Klage over ERCP-undersøgelse udført i diagnostisk øjemed

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans behandling af <****> den 14. oktober 2009 på Gastroenheden, Sygehus A, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, som var involveret i behandling af <****> i perioden fra den 5. november 2009 til den 21. april 2010 på Sygehus A, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på gastroenheden, Sygehus A, i perioden fra den 5. november 2009 til den 21. april 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev indlagt med henblik på undersøgelse af bugspytkirtlen, og at han i forbindelse med en ERCP-undersøgelse fik betændelse i bugspytkirtlen. Det er endvidere anført, at der i forløbet skete flere fejl blandt andet i form af medicinforgiftning og bakterieinfektion, som førte til isolering. Det er endvidere anført, at , der døde den 21. april 2010, burde have været opereret på et tidligere tidspunkt.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

I juni 2009 fik foretaget ultralydsundersøgelse og kikkertundersøgelse af maven på grund af mavesmerter på et privathospital.  Ultralydsundersøgelsen viste tegn på kronisk betændelse i bugspytkirtlen, og han blev derfor henvist til yderligere udredning på Gastroenheden, Sygehus A.

Den 5. august 2009 blev undersøgt på Gastroenheden, Sygehus A, og der blev på baggrund heraf bestilt en CT-scanning med henblik på nærmere afklaring af forandringerne i bugspytkirtlen.

CT-scanningen blev udført den 14. august 2009, og der blev ikke fundet tegn på kronisk betændelse af bugspytkirtlen. Undersøgelsen blev foretaget uden kontrastindsprøjtning direkte i blodåren, da det ikke var muligt at finde en blodåre til indsprøjtning af kontraststoffet.  blev informeret telefonisk om resultatet den 27. august 2009, hvor han oplyste, at han fortsat havde periodiske mavesmerter. Det blev dertil noteret, at der skulle tages stilling til anden udredning, herunder eventuelt en ERCP-undersøgelse og/eller en endoskopisk ultralydsundersøgelse, når skulle til konsultation den 14. oktober 2009.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Det fremgår af klagen, at der klages over, at fik udført en ERCP-undersøgelse fremfor en skanning. Det fremgår af journalen, at overlæge 1 fandt indikation for en ERCP-undersøgelse ved konsultationen den 14. oktober 2009. Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at konsultationen den 14. oktober 2009 er omfattet af klagen. Således tager disciplinærnævnet stilling til behandlingen i perioden fra den 14. oktober 2009 til den 21. april 2010.

ERCP-undersøgelsen

Ved undersøgelse den 14. oktober 2009 noterede overlæge 1, at havde mavesmerter et par timer hver dag. Da en tidligere ultralydsundersøgelse havde konstateret betændelse i bugspytkirtlen, og en senere CT-skanning ikke kunne konstatere det, fandt overlæge 1 indikation for at udføre en diagnostisk ERCP-undersøgelse.

ERCP-undersøgelsen blev foretaget den 5. november 2009 af overlæge 1. Efter indsprøjtning af kontrastvæske i bugspytkirtlens udførselsgang samt enkelte sidegrene, blev der ikke indsprøjtet mere kontrastvæske, da der blev fundet normale forhold. Den indsprøjtede kontrastvæske løb desuden hurtigt ud i tolvfingertarmen. Således viste undersøgelsen normale forhold.

blev kort tid efter operationen dårlig med mavesmerter og opkastninger, som blev behandlet med Morfin, Mandolgin, Pinex og Diclon.

Den 6. november 2009 noterede overlæge 1, at ERCP-undersøgelsen havde udløst betændelse i bugspytkirtlen. var forpint af smerter i epigastriet og af opkastninger. Den objektive undersøgelse konstaterede bankeømhed i epigastriet, men ikke længere nedadtil i maven, og der var ikke en fornemmelse af væske. Overlæge 1 vurderede, at havde akut betændelse i bugspytkirtlen, som kunne være svær på grund af det stigende infektionstal (CRP) og fald i iltmæltningen. På denne baggrund blev overført til afsnittet for akut observation (Gio), og overlæge 1 ordinerede behandling med sonde i mavesækken med sug, væske, smertestillende behandling og behandling med ilt.

var i de efterfølgende dage stadig meget smerteforpint med betydelig udspilet (meteoristisk) maveomfang, diffus ømhed, stort set ingen tarmlyde og CRP på 389. På baggrund af dette blev der den 9. november 2009 ordineret en CT-skanning, som konstaterede vævsdød (nekrose) på overgangen mellem krop og hale af bugspytkirtlen. blev derfor sat i behandling med Benmarkssonde, sondeernæring og stort væskeskema.

Det fremgår af overlæge 1s udtalelse til sagen, at beslutningen om at udføre en ERCP-undersøgelse blev truffet med henblik på at opnå størst mulig diagnostisk sikkerhed, da de tidligere konstaterede ultralydsfund ikke blev bekræftet af CT-skanningen. Det fremgår videre, at ERCP-undersøgelse er den mest sensitive metode at påvise lette kroniske betændelsestilstande (pancreatitisforandringer) i bugspytkirtlens gangsystem, inklusiv såkaldte ”minimal change” forandringer. Det fremgår videre, at blev informeret om risici forbundet med undersøgelsen både mundtligt og skriftligt, herunder at der kan opstå komplikationer i 1 ud af 10 tilfælde (betændelse i bugspytkirtlen) og at der kan optræde dødsfald i 1 ud ad 200 tilfælde. Endelig fremgår det af overlæge 1s udtalelse, at ERCP-undersøgelsen blev udført på sædvanlig vis, udover at der blev anvendt et tilspidset kateter til kanylering, hvorfor injektionshastigheden af kontraststof skete under lavere tryk og flow med henblik på at gøre risikoen for at udløse et tilfælde med bugspytkirtelbetændelse endnu mindre. Til trods herfor udviklede alligevel akut bugspytkirtelbetændelse, som er en sjælden, men kendt komplikation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en ERCP-undersøgelse af bugspytkirtlens udførelsesgang i tolvfingertarmen ikke udføres med henblik på diagnostik, men kun med henblik på terapi, da undersøgelsen er forbundet med komplikationer, som i sjældne tilfælde kan være dødelige.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at diagnostisk undersøgelse af bugspytkirtlen kan udføres ved en MRCP-undersøgelse eller en EUS-undersøgelse (ultralydsskanning via mavekikkert), hvortil komplikationer er betydeligt lavere.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ikke forelå indikation for en ERCP-undersøgelse den 14. oktober 2009, da en tidligere udført skanning – uanset at denne undersøgelse ikke var optimal – ikke viste tegn på kronisk betændelse i bugspytkirtlen, og særligt ikke viste tegn på sten i bugspytkirtlens udførelsesgang til tolvfingertarmen.

Disciplinærnævnet lægger ved sin vurdering vægt på, at udførelse af en ERCP-undersøgelse ikke bør ske i diagnostisk øjemed, og at ikke på tidspunktet for undersøgelsen var endelig udredt.

Det er også nævnets vurdering, at overlæge 1’s udførelse af ERCP-undersøgelsen den 5. november 2009 skete på relevant og tilstrækkelig vis efter alment lægefaglige principper.

Det er derfor også disciplinærnævnets vurdering, at s udvikling af svær betændelsestilstand i bugspytkirtlen er en hændelig, men sjælden og alvorlig komplikation, som ikke kan tilskrives fejl ved operationen.

Disciplinærnævnet finder herefter, at den behandling, som modtog af overlæge 1 den 14. oktober 2009 på Gastroenheden, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at den behandling som modtog af overlæge 1 den 5. november 2009 på Gastroenheden, Sygehus A, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Forløbet efter operationen

Den 9. november 2009 blev der ordineret CT-skanning af den øvre mave med henblik på at klarlægge forholdene omkring bugspytkirtlen. Smertebehandlingen af blev ligeledes ændret af afdelingslæge 1, hvorefter behandlingen med Mandolgin og intra venøs Morfin blev seponeret, behandlingen med supplerende Pamol og Diclodan skulle fortsætte, og der blev tilføjet behandling med plaster Matrifen og Morfin som tabletter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behandling af betændelse i bugspytkirtlen med vævsdød (nekrose) består i at sikre vejrtrækningen samt blodcirkulationen og at sikre en relevant og tilstrækkelig smertestillende behandling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge 1 på relevant vis ændrede den smertestillende behandling af den 9. november 2009 på baggrund af hans tilstand og symptomer, og da han havde udviklet betændelse i bugspytkirtlen.

I de efterfølgende dage var i bedring, hvilket overlæge 1 også konstaterede den 12. november 2009, selvom stadig var generet af øm oppustet mave samt kvalme.

Den 13. november 2009 følte sig mere sløj med mavesmerter særligt i venstre side. En ultralydsundersøgelse viste tarme i venstre side, som var fyldt med væske, og der blev suget 150 ml blodigt tarmindhold op. Da s vejrtrækning var blevet forværret, ordinerede overlæge 1 behandling med udånding mod tryk (CPAP). Der blev ligeledes opstartet ernæring gennem blodkar (parenteral ernæring).

fik den 14. november 2009 foretaget en røntgenundersøgelse, som viste lammelser af tarmbevægelser på grund af betændelse i bugspytkirtlen (paralytisk tarmslyng). Der blev ikke fundet grundlag for kirurgisk indgriben.

Den 15. november 2009 viste en kontrolrøntgenundersøgelse yderligere forværring af den paralytiske tarmslyng. Det blev yderligere noteret, at ikke følte, at der skete noget, og at han gerne ville overflyttes til Sygehus B. Da blev informeret om afdelingens plan, stillede han sit ønske i bero.

Ved et kirurgisk tilsyn den 16. november 2009, blev det vurderet, at der ikke forelå indikation for ny operation, og at den igangværende behandling med sonde til aflastning og løbende kontrol af maven skulle fortsætte.

Den 17. november 2009 ordinerede overlæge 1 CT-scanning af bugspytkirtlen for at vurdere omfanget af dødt væv (nekrose) i bugspytkirtlen. Samme dag informerede overlæge 1 og hans hustru om forløbet.

Overlæge 1 noterede den 18. november 2009, at CT-skanningen viste nekrose i hovedet af bugspytkirtlen tæt op mod mavesækken og væske omkring krop og hale af bugspytkirtlen. Overlæge 1 vurderede, at det endnu var for tidligt operativt at fjerne nekrosen i bugspytkirtlen.

Den 19. november 2009 noterede overlæge 1 igen, at fortsat skulle observeres, og planlagde en CT-skanning af bugspytkirtlen til den 30. november 2009 med henblik på en vurdering af, om der var sket indkapsling af nekrosen, således at det kunne fjernes.

I de efterfølgende dage var s tilstand uændret, og det blev den 22. november 2009 noteret, at s CRP var faldet til 123.

Den 23. og 24. november 2009 var smertefri, og der var kommet gang i maven. Ved konference den 24. november 2009 blev det derfor besluttet, at forsøgsvis skulle have flydende kost.

Den 26. november 2009 konstaterede overlæge 1, at befandt sig langsomt bedre. Der var afføring og rigelig luftafgang fra tarmen.

På baggrund af en ny CT-skanning den 30. november 2009 vurderede overlægerne 1 og 2 den 1. december 2009, at skulle opereres med fjernelse af nekrosen i bugspytkirtlen ved hjælp af en kikkertundersøgelse gennem mavesækken (transgastrisk nekrosektomi). Operationen forløb planmæssigt den 2. december 2009.

Den 4. december 2009 fik feber, og han blev tiltagende dårligere med opkast og kvalme i de efterfølgende dage. Han blev derfor behandlet med flere antibiotika, og der blev igen den 8. december 2009 foretaget operativ fjernelse af nekrose i bugspytkirtlen.

blev den 9. december 2009 flyttet til en enestue på grund af mistanke om infektion (clostridie) af overlæge 3, da han i nogle dage havde haft tynd grønlig diarré. Svar på prøver fra afføringen den 6. 7. 9. 10. 19. og 22. december 2009 viste, at afføringen indeholdte bakterier (clostridier).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at lægerne på gastroenheden på relevant og tilstrækkelig vis løbende fulgte op på omfanget af nekrosen i s bugspytkirtel, og på relevant vis fjernede det ved operation den 2. december 2009.

Det er også disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 3 på relevant og tilstrækkelig vis isolerede den 9. december 2009, da han i gennem længere tid havde fået antibiotisk behandling, og da der på trods af dette var mistanke om, at han udskilte sygdomsfremkaldende bakterier i afføringen.

Den 15. december 2009 noterede overlæge 1, at CT-scanningen viste et hulrum svarende til, at nekrosen i bugspytkirtlen var blevet tømt, men der fandtes et væskefyldt hulrum i højre side af maven, som muligvis havde forbindelse til hulrummet omkring nekrosen i bugspytkirtlen.

På baggrund af dette blev der den 17. 18. og 21. december 2009 igen fjernet nekrose fra bugspytkirtlen. På grund af kraftige grønlige afføringer blev der den 22. december 2009 sendt prøver til undersøgelse for bakterier.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at på relevant og tilstrækkelig vis fik fjernet yderligere nekrose i bugspytkirtlen den 17., 18., og den 21. december 2009.

Den 23. december 2009 fik foretaget en CT-skanning, som viste aftagende ansamlinger, men ansamlinger mellem spidsen af højre leverlap, galdeblære og højre nyre var fortsat til stede. Ved stuegang konstaterede overlæge 1, at bøvsede kraftigt og havde gjort det i nogle timer. Ved nærmere undersøgelse fandt overlæge 1, at ilten, som skulle gives gennem næsen, var tilsluttet en ventrikelsonde. Overlæge 1 rettede fejlen således, at ilten blev givet via det nasale brillekateter, hvorefter generne ophørte øjeblikkeligt. Overlæge 1 anmeldte hændelsen som utilsigtet. De efterfølgende dage var s tilstand stabil med gener i form af opkast og kvalme.

Disciplinærnævnet skal hertil oplyse, at det under sagens behandling er blevet oplyst, at det var en portør, som fejlagtigt tilsluttede iltslangen til ventrikelsonden, som forårsagede, at bøvsede kraftigt.

Det falder udenfor disciplinærnævnets kompetence at behandle denne del af klagen, da nævnet kun kan behandle klager over sundhedsfaglig virksomhed omfattet af nævnets kompetence, jf. nærmere angivelse. Portører er ikke omfattet.

På baggrund af CT-skanningen den 23. december 2009 blev der den 28. december 2009 bestilt endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUL) og gastroskopisk operation med henblik på drænering af ansamlingerne. Undersøgelserne blev udført den 29. december 2009, hvor det ikke lykkedes ikke at drænere ansamlingerne.

Den 31. december 2009 var mærket af kvalme og smerter under højre kurvatur.

var efterfølgende dårlig med opkast, kvalme og smerter, og den 5. januar 2010 blev der bestilt gastroskopisk undersøgelse til udførelse dagen efter.

Den 6. januar 2010 vurderede overlæge 2, at de sidste ansamlinger ikke kunne fjernes, selvom der fortsat var tegn til ansamling af nekrose omkring tolvfingertarmen, tryk på tolvfingertarmen og deraf manglende afløb fra mavesækken. Dette var årsagen til s kvalme, opkastninger og problemer med sonden i mavesækken. Der blev herefter bestilt ny CT-skanning med henblik på ekstern drænering. CT-skanningen viste stationære forandringer sammenlignet med den sidste CT-skanning og således fortsat nekrose i og omkring bugspytkirtlen.

s tilstand var i de efterfølgende dage uændret.

Den 12. januar 2010 blev der bestilt en ultralydsskanning med henblik på anlæggelse af ekstern drænage for derved at drænere ansamlingen ved højre nyre. Ved ultralydsskanningen kunne ansamlingerne dog ikke påvises.

Indtil den 25. januar 2010 var s tilstand uændret, dog med feber den 22.  januar 2010, som kom igen den 25. januar 2010 tillige med stigende CRP. Der blev derfor bestilt ny CT-skanning og opstartet ny antibiotisk behandling.

Den 29. januar 2010 viste CT-scanningen ikke tiltagende nekroser eller bylder, men der var fortsat mangelfuldt galdeafløb (galdestase).

Den 1., 5. og 17. februar 2010 fik igen foretaget en gastroskopisk undersøgelse med fjernelse af nekrose, og der blev ligeledes anlagt kateter i hulrummet. Ved undersøgelsen den 17. februar 2010 var der tegn på betydelig progression af tilstanden.

Infektionstallet steg derefter og ved ny gastroskopiundersøgelse den 22. februar 2010, fjernede overlæge 2 fedtceller fra ansamlingen omkring tolvfingertarmen. Operationen blev gentaget den 1. marts 2010.

På grund af tiltagende dårligt afløb for galden og stigende blodprøve (basisk fosfatase) blev der ordineret ERCP-undersøgelse den 2. marts 2010. Undersøgelsen mislykkedes den 6. marts 2010, men en CT-scanning viste svær betændelse omkring hovedet af bugspytkirtlen samt galdestase og desuden mistanke om afklemning af tyktarmen ved højre ombøjning (flexur).

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det på relevant vis blev forsøgt at afhjælpe s gener i form af kvalme og opkast ved at anlægge drænage.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at på relevant vis blev sat i antibiotisk behandling den 25. januar 2010, da han fik feber og stigende CRP.

Endelig er det disciplinærnævnets vurdering, at på relevant vis gentagne gange fik foretaget gastroskopisk undersøgelse med fjernelse af nekrose, da hans tilstand løbende blev forværret.

Den 7. marts 2010 noterede overlæge 2, at s tilstand var forværret i løbet af de sidste 1,5 døgn med tiltagende smerter og lavt blodtryk. Således var akut påvirket, maven var slipøm og opdrevet med meget sparsomme normale tarmlyde. En ny CT-skanning viste udvidede tyndtarmsslynger med væskespejl. Overlæge 2 kontaktede Sygehus B med henblik på at overflytte , og da dette blev afvist, fandt overlæge 2 indikation for operation.

Ved operationen blev det konstateret, at nekrosen i bugspytkirtlen havde bredt sig til mavesæk, tyndtarm og tyktarm, hvor der var huller (perforationer) og udgående fra disse byldedannelser. Højre side af tyktarmen blev fjernet, huller i tyndtarmen blev syet, der blev fjernet nekrose i bugspytkirtlen, der blev anlagt to stomier fra henholdsvis tyndtarmen og tyktarmen, og der blev anlagt sonde i maven med sug og to dræn i bughulen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 2 på relevant vis fandt indikation for operation den 7. marts 2010, da var kritisk syg med lavt blodtryk og med tegn på muskelværn.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 2 på relevant vis opererede akut den 7. marts 2010, da Sygehus B ikke fandt indikation for at modtage ham.

Efter operationen blev indlagt på intensiv afdeling, hvor han blev behandlet i respirator for blodforgiftning med 4 antibiotika mod såvel bakterier som svampe, dialyse på grund af syreforgiftning samt kredsløbsstimulerende midler.

På grund af voldsom blødning på 6,5 liter fra de indlagte dræn blev behandlet med flere blodtransfusioner den 8. marts 2010, ligesom han blev akut opereret igen, hvor blødning fra et kar samt diffus blødning fra dødt væv blev behandlet. Da det efter operationen viste sig, at blødningerne fortsatte, blev opereret igen. Ved denne operation blev der fundet diffus blødning fra tarmnettet, og da den venstre side af tyktarmen blev fundet død (avital), blev den fjernet.

I de efterfølgende dage var kritisk syg. Den 11. marts 2010 fik han foretaget avanceret sårbehandling (VAC-skifte), og der blev fundet bugspytkirtelsaft i hele bughulen og et mindre hul i tyndtarmen, som blev syet. Da der blev konstateret multiresistente bakterier (ESBL-bakterie), ordinerede overlæge 4, at skulle isoleres på enestue. Senere den 11. marts 2010 begyndte det igen at bløde, og VAC-systemet blev skiftet igen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at bakterier kan beskytte sig mod antibiotika ved at udvikle resistens, eksempelvis ved at udskille enzymer, der nedbryder penicillin, hvorved de bliver multiresistente. ESBL består af enzymer, som kan nedbryde en lang række antibiotika. Som følge af resistensmekanismen vil ESBL producerede bakterier lettere kunne spredes i omgivelser, hvor der anvendes antibiotika. På hospitaler forebygges smittespredning i henhold til almindelige generelle hygiejniske retningslinier og isolation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 4 på relevant vis ordinerede isolation af den 11. marts 2010, da der blev konstateret ESBL-bakterie, for på denne måde at nedsætte risikoen for spredning af multiresistente bakterier.

var fortsat kritisk syg den 12. marts 2010, hvor det blev aftalt med Sygehus B, at skulle overflyttes dertil med henblik på anlæggelse af PTC-drænage af galdegangene. PTC-drænagen blev planlagt til den 19. marts 2010.

Den 14. marts 2010 blev der igen skiftet VAC. På grund af blødning blev igen opereret den 15. marts 2010, hvor der blev konstateret åreknuder i spiserør og mavesæk, men ikke blødninger derfra. Der blev fundet størknet blod (blodkoagler) i kanten af hullet i mavesækken, hvorfor bughulen blev pakket med servietter. En efterfølgende røntgenundersøgelse af blodkarrene i bughulen (CT-angio) viste ingen blødningskilde.

s tilstand var efterfølgende stabil, og det blev den 17. marts 2010 noteret, at han skulle henvises til videre behandling på Sygehus B, såfremt det opstod ukontrollabel blødning eller til anlæggelse af PTC-drænage, hvis der kom indikation herfor. Ellers skulle forblive indlagt på afdelingen.

I den efterfølgende periode fik det langsomt bedre, og den 19. marts 2010 blev respiratorbehandlingen nedtrappet, og han blev mobiliseret i en stol.

Den 27. marts 2010 fik hjertestop under sugning i åbningen til luftrøret (trakeostomi), men blev genoplivet.

Da i den efterfølgende periode var stabil, og da der ikke opstod flere blødninger, blev han den 2. april 2010 tilbageflyttet til afdeling .

Den 4. april 2010 fik på Sygehus B anlagt PTC-dræn til aflastning af galdeophobningen (galdestase).

blev dårlig den 7. april 2010  med opkastning af frisk blod, og en akut gastroskopisk undersøgelse konstaterede sivblødning fra kanten af det lukkede hul i mavesækken. Blødningen blev behandlet med Adrenalin og Argon.

På grund af nedsat iltindhold i blodet og sekretophobning fik den 8. april 2010 foretaget en røntgenundersøgelse, som viste vand i lungerne. Selvom blev behandlet herfor, havde han fortsat åndedrætsbesvær og var i intensiv iltbehandling.

Herefter var stabil med aftagende iltbehov, dog blev hans hjerterytme i perioder uregelmæssig men uden behov for behandling. Der blev ukompliceret skiftet VAC den 16. april 2010, og den 17. april 2010 noterede overlæge 5, at s kredsløb og åndedræt var stabile, men smertedækningen var ikke tilstrækkelig. Behandlingen med Durogesic blev derfor øget.

Da fortsat havde åndedrætsproblemer og også led af sløvhed, blev det vurderet den 18. april 2010, at han var overdoseret med morfinpræparater. Der blev derfor iværksat behandling med modgift (Narcanti) mod morfin, som medførte, at blev mere vågen, men han fik også flere smerter.

Den 21. april 2010 fik igen nedsat iltindhold i blodet, der blev behandlet med modgift mod morfin, vanddrivende middel og Nitroglycerin. fik alligevel hjertestop (asystoli) og trods medikamentel behandling og hjertemassage, afgik ved døden.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 5 på baggrund af hans undersøgelse den 17. april 2010 på relevant og tilstrækkelig vis øgede smertebehandlingen af , da han havde smerter trods igangværende behandling.

Disciplinærnævnet finder herefter, at den behandling, som modtog på, Sygehus A, i perioden fra den 5. november 2009 til den 21. april 2010, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.