Ved 22-årig kvinde med brystsmerter bør man mistænke blodprop i hjertet

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere vagtlæge A for hendes behandling af <****> den 11. september 2011 ved telefonkonsultation, da vagtlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge A for hendes behandling af <****> den 11. september 2011 ved konsultation i Lægevagten, da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge B for hans behandling af <****> den 11. september 2011 ved konsultation i Lægevagten, da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge C for hans behandling af <****> den 11. september 2011 ved telefonkonsultation, da vagtlægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> den 11. september 2011 på skadestuen, <****>, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> den 11. september 2011 på skadestuen, <****>, da sygeplejerskerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos Lægevagten i Region den 11. september 2011.

og har anført, at der ikke blev reageret relevant på s symptomer, ligesom hun ikke blev udredt på tilstrækkelig vis ved telefoniske henvendelser til i Lægevagten i Region samt ved konsultationer i Lægevagten i Region den 11. september 2011. Klagerne har hertil anført, at den manglende behandling medførte, at senere samme dag afgik ved døden. 

2.       At ikke modtog en korrekt behandling på skadestuen, den 11. september 2011.

og har anført, at ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis. Klagerne har hertil anført, at dette medførte, at afgik ved døden. 

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 11. september 2011 kl. 8.48 kontaktede s svigermor telefonisk Lægevagten i Region . Det var læge A, der modtog opkaldet.

Det fremgår af lydoptagelsen fra opkaldet, at det blev oplyst, at var dårlig, at hun havde ondt inde bag ved brysterne, og at begge hendes arme føltes tunge. Videre svedte hun, så vandet løb ned ad hendes ansigt. Læge A spurgte ind til s tilstand, og om hun havde pæne farver. s svigermor bekræftede dette kort inden selv kom til telefonen og oplyste, at hun havde ondt i sine bryster og inden bagved, samt at hendes arme var tunge, og at det var en kamp at løfte dem.

Der fremgår videre af lydoptagelsen, at læge A spurgte , om hun fejlede noget i forvejen. Af lydoptagelsen fremgår det, at svarede, at det gjorde hun ikke, ligesom hun adspurgt oplyste, at hun ikke tog nogen form for medicin.

Læge A vurderede, at skulle tilses af en læge, og det blev aftalt, at hun skulle komme til lægevagtskonsultationen i . Lægen vejledte videre om muligheden for at ringe efter en ambulance, såfremt fik det meget dårligt. 

Det fremgår af læge A’s udtalelse til sagen, at hun ikke mistænkte akut forsnævring af kranspulsåren ud fra s alder og tilstand, herunder hendes oplysning om, at hun i øvrigt var rask og ikke tog fast medicin.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at blodpropper i hjertet eller akut koronart syndrom – AKS, som er en akut forsnævring af kranspulsåren, er meget sjældent hos en kvinde på 22 år. Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at andre smertegivende diagnoser i denne region vil være langt mere sandsynlig end akut koronart syndrom.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling af patienter med atypiske brystsmerter fra februar 2011, at syptomerne kan være meget diffuse, og at man ved akut opstående brystsmerter bør mistænke akut forsnævring af kranspulsåren eller anden akut medicinsk tilstand eksempelvis blodprop i lungerne og sørge for umiddelbar transport med ambulance til sygehuset.  

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at de beskrevne symptomer ved telefonkonsultationen burde have afstedkommet en akut indlæggelse på mistanke om atypiske brystsmerter, selv om diagnosen med akut forsnævring af kranspulsåren er sjælden for en ung kvinde på s alder.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ved telefonkonsultation den 11. september 2011.     

Kl. 9.28 blev tilset af vagtlæge B i lægevagtskonsultationen. Af journalen fremgår det, at ikke tidligere havde fejlet noget med hjerte-lunge eller mave. Hun havde cirka 45 minutter tidligere fået pludselige kraftige smerter i øvre del af maven og i den tilstødende region bag nederste del af brystbenet, og hun var begyndt at svede. Lægen foretog en objektiv undersøgelse med blodtryksmåling og lytteundersøgelse, og fandt en upåvirket almen tilstand med normalt åndedræt, pæne farver, varme og tør hud og ingen ydre tegn på smerter. Blodtryk, puls og stetoskopi af hjerte og lunger var normale. Lægen vurderede, at smerterne og ømheden i øvre del af maven var udløst af sammentrækninger i spiserøret. Lægen vejledte om skånekost, og muligheden for at henvende sig på ny såfremt symptomerne ikke aftog.

Det fremgår af læge B’s udtalelse til sagen, at han spurgte , om hun tidligere havde oplevet lignende symptomer, havde en kronisk sygdom eller hjerte-karsygdomme, hvilket blev benægtet. Spontant havde nævnt, at hendes far havde en medfødt sygdom i pulsåren, hvilken lægen spurgte ind til. oplyste, at hun havde fået at vide, at sygdommen ikke var arvelig, og at hun ikke behøvede at blive nærmere undersøgt for dette. Det fremgår videre af lægens udtalelse, at han ikke mistænkte akut blodpropdannelse i hjertets kranspulsåre ud fra s sygdomshistorie, symptomer og aktuelle tilstand.

Ifølge og var meget opmærksom på muligheden for arvelig sygdom fra sin far. Det fremgår videre, at under konsultationen oplyste, at hendes far havde dårligt hjerte. Endvidere er det anført, at læge B i forbindelse med konsultationen overså væsentlige symptomer, samt fejldiagnosticerede ud fra hendes aktuelle symptomer.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og og læge B om, hvorvidt skulle have oplyst, at hendes faders sygdom ikke var arvelig, og at hun derfor ikke behøvede at blive nærmere undersøgt for dette. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte læge B’s oplysninger til sagen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge B på relevant vis foretog en dækkende undersøgelse af , inklusiv en relevant udredning af hendes sygehistorie.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ud fra de aktuelle symptomer og sygehistorie var relevant for læge B ikke umiddelbart at mistænke hjertesygdom, idet symptomerne relevant kunne vurderes som sammentrækninger i spiserøret.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ved konsultation den 11. september 2011.     

Kl. 11.12 kontaktede s svigermor på ny Lægevagten i Region . Opkaldet blev modtaget af vagtlæge C.

Det fremgår af optagelserne fra opkaldet, at ikke havde haft effekt af den tidligere iværksatte behandling, og at der var forværring af de øvre mavesmerter med opkastninger og sveden. Der blev ikke beskrevet ændringer i åndedrættet. Lægen vurderede, at skulle tilses på ny i lægevagtskonsultationen. Det blev aftalt, at skulle tage til til konsultation kl. 11.40.  

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge C på relevant vis ud fra s aktuelle symptomer skønnede, at hun skulle komme til en ny lægeundersøgelse cirka 20 minutter senere i lægevagten, idet hun ikke havde symptomer, der indikerede akut handling.   

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ved telefonkonsultation den 11. september 2011.     

Kl. 11.58 var besvimet i venteværelset. Læge A konstaterede, at vågnede op. blev herefter bragt til skadestuen.

Det fremgår af læge As udtalelse til sagen, at hun efter at havde siddet ved telefonen på lægevagten på var i lægevagtskonsultationen samme sted. Ifølge lægens udtalelse til sagen så hun, at var nummer to på konsultationslisten. Idet lægen kunne huske navnet, åbnede hun journalnotaterne, som var skrevet efter, at hun havde talt telefonisk med . Lægen valgte, at kalde patient nummer et på ventelisten ind. Ved denne lejlighed spurgte , om det snart var hendes tur. Lægen vurderede, at sad upåfaldende på stolen i venteværelset, og at hun var forventelig bleg i forhold til hendes sygehistorie. Lægen bemærkede videre, at i øvrigt havde normale farver, ikke virkede akut smertepåvirket eller forpint og med normal vejrtrækning. Ifølge lægens udtalelse vurderede hun på dette grundlag, at det ikke ville gøre nogen forskel for forløbet, om ventede fem minutter med at blive kaldt ind til konsultationen.

Det fremgår videre af læge A’s udtalelse til sagen, at venteområdet på var fælles for skadestuen og lægevagten. Da vagtlægen kaldte ind, fandt hun hende siddende på toilettet. Der var en sygeplejerske fra skadestuen og yderligere personale på vej, hvorfor herefter blev betragtet som skadestuepatient.  

Disciplinærnævnet kan oplyse, at med mindre en vagtlæge bliver gjort opmærksom på en usædvanlig dårlig patient i venteværelset, er det vanskeligt på kort tid at observere symptomer på de ventende patienter, der berettiger ændringer i rækkefølgen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ud fra s tilstand var relevant at skønne, at hun ikke skulle til med det samme.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ved konsultation den 11. september 2011.     

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Kl. 12.00 blev fundet af sygeplejerske på toilettet i forbindelse med venteværelset, hvor hun var besvimet. faldt hen to gange, hvorefter hun blev løftet op på et leje og blev lejret i trendelburg. Derefter genvandt hun bevidstheden og fik farver i kinderne og kunne oplyse sit navn og cpr-nummer.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at lejring i trendelburg vil sige, at patienten lejres med hovedet nedad og benene oppe således, at man sikrer bedst mulig tilførsel af blod og dermed ilt til hjerte og hjerne.

blev bragt til skadestuen, hvor skadestuelæge blev kaldt akut og straks ankom. kunne tale og forklarede, at hun havde voldsomme smerter, der strålede ud i ryggen.

Sygeplejeske forsøgte at anlægge en dropkanyle, hvilket ikke lykkedes, hvorfor der blev tilkaldt en anæstesisygeplejerske.

Anæstesisygeplejerske blev kaldt til skadestuen kl. 12.09 med henblik på anlæggelse af en dropkanyle i blodåren på , som på tidspunktet var bleg, kold og klamsvedende. Anæstesisygeplejersken vurderede, at der skulle tilkaldes en anæstesilæge. Anæstesisygeplejerske anlagde kanylen og bad om at der blev givet væske i form af voluven, da anæstesisygeplejersken tolkede tilstanden som hypovolæmi.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en dropkanyle er et tyndt rør, der lægges ind i et blodkar hvorefter, der kan gives medicin og væske heri.

Disciplinærnævnet kan videreoplyse, at voluven er et syntetisk plasmaprodukt, som anvendes i behandlingen af chok.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at hypovolæmi er en tilstand med for lidt væske i blodbanen.    

Der blev kaldt anæstesiologisk forvagt og videre blev der kaldt medicinsk mellemvagt. 

Kl. 12.24 begyndte at krampe, hun var dårlig med smerter i brystet og ikke målbar puls. Der blev givet 5 mg præparat Stesolid i en dropkanyle og 10 mg præparat Stesolid som stikpille.

Medicinsk mellemvagt ankom straks. Han bestilte akut hjertekardiogram, og tilkaldte medicinsk bagvagt.

blev bevidstløs med udsættende vejrtrækning. Anæstesisygeplejerske sikrede hendes vejrtrækning.

Der blev flere gange forsøgt at tage elektrokardiografi, men svedte så meget, at elektroderne havde svært ved at sidde fast på kroppen. 

Kl. 12.25 blev der meldt hjertestop og blev intuberet, idet hun fik nedlagt et rør i luftrøret. 

Anæstesiologisk forvagt overlæge 1 ankom efter, at havde fået hjertestop. Det var på tidspunktet iværksat hjertemassage og ventilation i form af kunstigt åndedrag. Videre ankom medicinsk bagvagt overlæge 2 straks efter at han var kaldt, indenfor 2 til 3 minutter.

Ved behandlingen af s hjertestop blev der anvendt såvel måling af CO2 i udåndingsluft som stetoskopi.

Diagnosen hjertestop var stillet klinisk, og typen asystoli var bestemt med et elektrokardiogram.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behandlingen af hjertestop af typen asystoli ifølge såvel danske som internationale retningslinjer er hjertemassage, ventilation og medicinsk med indsprøjtning af adrenalin i doser på 1 mg, gentaget med få minutters mellemrum. Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at ventilationen gives bedst gennem en trachealtube, et rør der bliver placeret i patientens luftrør. Herved kan man sikre, at den ventilation, som man giver, går til lungerne. Det kan hertil videre oplyses, at det er afgørende, at dette rør bliver placeret i patientens luftrør og ikke i spiserøret. Man sikre denne placering ved at måle CO2 i den luft, der kommer tilbage fra patienten under ventilationen.  Det kan hertil endvidere oplyses, at røret bør ligge med spidsen i patientens luftrør og ikke dybere i luftvejene, hvilket man sikrer ved stetoskopi.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at man anbefaler, at hjertestopbehandlingen bliver suppleret med indgift af væske i patientens blodbane, hvis der er mistanke om mangel på væske.

I forbindelse med behandlingen blev også givet præparaterne Atropin og Bikarbonat.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at præparat Atropin og Bikarbonat har været anvendt gennem mange år i forbindelse med hjertestop om end effekt af præparaterne er tvivlsom.

Under behandlingen af hjertestoppet gled dropkanylen ud.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindeligt, at en dropkanyle glider ud i forbindelse med en hjertemassage, idet denne for at være effektiv rykker ret kraftigt i patienten.

Overlæge 1 forsøgte at anlægge et nyt rør i blodbanen. Dette var imidlertid ikke muligt, hvorfor han anlagde en intraossøs kanyle.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt praksis, at anlægge en intraossøs kanyle, når det ikke er muligt at anlægge et rør i et blodkar. En intraossøs kanyle er et tyndt metalrør, man anlægger med spidsen i knoglemarven, hyppigt på skinnebenet. I en intraossøs kanyle kan man give medicin, som virker ligeså hurtigt, som hvis den blev givet direkte i blodbanen.

Der blev forsøgt genoplivning, herunder hjertemassage, ventilation og medicinindgift i over 20 minutter uden, at der var nogen form for effekt af behandlingen.

Da den aktive genoplivning var uden effekt, blev det vurderet, at yderligere behandling var udsigtsløs, hvorfor den aktive behandling blev stoppet af medicinsk bagvagt overlæge 2.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er i overensstemmelse med gældende anbefalinger at indstille genoplivning, når der ikke er effekt af behandlingen.

afgik ved døden kl. 12.50 af en blodprop i hjertet. Obduktionen viste, at der var en stor forkalkning i venstre kranspulsåre.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at forkalkning i kranspulsåren er en hyppig lidelse og dødsårsag hos ældre, men at det er højst usædvanligt hos en 22-årig, også selv om der er en familiær disposition til hjerte-kar-sygdom.

Det er disciplinærnævnets samlede vurdering, at den behandling, som modtog den 11. september 2011 på skadestuen, , var i overensstemmelse med almindelige anerkendte principper for behandlingen af hjertestop.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske handlede relevant som sygeplejerske i forbindelse med behandlingen af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at skadestuelæge handlede relevant som skadestuelæge i forbindelse med behandlingen af .

Disciplinærnævnet finder herefter, at skadestuelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at anæstesisygeplejerske handlede relevant som anæstesisygeplejerske, samt at hun på relevant vis kaldte en anæstesilæge.

Disciplinærnævnet finder herefter, at anæstesisygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge handlede relevant som medicinsk mellemvagt i forbindelse med behandlingen af , idet han ankom straks efter, at han var kaldt og han straks indledte genoplivningsforsøg.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 1 handlede relevant som anæstesiologisk forvagt i forbindelse med behandlingen af , idet han på relevant vis forsøgte at anlægge en dropkanyle i blodbanen, da denne var gledet ud, men da dette ikke lykkedes anlagde en intraossøs kanyle.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 2 handlede relevant som medicinsk bagvagt i forbindelse med behandlingen af , idet han ankom straks efter, at han var kaldt, samt idet han på relevant vist vurderede, at genoplivningen skulle indstilles, da den havde været uden effekt.

Disciplinærnævnet finder herefter, at overlæge 2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. september 2011 på skadestuen, .

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Sundhedsstyrelsens vejledning burde have været fulgt af alle indklagede vagtlæger.