Manglende journalføring vedr. undersøgelse for smerte og kulde i forbindelse med kejsersnit

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 16. september 2011 på <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 16. september 2011 på <****>, da overlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 16. september 2011 på <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , den 16. september 2011.

har i klagen anført, at lægen påbegyndte kejsersnittet, selvom hun sagde, at hun kunne mærke alt, hvad de foretog sig. Videre er det anført, at hun flere gange under indgrebet gjorde opmærksom på, at det gjorde ondt. Endelig er det anført, at hun ikke efter indgrebet fik svar på, hvorvidt der var problemer med moderkagen, og om dette var skyld i, at barnet ikke var vokset så meget.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var førstegangsfødende og skulle have foretaget kejsersnit (grad 3 sectio) på grund af væksthæmning i uge 35 + 5.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Overlæge A

Den 16. september 2011 blev indlagt på , idet hun skulle have foretaget et kejsersnit.

Ifølge kunne hun mærke alt, da de påbegyndte kejsersnittet. Videre er det anført, at hun kunne mærke, at der var nogen, som nev hende i maven, og at anæstesilægen oplyste, at det var fordi, lægen nev hårdt. Videre er det anført, at det herefter blev besluttet at gå i gang.

Ifølge s skrivelse af 22. juni 2012 kan hun afvise, at det først var ved slutningen af indgrebet, at bedøvelsen ikke længere virkede, idet hun fra starten gjorde opmærksom på, at det sved, da de startede proceduren, hvilket efter hendes vurdering også fremgår af journal, samt hendes cirkulation og respiration.

Overlæge A har i sin udtalelse til sagen oplyst, at han ikke kan genkende dialogen, sådan som har beskrevet den i klagen, og han kan afvise, at en kirurg fik lov til at påbegynde kejsersnittet med at skære i patienten, hvis det gjorde ondt at blive nappet.

Overlæge A har endvidere anført, at proceduren varede 51 minutter, og at det sandsynligvis var forklaringen på, at bedøvelsen begyndte at slippe hen imod slutningen af sutureringen af såret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at et grad 3 sectio omhandler en ustabil situation, men der er ingen umiddelbar fare for moder eller barn. Dette medfører, at det ikke er hastende at sikre tilstrækkelig anæstesi/smertelindring inden operationen indledes.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at de anæstesiologiske procedurer i forbindelse med sectio er beskrevet af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM), hvor der ved et kejsersnit, som det fik foretaget, bør foretrækkes rygmarvsbedøvelse (spinal analgesi) med Sprotte 27G kanyle og Marcain 0,5% tung 12,5 mg.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at risikoen for alvorlige anæstesiologiske komplikationer hos moderen i forbindelse med kejsersnit er større ved fuld bedøvelse end ved rygmarvsbedøvelse. Ved alvorlige anæstesiologiske komplikationer forstås komplikationer, der kan være livs- og førlighedstruende.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at anlæggelsen af rygmarvsbedøvelsen kan være vanskelig, hvilket i nogle tilfælde kan relateres til overvægt hos patienten, som kan medføre, at det er vanskeligere at føle de knoglefremspring, der vejleder lægen om, hvorledes der skal stikkes.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der blev anvendt den relevante rygmarvsbedøvelse i s tilfælde, og at den tidsmæssige udstrækning af anlæggelsen af rygmarvsbedøvelse var relevant.

Disciplinærnævnet kan yderligere oplyse, at når der er anlagt rygmarvsbedøvelse, bedøves nerverne således, at evnen til at føle kulde først ophæves, derefter evnen til at føle smerte, fulgt af evnen til at bevæge muskler og til sidst evnen til at føle berøring. Det er ikke usædvanligt ved rygmarvsbedøvelse, at patienten kan føle berøring. Derimod skal kuldefornemmelsen være ophævet. Rygmarvsbedøvelsen breder sig oftest nedefra og op. Der kan forekomme sideforskel forstået på den måde, at bedøvelsen ikke breder sig lige højt på begge sider, og der kan forekomme lokale områder uden tilstrækkelig bedøvelse.

har anført, at hun kunne mærke, at hun blev berørt med en spritserviet.

Det er til sagen oplyst, at kuldetesten blev foretaget i forbindelse med, at operationssygeplejersken foretog afspritning forud for operationens start.

Overlæge A har i sin udtalelse til sagen oplyst, at det er unormalt, at en kirurg får lov til at gå i gang, selvom der ikke er kuldeanæstesi.

Disciplinærnævnet kan ved en gennemgang af journalen ikke konstatere, at der blev testet for kuldefornemmelse før start af operationen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der normalt bør testes for, om rygmarvsbedøvelsen virker, inden operationen påbegyndes. Man kan foretage denne vurdering ved at teste for kuldefornemmelse og/eller ved at nappe patienten i huden. Rygmarvsbedøvelsen bør nå op til midt på brystet (niveau Th 4).

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge A om, hvorvidt kunne føle kulde. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få denne problemstilling yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard i forhold til, om der blev testet for kuldefornemmelse forud for operationen.

Som ovenfor anført kan disciplinærnævnet ved en gennemgang af anæstesijournalen konstatere, at overlæge A ikke har journalført, at der blev testet for, at der var god virkning af rygmarvsbedøvelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af § 21, stk. 1 lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed § 21, stk. 1, at læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, at Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 8, stk. 1, nr. 2, litra c, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at observationer og undersøgelser og resultatet heraf, herunder resultatet af eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose skal journalføres, såfremt de er relevante og nødvendige.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A burde havde dokumenteret, at der var testet for en god virkning af rygmarvsbedøvelsen.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 16. september 2011 på .

har anført, at der er flere forhold i journalen, som bekræfter, at rygmarvsbedøvelsen ikke virkede fra starten blandt andet høj puls og respirationsfrekvens.

Disciplinærnævnets kan oplyse, at der efter anlæggelse af rygmarvsbedøvelse hyppigt ses et fald i blodtrykket, hvilket er uhensigtsmæssigt. Det kan i nogen grad modvirkes ved at sikre, at patienten ikke mangler væske og ved at give medicin.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at præparatet Efedrin kan anvendes til dette formål, men at det kan øge pulsfrekvensen.

Disciplinærnævnet kan konstatere, at fik væske samt Efedrin.

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at s pulsstigning samtidig med operationens start ikke er udtryk for utilstrækkelig smertelindring, da dette kan skyldes indgift af Efedrin.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en stigning i respirationsfrekvensen ikke er en følge af en rygmarvsbedøvelse, men kan skyldes smerte.

Disciplinærnævnet kan af anæstesijournalen se, at respirationsfrekvens før kl. 11, hvilket svarer til før operationen, var 26, mens den var 27 efter kl. 11.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at respirationsfrekvensen i s tilfælde ikke er udtryk for, at hun havde smerter.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der ofte ses en stigning i blodtrykket i tilfælde med utilstrækkelig smertelindring. Det gælder både ved rygmarvsbedøvelse og fuld bedøvelse.

Disciplinærnævnet kan ikke af anæstesijournalen se, at havde et stigende blodtryk, hvorfor det ikke indikerede, at hun havde smerter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt, at den fødende kvinde, som har fået anlagt rygmarvsbedøvelse, kan have smerter i forbindelse med kejsersnit. Det kræver supplerende smertestillende medicin hos cirka 10 %, medens det hos cirka 2 % er nødvendigt at overgå til fuld bedøvelse. Det er heller ikke usædvanligt, at patienten føler svie ved starten af operationen, om end det langt fra er det sædvanlige.

Disciplinærnævnet finder det overvejende sandsynligt, at ikke kun kunne føle smerter ved afslutningen af indgrebet på grund af, at rygmarvsbedøvelsen var ved at ophøre.

Disciplinærnævnet lagt vægt på, at det fremgår af operationsbeskrivelsen, at der blev fundet spændte forhold, nok på grund af suboptimal rygmarvsbedøvelse.

Dertil kommer, at flere gange efter barnets fødsel fik smertestillende medicin i form af præparatet Haldid.

Videre blev rygmarvsbedøvelsen anlagt kl. 11.02, kirurgi startede indgrebet kl. 11.14, og barnet blev født kl. 11.18, hvorefter proceduren blev afsluttet kl. 12.05.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den rygmarvsbedøvelse, som fik, normalt ville virke under hele indgrebet. Det er derfor også disciplinærnævnets vurdering, at kunne mærke smerter under indgrebet, og ikke kun hen i mod slutningen, som følge af ufuldstændig dækning af rygmarvsbedøvelsen, idet der kan forekomme områder, hvor den ikke virker optimalt, mens den giver fuld dækning andre steder.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, selvom i et eller andet omfang kunne mærke smerter, idet hun havde fået lagt rygmarvsbedøvelsen i relevant dosis og på relevant vis, og at hun løbende blev smertestillet under indgrebet.

har anført, at hun bad om fuld bedøvelse, da hendes barn var født.

Overlæge A har i sin udtalelse til sagen oplyst, at anmodede om fuldbedøvelse, hvilket han afslog. Det var hans vurdering, at der var tale om få suturnålestik i huden, og han sammenholdt dette med risikoen ved at lægge hende i fuld bedøvelse i den givne situation.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det er vanskeligt at stoppe operationen på dette tidspunkt for at indlede fuld bedøvelse. Det skyldes, at det netop på dette tidspunkt er vigtigt at sy livmoderen sammen for at stoppe blødning. Samtidig er den forøgede risiko ved fuld bedøvelse til gravide uændret til stede.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at livmoderen blev taget ud af bughulen med henblik på syning, men at dette medførte ubehag hos , hvorfor livmoderen blev lagt tilbage.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt, at en patient under rygmarvsbedøvelsen føler ubehag, når eller hvis livmoderen tages ud af abdomen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A ved behandlingen af under forløbet foretog et lægeligt skøn om risikoen ved at indlede fuld bedøvelse overfor fordelen ved at lindre/ophæve s smerter, og det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at ikke blev lagt i fuld bedøvelse.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. september 2011 på .

Reservelæge B

Reservelæge B foretog kejsersnittet på , hvor bugvæggen blev åbnet ved tværsnit. Senebladet over musklen blev klippet op i højre side på grund af sammenvoksninger, bughinden blev åbnet med saks på grund af den bindevævsomdannede bughinde. Incisionen i livmoderen markeres med kniv 2 cm ovenfor blæren. Der blev gået stumpt ind i livmoderens nedre del, og åbningen blev udvidet med fingrene. Fostervandet var klart, og barnet blev født kl. 11.18. Barnet blev afnavlet og overgivet til en jordemoder. Der blev givet livmodersammentrækkende medicin samt forebyggende antibiotika i venen. Moderkagen blev fjernet. Livmoderhulen var herefter tom, og den blev løftet ud af bughulen for at blive syet. Såret i livmoderen blev syet fra højre til venstre. Der blev sat en sutur i venstre side af livmodersåret. Livmoderen blev lagt tilbage i bughulen, fordi patienten havde smerter. Riften i venstre side af livmodersåret blev herefter syet. Livmodersåret blev syet fortløbende fra hver side, og de to tråde blev knyttet på midten af såret. Der blev sat to ekstra suturer for at stoppe blødning. Videre blev der sat en enkelt sutur ud mod højre æggeleder for at genskabe de anatomiske forhold. Det blev konstateret, at der ikke var blødning, at de indre kønsorganer var normale, og at blæren ikke var beskadiget. Herefter blev såret lukket med en lang sutur samt plasterstrimler.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at i tilfælde af, at livmoderen tages ud for at blive syet, er det udsædvanligt at lægge den ind i bughulen igen, før syningen er afsluttet.

Disciplinærnævnet har bemærket, at s livmoder blev lagt tilbage i bughulen, idet hun havde smerter.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er anæstesilægen, som vurderer, om en regional bedøvelse virker, så en operation kan påbegyndes. Den opererende læge kan dog altid standse operationen, hvis denne skønner, at patienten ikke er relevant smertedækket.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det er praksis hos børn med væksthæmning, at der foretages en makroskopisk bedømmelse af moderkagen samt en vejning heraf og undersøgelse af blodkar i navlesnøren. Det er derfor ikke almindelig praksis at foretage yderligere undersøgelser som eksempelvis mikroskopi af moderkagen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge B foretog kejsersnittet på relevant vis, og at der ikke umiddelbart foreligger oplysninger i journalen, som indikerer, at reservelæge B burde have stoppet operationen.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at der ikke blev foretaget yderligere undersøgelser af moderkagen, idet der på relevant vis blev foretaget en makroskopisk undersøgelse, foretaget vejning samt undersøgt antallet af blodkar i navlesnoren.

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. september 2011 på .