Klage over manglende information om bivirkninger ved behandling med antidepressiv medicin

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 30. september 2011 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 14. oktober 2011 i sin klinik, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 14. oktober 2011, da lægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 13. oktober 2011 hos Lægevagten i Region A, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos vagtlæge , Lægevagten i Region A, den 13. oktober 2011.

Det er blandt andet anført, at vagtlæge ikke henviste til speciallæge eller psykolog.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge den 14. oktober 2011.

Det er blandt andet anført, at praktiserende læge udskrev recepten på Sertralin efter en telefonisk konsultation på 8 minutter uden at have haft personlig konsultation med , hvorfor lægen udskrev medicinen uden at have stillet den påkrævede diagnose og foretaget en vurdering af sværhedsgraden af en eventuel depression. Det er videre anført, at lægen ikke undersøgte, om Sertralin var det relevante præparat i forhold til graden af depression for en patient under 25 år, som første gang skal have antidepressiv medicin. Det er hertil anført, at Sundhedsstyrelsen fraråder præparatet Sertralin grundet manglende eller ringe effekt for unge under 25 år. Det er endvidere anført, at praktiserende læge ikke, efter præparatets udstedelse, sikrede sig, at fulgte de nødvendige anvisninger, og at han ikke havde bivirkninger ved brug af præparatet. Det er endeligt anført, at lægen fordoblede dosis af den antidepressive medicin fra 1 til 2 tabletter efter den første uge.

3.       At praktiserende læge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for ordinationen af Sertralin.

Det er hertil blandt andet anført, at praktiserende læge ikke informerede om sygdomsforløbet, herunder hvordan sygdommen påvirker patienten. Det er videre anført, at lægen ikke gav information om eventuelle bivirkninger ved præparatet.

4.       At praktiserende læge ikke førte korrekt journal i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 30. september til den 14. oktober 2011.

Det er blandt andet anført, at praktiserende læge ikke førte en korrekt og tilstrækkelig journal, hvorfor der eksisterer flere forskellige eksemplarer af journalen. Det er videre anført, at lægen ikke noterede noget i journalen om undersøgelse, diagnose eller iværksættelse af behandling med Sertralin.

5.       At praktiserende læge undlod at informere s nærmeste pårørende.

Det er hertil blandt andet anført, at praktiserende læge ikke sikrede sig, at der på stedet, hvor opholdt sig, mindst var én person med tæt tilknytning til ham, som han havde tillid til, og som var informeret om hans behov og situation.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde siden 2008 haft depressive perioder og havde i november 2008 kontakt til psykiatrisk skadestue, blandt andet på grund af rastløshed, træthed og irritabilitet. Lægen fandt, at havde depressive symptomer, at han fremtrådte forpint, men ikke selvmordstruet. Lægen fandt ikke grundlag for indlæggelse.

gik på søfartsskole i , hvor han midlertidigt opholdt sig.

tog sit eget liv den 25. oktober 2011.

Begrundelse for afgørelsen

 

Vagtlæge

Den 13. oktober 2011 henvendte sig i Lægevagten i Region A, hvor han blev tilset af vagtlæge . Her fortalte , at han igennem længere tid havde været ked af det og aldrig glad, at han sov dårligt, og at han ikke var interesseret i sine gøremål. Videre fortalte , at han følte sig ensom, forvirret og manglede overskud til at tage kontakt til andre. Lægen udskrev herefter et beroligende middel og gav besked om, at skulle kontakte egen læge.

Det fremgår af vagtlæge s udtalelse, at han på intet tidspunkt under konsultationen fandt selvmordstruet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at udviste depressive symptomer som træthed, modløshed og søvnproblemer, men at der ikke var grundlag for at mistænke, at han var selvmordstruet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at lægevagten kan kontaktes ved akut opstået sygdom eller forværring af tidligere erkendt sygdom, når en vurdering ikke skønnes at kunne vente til, patientens egen læge kan træffes i dagtiden. I forbindelse med en henvendelse til lægevagten på grund af psykiske problemer er det lægens opgave at afgøre, om der er behov for at påbegynde en behandling, om patienten bør henvises til vurdering på en psykiatrisk afdeling eller, om patienten bør kontakte sin praktiserende læge den følgende dag. En lægevagt har ikke mulighed for at henvise en patient til en psykolog eller en speciallæge.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at vagtlæge relevant skønnede, at der ikke var behov for akut indlæggelse på en psykiatrisk afdeling.

Disciplinærnævnet finder herefter, at vagtlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. oktober 2011 i Lægevagten i Region A.

Praktiserende læge s journalføring

Det fremgår af udskrift af journalen foretaget den 29. november 2011, at var til konsultation den 30. september 2011 hos læge , da han gennem mange år havde haft gener fra højre hæl og ankel, og at han tidligere var tilset af en reumatolog. Der blev den 30. september 2011 sendt en henvisning til en speciallæge i reumatologi.

Af udskrift fra journalen foretaget den 15. juni 2012 fremgår det af tilføjelse til konsultationen den 30. september 2011, at det var praktiserende læge , som afholdt konsultationen, og at der, udover s gener fra højre hæl og ankel, endvidere blev talt om trivselsproblemer. Det fremgår videre af journaltilføjelsen, at praktiserende læge fandt lettere deprimeret, hvorfor han opfordrede ham til at opsøge en lokal læge i .

Det fremgår af praktiserende læge s udtalelse af 2. juli 2012, at der var tale om en IT-fejl, som medførte, at det blev hans kollega læge s initialer og ikke hans egne, som kom til at fremgå af journalnotatet. Praktiserende læge har videre anført, at læge ikke var på arbejde den dag.

Disciplinærnævnet har indhentet kopi af henvisningen af 30. september 2011 fra speciallægen i reumatologi, hvoraf det fremgår, at henvisningen blev oprettet af praktiserende læge .

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at antage, at praktiserende læge ikke skulle have været den læge, som var i konsultation hos den 30. september 2011.

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger m.fl. føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om journalføring, at pligten til at føre journal påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager behandling af patienter.

Det fremgår videre af bekendtgørelsen, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, jf. § 6, stk. 2.

Det følger af samme bekendtgørelse, at såfremt det er nødvendigt at korrigere eller tilføje i journalen, skal dette ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, jf. § 11, stk. 2.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det er sædvanligt at tilføje uddybende afsnit få dage efter en patientkontakt, hvis der skønnes behov herfor. Det skal blot fremgå tydeligt, at der er tale om en tilføjelse.

Det fremgår af praktiserende læge s udtalelse af 2. juli 2012, at da var på vej til , og da der ikke blev udstedt recept eller henvisning, skrev han ikke et journalnotat om trivselsproblemerne den 30. september 2011. Det fremgår videre, at tilføjelsen til journalen ikke blev lavet i forbindelse med konsultationen den 30. september 2012, men på et senere tidspunkt, da det blev åbenbart, at samtalen om trivselsproblemerne var det centrale.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at det af journalen ikke fremgår, hvornår tilføjelsen er lavet, jf. ovenstående bekendtgørelses § 11, stk. 2.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at praktiserende læge ved udskrift af journalen den 29. november 2011 endnu ikke havde foretaget tilføjelsen, hvorfor der gik mindst 2 måneder fra konsultationen til praktiserende læge foretog tilføjelsen.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge ikke foretog tilføjelsen til den 30. september 2011 indenfor kort tid efter konsultationen.

Disciplinærnævnet finder herefter, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 30. september 2011.

Disciplinærnævnet finder dog ikke grundlag for at tilsidesætte de af praktiserende læge foretagne tilføjelser i journalen, for så vidt angår konsultationen den 30. september 2011.

Det er således disciplinærnævnets opfattelse, at der ved konsultationen den 30. september 2011 endvidere blev talt om s trivselsproblemer, og at praktiserende læge fandt ham lettere deprimeret, hvorfor lægen opfordrede ham til at opsøge en lokal læge i .

 

Praktiserende læge s behandling

Den 14. oktober 2011 ringede til sin praktiserende læge , som noterede, at var deprimeret, men ikke selvmordstruet. Lægen udskrev herefter en recept på Sertralin mod depression samt opfordrede til at tage kontakt til en lokal læge i med henblik på henvisning til psykolog/psykiater. Samtidig oplyste lægen, at dosis kunne sættes op fra 1 til 2 tabletter efter første uges behandling.

Klager har ved brev af 21. december 2012 oplyst, at umiddelbart forinden kontakten med praktiserende læge den 14. oktober 2011, havde haft kontakt til en lokal praktiserende læge. Klager har videre anført, at praktiserende læge må anses for at være blevet informeret af om, at han allerede havde haft kontakt til førnævnte læge, og at denne afviste at behandle ham. Det må derfor anses som en efterrationalisering fra praktiserende læge s side, at skulle være indforstået med, at han skulle søge en lokal læge.

Disciplinærnævnet finder det ikke godtgjort, at har oplyst praktiserende læge om kontakten til den lokale læge den 14. oktober 2011, ej heller findes det godtgjort, at denne information skulle have medført, at praktiserende læge undlod at opfordre til at tage kontakt til en lokal læge med henblik på henvisning til en psykolog eller psykiater.

Disciplinærnævnet finder således ikke grundlag for at tilsidesætte de oplysninger, der fremgår af praktiserende læge s journalføring af telefonkonsultationen den 14. oktober 2011.

Det fremgår af praktiserende læge s udtalelse af 1. maj 2012, at havde været til konsultation den 30. september 2011 på grund af gener ved den ene ankel og fod, men at samtalen kom til at dreje sig om s generelle situation. Praktiserende læge fandt ham modløs og lettere deprimeret og rådede ham til at søge lokal læge om nødvendigt. Det fremgår videre, at telefonsamtalen den 14. oktober 2011 blev til en fortsættelse af og praktiserende læge s drøftelse 14 dage tidligere i konsultationen.

Det fremgår endvidere af udtalelsen, at praktiserende læge ikke fandt anledning til at tvivle på, at ville tage kontakt til en lokal læge i , da selv havde opsøgt lægevagten samt fulgt dennes råd om at ringe til egen læge. Endeligt afviste at have tanker om, at livet var uoverkommeligt.

Det fremgår af praktiserende læge s supplerende udtalelse af 2. juli 2012, at der normalt følges op på psykiatriske patienter ved at give dem tid til en ny konsultation en uge efter første konsultation. Det fremgår videre, at nævnte procedure på grund af den geografiske afstand ikke lod sig gøre i s tilfælde.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en læge ved udskrivelse af medicin påtager sig ansvaret for den videre behandling, inden behandlingen eventuelt overgives til en anden læge.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det ved mistanke om moderat depression anbefales at påbegynde medicinsk behandling inden henvisning til psykolog.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at patienten, i de tilfælde hvor denne henvender sig telefonisk med tegn på forværring af symptomer på en depression, som udgangspunkt bør vurderes af en læge ved personligt fremmøde i konsultationen, og ikke telefonisk. Vurdering i forbindelse med fremmøde i en konsultation gør det muligt at afklare, om der er tale om en behandlingskrævende depression, og hvilken sværhedsgrad depressionen har, således at den nødvendige behandling kan iværksættes.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at en læge ikke bør udskrive medicin for depression i forbindelse med en telefonkonsultation, medmindre lægen umiddelbart forinden har vurderet patienten i konsultationen. I tilfælde, hvor der ikke har været en nyligt forudgående konsultation, bør lægen i stedet opfordre patienten til at møde op i konsultationen, opsøge en praktiserende læge i området, hvor patienten befinder sig, eller opsøge en psykiatrisk skadestue med henblik på en vurdering.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det  ikke i almindelighed er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at en praktiserende læge udskriver antidepressiv medicin over telefonen.

I det konkrete tilfælde er det imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at praktiserende læge den 14. oktober 2012 udskrev antidepressiv medicin til .

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at der var gået 14 dage siden havde været til konsultation den 30. september 2011, og at de ved denne konsultation blandt andet havde talt om hans trivselsproblemer.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at praktiserende læge altid havde været læge for og derfor havde kendskab til hans situation og psykiske tilstand, samt at befandt sig i og derfor ikke umiddelbart havde mulighed for at komme til en konsultation.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge havde tilstrækkelige oplysninger til at påbegynde behandling med antidepressiv medicin den 14. oktober 2011, idet lægen havde vurderet den 30. september 2011.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en patient i ukomplicerede tilfælde kan få øget sin dosis af antidepressiv medicin efter 1 uges behandling.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge handlede relevant ved at sætte s dosis op fra 1 til 2 tabletter efter første uges behandling.

Det er dog tillige disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge ikke på relevant vis iværksatte opfølgning efter ordination af antidepressiv medicin til , da det er kendt, at antidepressiv medicin – særligt de første uger og især hos unge – kan føre til selvmord.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det i forbindelse med behandling af en depression er væsentligt, at der aftales efterfølgende konsultationer for blandt andet at sikre effekten af behandlingen, der ofte først indtræder 4-6 uger efter behandlingsstart. Det er endvidere væsentligt at vurdere eventuelle bivirkninger af behandlingen, og om der eventuelt skulle opstå selvmordstanker, som kan blive livstruende, hvis hæmningerne svækkes i forbindelse med behandlingen. Det kan være vanskeligt at afgøre, om symptomer er bivirkninger til medicinen eller er en del af de depressive symptomer.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at lægen, hvis en patient er skrøbelig, enten skal træffe en aftale om at vurdere patienten i sin egen konsultation eller træffe en aftale med den psykiatriske skadestue eller afdeling i den region, hvor patienten opholder sig.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at praktiserende læge ikke kunne være sikker på, at ville opsøge en læge den følgende dag, på trods af, at han havde anbefalet ham at gøre dette.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at det i den konkrete situation ikke var tilstrækkeligt at anbefale selv at henvende sig til en lokal læge i , da lægen som minimum burde have givet tilbud om at kontakte ham igen, hvis ikke fandt en lokal læge, ligesom han burde have tilbudt , at han fandt og kontaktede en læge for ham.

Disciplinærnævnet finder herefter, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af ved telefonisk konsultation den 14. oktober 2011.

Praktiserende læge har ved partshøringsbrev af 3. juni 2013 anført, at indtrængende bad om lykkepiller, og at de indgik en klar aftale om, at snarest mulig skulle tage kontakt til en lokal læge.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at praktiserende læge s partshøringssvar af 3. juni 2013 ikke giver anledning til anden afgørelse.

Antidepressiv medicin i form af Sertralin

Disciplinærnævnet kan indledningsvist oplyse, at SSRI er en forkortelse for selektive serotonin genoptagehæmmere, og at SSRI-præparater er en type medicin, der anvendes til behandling af depression og en række angsttilstande.

 

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9415 af 1. juni 2012, som senere ændret ved vejledning nr. 9194 af 11. april 2013, at ordination af antidepressivt medicin (SSRI) i perioden fra 2007-2012 har ændret anbefalinger. Det følger nu af vejledningen, at Fluoxetin er førstevalgspræparat ved behandling af børn og unge, og at de andre SSRI-præparater har ingen eller kun ringe dokumenteret effekt på unge under 25 år.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10332 af 10. december 2007 var gældende indtil den 1. juni 2012, og at det af denne fremgår, at Fluoxetin på daværende tidspunkt (2007-2012) var det eneste godkendte præparat til behandling af depressive børn ned til 8 års alderen, hvorfor dette præparat blev anbefalet som førstevalgspræparat frem for Citalopram og Sertralin.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at ovennævnte vejledninger omhandler børn og unge under 18 år.

Det er herefter disciplinærnævnets opfattelse, at ovennævnte vejledninger ikke omfatter , da han ved ordinationen af Sertralin var 20 år.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at anmærkningen om dårlig effekt af præparatet Sertralin hos unge under 25 år først fremgik ved offentliggørelsen af vejledning nr. 9415 den 1. juni 2012.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge handlede relevant ved valg af præparatet Sertralin til behandling af s depression.

Disciplinærnævnet finder herefter, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sit valg af præparat den 14. oktober 2011.

Praktiserende læge vedrørende informeret samtykke

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan disciplinærnævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at øget risiko for selvmordsadfærd er en alvorlig og ofte forekommende komplikation, som praktiserende læge burde have informeret om.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at praktiserende læge ikke informerede om risikoen for bivirkninger i forbindelse med behandlingen med Sertralin.

Disciplinærnævnet har bemærket, at praktiserende læge i sine udtalelser til sagen ikke har forholdt sig til klagen over, at ikke blev tilstrækkeligt informeret om behandlingen og om mulige komplikationer, ligesom det ikke fremgår af journalen, om informationen blev givet.

Disciplinærnævnet finder herefter, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af den 14. oktober 2011.

Information til s nærmeste pårørende

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en praktiserende læge har tavshedspligt og ikke må videregive helbredsoplysninger m.v. om en voksen, habil patient til andre uden patientens samtykke. Det følger af sundhedslovens § 40. En læge har kun ret til at videregive fortrolige oplysninger om en patient, uden patientens samtykke, hvis hensynet der taler for videregivelsen vejer tungere end hensynet til patientens krav på fortrolighed, jf. sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 2. Dette er efter disciplinærnævnets opfattelse ikke tilfældet, når det er muligt at opnå samme formål ved andre løsninger.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at hvis en læge vurderer, at det er nødvendigt, at en patient overvåges på grund af øget risiko for selvmord, vil det være sædvanligt at indlægge patienten på en psykiatrisk afdeling.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at praktiserende læge skønnede, at ikke var selvmordstruet.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge ikke burde have informeret s nærmeste pårørende eller andre om hans behov og situation. Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at praktiserende læge - på baggrund af sin vurdering af - ikke havde grundlag for at indhente hans samtykke til at videregive oplysninger om ham til hans nærmeste pårørende.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke den 14. oktober 2011 at informere s nærmeste pårørende.

Afsluttende bemærkninger

Disciplinærnævnet har bemærket, at klager i sin klage af 12. marts 2012 har anført, at praktiserende læge skal fratages sin autorisation, samt at der skal foretages en politianmeldelse, da lægen har gjort sig skyldig i uagtsomt manddrab som følge af hans mangelfulde håndtering af s behandling. Det er videre anført, at lægen, ved ikke at have sikret, at fik den nødvendige behandling i forbindelse med ordinationen af den antidepressive medicin, har forårsaget s død.

Det kan hertil oplyses, at disciplinærnævnet ikke har hjemmel til at fratage en autoriseret sundhedsperson sin autorisation. Denne kompetence ligger hos Sundhedsstyrelsen.

Endvidere er det disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge s behandling af ikke kan give anledning til, at disciplinærnævnet oversender sagen til politiet.

Det bemærkes at disciplinærnævnet alene oversender sager til politiet, hvis behandlingen vurderes, at være meget væsentligt under normen.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 14. juni, 21. juni, 5. juli, 24. august, 28. september, 21. september 2012, samt 7. januar 2012 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Endvidere er kommetarer fra Praktiserende læge af 8. juni og 2. juli 2012 indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.