptræningsforløb på Sygehus 3. Hun burde i stedet udskrives med maksimal hjemmepleje, og så måtte man finde ud af, hvorvidt hun skulle have en aflastningsplads eller indstilles til en plejebolig. Endelig blev det foreslået at øge dosis af depressiv medicin.

Det er på baggrund af ovenstående notat nævnets opfattelse, at blev set fysisk af en geriater, der på grund af samtale med selv og med plejepersonalet og fysio- og ergoterapeut vurderede, at der ikke var genoptræningspotentiale.

Ved samtaler den 22. og 23. november 2006 mellem s søn og afdelingslæge B fastholdt afdelingslægen, at var færdigbehandlet, og at hun skulle udskrives til sønnens hjem, idet kommunen først kunne tilbyde en gæsteplads fra den 4. december 2006. Der blev tilbudt hjælp i hjemmet i form af maksimal hjælp fra kommunen samt krykker, bækkenstol, gangrollator og ilt.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at afdelingslæge B planlagde udskrivelse af med maksimal hjemmepleje, idet det ved geriatrisk tilsyn var blevet vurderet, at dette var i overensstemmelse med s behov. var på dette tidspunkt færdigbehandlet medicinsk.

Samlet set finder nævnet, at afdelingslæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 10. til den 23. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslægen den 13. november 2006 havde foretaget en røntgenundersøgelse af s lunger, for at vurdere årsagen til, at s vejrtrækning ikke blev bedre. Nævnet finder videre, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslægen havde ordineret en røntgenundersøgelse af brystet med henblik på yderligere afklaring af årsagen til s smerter.

Ifølge journalen skulle den 25.november 2006 om morgenen have haft et muligt krampeanfald, men hun var vågen og orienteret efter et par timer. Der var ikke observeret lav puls (bradykardi) i forbindelse med anfaldet, og der var ingen neurologiske udfald. var desuden vågen, klar og orienteret. Overlæge C ordinerede en undersøgelse af hjertet (EKG) og noterede, at en læge på afdelingen, som kendte , måtte tage stilling til, om man syntes, at hun skulle udredes yderligere.

Den 26. november 2006 noterede overlæge C, at EKG viste sinusrytme (SR), ingen iskæmi eller infarktforandringer, og at dette var uændret fra tidligere.

Det er nævnets opfattelse, at hvis efter dette tidspunkt var blevet set af en læge, som kendte hende, ville det have været relevant, hvis der på grund af krampeanfaldet var blevet ordineret en CT-scanning af hendes hjerne.

Det er videre nævnets opfattelse, at overlæge C, som kun så den 25. og den 26. november 2006 og ikke havde et forudgående kendskab til hende, handlede relevant ved umiddelbart at iværksætte en EKG-undersøgelse. Det er hertil nævnets vurdering, at ikke frembød symptomer, som krævede yderligere, akut udredning.

Nævnet finder, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. og 26. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 27. november 2006, at blev udskrevet af reservelæge D. Paraklinisk ved udskrivelse blev det noteret, at hæmoglobin var 7,4, leukocytter 8,9, CRP 96, albumin 519 og natrium 128.

Ved gennemgang af laboratorieskemaet fremgår det, de laboratorietal, der er citeret i notatet fra den 27. november 2006, er tallene fra den 20. november 2006.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke kan lægges til grund, at de nyere laboratorietal fra den 25. november 2006, hvoraf det blandt andet fremgår, at s leukocyttal var 18,2 og CRP 473, var i journalen og dermed til reservelæge Ds rådighed, da han udskrev .

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygehjælper har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes sygehjælper at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1.

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin journalføring af behandling af den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. november 2006 kl. 11, at ved en fejl samme morgen havde fået en anden patients medicin. Hun havde således utilsigtet fået 15 mg Prednisolon mere, end hun skulle have haft (i alt 25 mg), desuden havde hun fået Oxapax (oxazepam) 7½ mg og Fluoxetin 20 mg.

Fejlmedicineringen er ikke omtalt i sygeplejejournalen.

Nævnet kan oplyse, at Prednisolon eller binyrebarkhormon blandt andet kan anvendes til behandling af astma. Oxapax tilhører gruppen af benzodiazepiner og anvendes til behandling af angst- og urotilstande, og Fluoxetin er et præparat til behandling af depressive tilstande.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske A, at lå på stue 14 i seng nr. 2. Sygeplejersken var i gang med at hælde morgenmedicin op i medicinrummet. Hendes kollega, sygehjælper , spurgte, om hun måtte give medicin til patienten i stue 15 seng nr. 2, da hun var færdig med sin morgenmad. Sygeplejerske A tjekkede medicinen og patientens navn, hvorefter hun gav det til sygehjælper , som var med til at kontrollere den. Da sygeplejersken var færdig med at hælde medicin op, kontrollerede hun patientens medicin. Hun spurgte sygehjælper , om hun havde givet medicinen til stue 15 seng nr. 2. Da fandt hun ud af, at medicinen var givet til , som lå på stue 14 seng 2.

Det fremgår videre af udtalelsen, at medicinen var en tablet Kaleorid 750 mg, en jern C tablet og en tablet Citadur 20 mg. plejede at få 10 mg Citadur, men fik på grund af forvekslingen 10 mg mere, end hun plejede, altså 20 mg Citadur i alt. Afdelingslægen og afdelingssygeplejersken var blevet informeret, ligeså var s søn, som var på stuen den morgen. blev observeret med henblik på eventuelle bivirkninger af Citaduren. Temperaturen, blodtrykket, pulsen og respirationen var normal, og s psykiske tilstand var også normal. 

Journaloplysningerne understøtter således ikke sygeplejerske As og sygehjælper s oplysninger, hvad angår hvilken medicin, der fejlagtigt blev givet. Nævnet har dog ved sin afgørelse lagt journalens oplysninger til grund.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det er nævnets opfattelse, at sygehjælper begik en fejl i forbindelse med medicineringen, idet hun gav den medicin, som en patient på en anden stue skulle have haft. 

Det er nævnets vurdering, at sygehjælper burde have tjekket patienternes identitet ved hjælp af navnebånd forud for udleveringen af medicin. Nævnet har desuden lagt vægt på, at sygehjælper selv havde bedt om at give medicin til en bestemt patient og derfor burde have sikret sig, at medicinen også blev givet til denne patient.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at fejlen blev opdaget af sygeplejerske A, og ikke af sygehjælper selv, og at det var sygeplejersken, der informerede en læge og afdelingssygeplejersken.

Nævnet finder herefter, at sygehjælper ikke handlede fagligt korrekt ved sin behandling af den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes overfor sygehjælper at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning 9429 af 30. juni 2006 om håndtering og ordination af lægemidler, at når en plejeperson har påtaget sig en opgave, er den pågældende ansvarlig for den fornødne instruktion i tilfælde af, at man overdrager opgaven til en anden person.

Det er nævnets opfattelse, at det var sygeplejerske As opgave at ophælde og give medicin, men at hun på baggrund af en forespørgsel fra sygehjælper valgte at uddelegere medicingivningen til sygehjælperen. I et sådan et tilfælde er det efter nævnets opfattelse sygeplejerskens opgave at sikre sig, at sygehjælperen modtog den fornødne instruktion.

På denne baggrund er det nævnets vurdering, at sygeplejerske A ikke på tilstrækkelig vis instruerede sygehjælper i, at hun skulle kontrollere patientens identitet, inden hun udleverede medicinen.

Nævnet har dog lagt vægt på, at det var sygeplejerske A, der i forbindelse med et efterfølgende tjek opdagede, at havde fået forkert medicin, og at hun handlede relevant og forsvarligt ved at tilkalde og orientere en læge og afdelingssygeplejersken, ligesom der umiddelbart herefter blev iværksat observation for bivirkninger.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at sygeplejerske A ikke har levet op til almindelig anerkendt faglig praksis i forbindelse med medicinophældning og instruktion af medhjælper i forbindelse med udlevering af medicin til den 20. november 2006.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Endvidere er det nævnets opfattelse, at hændelser angående fejlmedicinering bør fremgå af sygeplejejournalen.

Nævnet finder derfor, at sygeplejerske A burde have beskrevet fejlmedicineringen af og de iværksatte plejetiltag i forbindelse hermed i journalen.

Nævnet finder, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard sin journalføring af behandlingen af den 20. november 2006 på afdeling 1, Sygehus 1. 

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og fødselsdato, for så vidt angår sygehjælper . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.