Tilstrækkelig undersøgelse af brystsmerter

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 23. juni 2012 i AMK-vagtcentralen, Region <****>, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 23. juni 2012 i Lægevagten, Region <****>, da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke blev behandlet korrekt af sundhedsfaglig visitator ved opkald til AMK-vagtcentralen, Region , den 23. juni 2012.

s kone har blandt andet anført, at han ringede til AMK-vagtcentralen på grund af pludseligt opståede brystsmerter i den øvre del af venstre side af brystet, som han frygtede kunne være en blodprop, men at den sundhedsfaglige visitator ikke sendte en ambulance, og at døde senere samme dag, formentligt af en blodprop i hjertet. Det er endvidere anført, at den sundhedsfaglige visitator ikke stillede alle relevante spørgsmål til afdækning af symptomerne, at visitatoren dermed ikke fulgte Dansk Indeks for Akuthjælp, og at blev misinformeret om symptomerne ved en blodprop i hjertet.

2.       At ikke blev behandlet korrekt af vagtlæge ved opkald til Lægevagten i Region den 23. juni 2012.

s kone har blandt andet anført, at han efter samtalen med AMK-vagtcentralen blev stillet om til lægevagten, hvor vagtlægen burde have fået mistanke om en blodprop i hjertet, og hvor vagtlægen burde have sendt en ambulance. Det er endvidere anført, at vagtlægen ikke stillede relevante spørgsmål til afklaring af, om s symptomer skyldtes en blodprop i hjertet, at vagtlægen forsøgte at nedtone symptomerne, og at vagtlægen ikke var opmærksom på, at symptomerne kunne være atypiske symptomer på en akut opstået blodprop i hjertet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Om morgenen den 23. juni 2013 modtog sundhedsfaglig visitator, sygeplejerske , et opkald fra , som oplyste, at han havde smerter i den øvre del af venstre side af brystet, og at han var bange for, at der var tale om en blodprop. På spørgsmål fra sygeplejersken oplyste videre, at han ikke havde andre symptomer, og at smerterne var lokaliseret opadtil ved skulderen i en højde svarende til cirka 10 cm over den venstre brystvorte. Sygeplejerske konkluderede, at symptomerne ikke lød alarmerende, men at burde tale med en vagtlæge.

På opfordring fra oplyste sygeplejersken, at alarmerende symptomer kunne være smerter midt i brystet ved solar plexus foruden smerter i venstre side eller i kæben, at smerten ofte føltes som et tøndebånd, der presser og vejrtrækningsbesvær. Sygeplejersken vejledte herefter om at blive i telefonen, og at han ville blive stillet om til en vagtlæge.

Det er i klagen anført, at sygeplejerske ikke gennemgik Dansk Indeks for Akuthjælp på korrekt og systematisk vis under samtalen med . Det er således anført, at sygeplejersken kategoriserede hans symptomer til ikke at være akut indlæggelseskrævende, selvom hun ikke havde spurgt til, om han havde haft stærke smerter i mere end 5 minutter, og selvom hun ikke stillede spørgsmål, som kunne afdække, om der var tale om et hjerteproblem med uklare symptomer. Det er endvidere anført, at sygeplejersken undlod at stille de tillægsspørgsmål, som fremgår af Dansk Indeks for Akuthjælp, i form af spørgsmål vedrørende blandt andet smerternes karakter, varighed, tidligere lignende smerteoplevelser, tidligere hjerteproblemer i familien og tidligere hjerte- og kredsløbssygdomme.

Overlæge og daglig leder af AMK-Vagtcentralen, Region , , har i en udtalelse til sagen anført, at sygeplejerske fokuserede på at viderestille til en lægelig vurdering ved lægevagten hurtigst muligt, fordi AMK-vagtcentralen på daværende tidspunkt ikke var bemandet med en læge, og fordi det også fra lægevagten var muligt at rekvirere en ambulance.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det kan være svært at forklare de smerter, som mange med en blodprop i hjertet oplever på en kortfattet og præcist måde. Smerterne er ofte lokaliseret i brystregionen som oftest i venstre side. Hos mange vil der desuden, eventuelt som udstråling, være smerter i andre dele af kroppen, herunder arme, ben, hoved, ryg og maveregionen. Smerterne kan være svære at afgrænse nærmere og placere.

Endvidere kan disciplinærnævnet oplyse, at Dansk Indeks for Akuthjælp er et sundhedsfagligt beslutningsværktøj, som har til formål at hjælpe det sundhedsfaglige personale med at fokusere samtalerne i udredningen af den sundhedsfaglige problemstilling. Indekset er således et værktøj, men ikke en facitliste, som nødvendigvis skal følges konsekvent, idet der i alle tilfælde skal foretages et sundhedsfagligt skøn af den konkrete situation og tilstand.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske s håndtering af opkaldet fra den 23. juni 2012 var relevant, idet hun relevant og systematisk indsamlede oplysninger ved at spørge ind til placeringen af smerterne og eventuelle andre symptomer, idet det på baggrund af de konstaterede symptomer var fagligt forsvarligt, at sygeplejersken ikke på daværende tidspunkt iværksatte akut indlæggelse med ambulance, og idet der i stedet relevant blev stillet om til lægevagten for en mere kompetent rådgivning og vejledning samt en lægelig vurdering af symptomerne.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i AMK-vagtcentralen, Region , den 23. juni 2012.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Efter telefonsamtalen med AMK-vagtcentralen blev stillet om til Lægevagten i Region , hvor han talte med vagtlæge . Det blev bekræftet, at var stillet om fra AMK-vagtcentralen. oplyste, at han i cirka en halv times tid havde haft smerter i den øverste del af brystkassen, men at han nu følte det var i bedring, og at smerterne langsomt var aftagende. Han benægtede at have åndenød eller feber.

Læge tilbød, at kunne komme ind og blive undersøgt. mente ikke, at det var nødvendigt, da symptomerne var aftagende men spurgte, om lægen mente det var nødvendigt. Læge gav udtryk for, at det ikke var nødvendigt, at han kom ind og blev undersøgt, men at han alligevel ville tilbyde det, da havde været så bekymret, at han havde ringet til AMK-vagtcentralen. Det blev herefter aftalt, at skulle ringe til lægevagten igen, hvis og så snart symptomerne kom tilbage.

Det er i klagen anført, at læge tilsidesatte Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter, idet vagtlægen undlod at stille spørgsmål til afklaring af, om s symptomer var atypiske symptomer på akut opstået blodprop i hjertet, herunder spørgsmål vedrørende risikofaktorer i forhold til udvikling af hjerte-karsygdom og tidligere udredning for iskæmisk hjertesygdom.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det blandt andet fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9056 af den 8. februar 2010 om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter, at de typiske symptomer på en blodprop i hjertet er trykken for brystet med udstråling til venstre arm, men at atypiske tilfælde kan frembyde flere forskellige symptomer. Der kan være ubehag, trykken og ukarakteristiske smerter i brystet, som ikke altid er lokaliseret i venstre side. Endvidere kan lufthunger være et fremtrædende symptom. Ofte er der alene eller sammen med brystsmerterne eller skuldersmerter symptomer som kvalme og opkastning, svedudbrud, konfusion, bevidsthedssvækkelse og bleghed. Omkring 20 % af patienter med påvist blodprop klager ikke over smerter. Patientens symptomer kan derfor ikke fastslå eller udelukke blodprop. Erfaringsmæssigt kan symptomer hos kvinder og personer med diabetes være vage og atypiske.

Endvidere kan disciplinærnævnet oplyse, at der kan være mange årsager til brystsmerter, og at en blodprop i hjertet kun er én af dem. Derfor vil der altid skulle foretages et konkret skøn i hvert enkelt tilfælde. Symptomerne, hvad enten de er atypiske eller ej, vil sædvanligvis være vedvarende og ikke aftagende, ligesom smerterne oftest er placeret bag brystbenet og ikke i øverste del af lungen. Desuden vil der typisk være tale om flere sammenhængende symptomer, eksempelvis åndenød og kvalme.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge havde relevant fokus på, hvad s symptomer kunne skyldes, herunder om der var tale om atypiske symptomer på en blodprop i hjertet, idet lægen spurgte til åndenød, om han var varm og tør, og om han i øvrigt var sund og rask. Nævnet har desuden lagt vægt på, at det blev oplyst, at smerterne var aftagende, at der ikke var tale om flere sammenhængende symptomer, og at der ikke forelå oplysninger om, at havde diabetes eller kredsløbssygdomme.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at læge handlede relevant i forbindelse med telefonkonsultationen med den 23. juni 2012, idet der ikke var konstateret symptomer, som tydede på en akut behandlingskrævende tilstand, og som gav indikation for at sende en ambulance, idet lægen tilbød at komme til en konsultation i lægevagten, og idet lægen vejledte ham om at henvende sig igen, hvis han på ny fik symptomer.

Det er samtidig disciplinærnævnets opfattelse, at det forhold, at afgik ved døden senere samme dag, og at hans død formentligt skyldtes en blodprop i hjertet, ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at vagtlæge ikke handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved telefonkonsultationen den 23. juni 2012.

Disciplinærnævnet finder herefter, at vagtlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i Lægevagten, Region , den 23. juni 2012.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlem har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Undertegnede er ikke enig i afgørelse vedr. klage over vagtlæge s behandling af den 23. juni 2012 i Lægevagten.

Følgende lægges til grund.

Da de smerter, som frembyder, kan betegnes som atypiske brystsmerter, burde vagtlæge have efterlevet Sundhedsstyrelsens vejledning af 8. februar 2010 om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter ved at spørge ind til, om patienten havde risikofaktorer, der kunne disponere til AKS. Vejledningen præciserer endvidere, at lægen skal være opmærksom på patienter, som ikke tidligere er udredt for iskæmisk hjertesygdom.

Sundhedsstyrelsens vejledning af 8. februar 2010 om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter er således ikke fulgt. Var denne vejledning blevet fulgt, havde der muligvis været indikation for at indlægge akut til yderligere undersøgelse for AKS.

Der bør derfor rejses kritik af vagtlæge s behandling af den 23. juni 2012 i Lægevagten, da vagtlægen har overtrådt autorisationslovens § 17.