Klage over sygeplejerskes manglende undersøgelse efter viden om forhøjet blodsukker

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 20. januar 2010 på <****>, Sygehus 1, da sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 20. januar 2010 på <****>, Sygehus 1, da han ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hans behandling af <****> den 20. januar 2010 på <****>, Sygehus 1, da han ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en modtog en korrekt behandling på (C2), Sygehus 1, i perioden fra den 19. til den 21. januar 2010.

Det er hertil blandt andet oplyst, at fik indopereret en pacemaker, hvorefter hun blev overført til en anden afdeling. Det er videre anført, at blev nægtet insulin på afdelingen i Sygehus 1, idet personalet ikke vidste, at hun var diabetiker.

2.      At ikke modtog en tilstrækkelig pleje på (C2), Sygehus 1, den 21. januar 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev nægtet mad, indtil dagsholdet kom, selvom hun havde lavt blodsukker.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik på Sygehus 2, , den 19. januar 2010 indsat en pacemaker, idet hun havde haft gentagne besvimelser på grund af fejl i hjertets overledningssystem. Da der i forbindelse med indgrebet opstod luft i brysthulen, blev overført til , Sygehus 1, kort før midnat den 19. januar 2010. Ved overflytningen var s aktuelle medicin journalført, herunder ordinationen af insulin. Ifølge de foreliggende oplysninger fulgte journalen med ved overflytningen til skadestuen, Sygehus 1, men blev først afleveret på i løbet af dagen den 20. januar 2010.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 20. januar 2010 kl. 01.00 fik i lokalbedøvelse anlagt et dræn på , Sygehus 1. Inden operationen noterede afdelingslæge , som anlagde drænet, i journalen, at ikke fik blodfortyndende medicin, og at hun var overfølsom for morfin, og at der ikke var andre kendte allergier. Efter operationen ordinerede afdelingslæge smertepakke, ligesom han noterede, at der skulle konfereres med medicinerne i om den videre behandling og procedure med henblik på pacemaker og hæmatom omkring pacemakeren.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at afdelingslæge foretog en relevant behandling, idet han inden indgrebet indhentede relevante og nødvendige oplysninger om s medicin og helbredsforhold. Det forhold, at han ikke noterede oplysninger om, at hun led af insulinkrævende diabetes var i den sammenhæng uden betydning. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at han på relevant vis noterede, at næste dag skulle konfereres med de medicinske læger.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. januar 2010.

Ifølge klagen bad om morgenen den 20. januar 2010 om at få sin insulin, hvilket blev afvist.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske 1 havde hun vagt fra kl. 7 til cirka 15 den 20. januar 2010. Der var ingen journal på patienten, journalen blev efterlyst og leveret på afdelingen over middag. Hun havde derfor kun sygeplejejournalen og patientens oplysninger at arbejde ud fra. I sygeplejejournalen var der ingen oplysninger om, at patienten havde sukkersyge. oplyste, at hun havde sukkersyge, hvorfor sygeplejerske 1 målte hendes blodsukker. Hun husker ikke med sikkerhed, om spurgte efter insulin, men oplyste hende ikke om, at hendes diabetes var meget svært regulerbar, og at hun nærmest var under intensiv kontrol i . Kl. 8 blev blodsukkeret målt til 12 mmol/l. Sygeplejerske 1 havde ikke kendskab til de tidligere målinger af blodsukkeret. fik ikke insulin grundet klager over kvalme, som blev behandlet. Da journalen ankom i afdelingen noterede hun på hovedkortet i sygeplejejournalen, at var diabetiker, men fik formentlig ikke noteret det på arbejdssedlen. Da kom tilbage fra en røntgenundersøgelse, klagede hun over smerter ved drænstedet og fik herfor smertestillende medicin.

I følge det akkumulerede blodprøveskema blev der taget syv blodsukkerværdier den 19. januar 2010, der svingede fra 3,1 til 20,6, hvilket er tegn på, at sukkersygen er svær at regulere. Kl. 8 den 20. januar 2010 blev der målt et blodsukker på 12 mmol/l. Kl. 17.35 blev der målt et nyt blodsukker til 40,5 mmol/l. Kl. 17.45 fik insulin. Kl. 18.55 målte man et nyt blodsukker til 41 mmol/l. blev kl. 19.00 tilset af en medicinsk overlæge, der ordinerede insulin og væske.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at raske personer, som ikke har sukkersyge, normalt har en fastende blodsukkerværdi på 4-7 mmol/l.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 1 i forbindelse med, at oplyste, at hun havde sukkersyge, og blodprøven kl. 8 viste forhøjet blodsukker på 12 mmol/l, burde have undersøgt dette nærmere. Nævnet har lagt vægt på, at insulin er livsvigtig medicin. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejersker skal orientere sig i patientjournalen angående patientens sygdomme og behandlingen heraf. Hvis patientjournalen ikke er til stede må denne skaffes hurtigst muligt. Hvis dette i det konkrete tilfælde ikke var muligt, burde sygeplejerske 1 efter nævnets opfattelse have kontaktet afdelingens læge, for at den pågældende kunne tage stilling til det forhøjede blodsukker og behandlingen heraf.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. januar 2010.

Om natten til den 21. januar 2010 kontaktede sygeplejerske 2, idet hun fornemmede, at hendes blodsukker var lavt. Målingen viste et blodsukker på 4 mmol/l, og sygeplejerske 2 gav et glas æblejuice. Dette glas fik blodsukkerværdien til at stige til 5,4 mmol/l.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig kutyme ved en blodsukkerværdi på 4 mmol/l at give et glas æblejuice, da dette er et hurtigtvirkende sukkertilskud.

Ifølge udtalelse fra sygeplejerske 2 gav udtryk for at have meget svingende blodsukker, og han var derfor påpasselig med at ikke at give for meget insulin om natten, så hendes blodsukker blev for lavt. Sygeplejerske 2 har supplerende oplyst, at han ikke husker, at en sygehjælper i vagten skulle have haft en samtale med patienten om madønsker og skulle have afvist hende.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske 2 iværksatte en relevant undersøgelse af og reagerede relevant på det ved undersøgelsen konstaterede.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at han målte hendes blodsukker til 4,0 mmol/l, hvorfor det var relevant at give hurtigtvirkende sukkertilskud, og afvente virkningen af dette.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. januar 2010.