Klage over manglende samtykke til indsættelse af større brystimplantater ved reoperation

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 22. februar 2011 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 24. september 2010 til den 22. februar 2011 i sin klinik, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos speciallæge i plastikkirurgi , Klinik , , i perioden fra den 24. september 2010 til den 22. februar 2011.

har blandt andet anført, at hun den 24. september 2010 fik foretaget en brystforstørrende operation, men resultatet blev dårligt, hvorfor hun blev reopereret den 22. februar 2011.

2.       At ikke gav samtykke til den udførte operation den 22. februar 2011.

har blandt andet anført, at der skulle foretages en brystløftende og brystreducerende operation, men der blev i stedet indopereret større proteser.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

mødte den 1. september 2010 op i Klinik , da hun ønskede at få foretaget en brystforstørrende operation. Speciallæge i plastikkirurgi noterede, at havde tabt sig 26 kilo, at hun røg 30-40 cigaretter om dagen, og at brysterne havde mistet volumen og form efter en fødsel. Speciallæge oplyste om, at risikoen for kapseldannelse var større, da hun røg, hvilket var indforstået med. Det fremgår videre af journalen, at fik vist en Power Point Præsentation om brystforstørrende operation, ligesom hun blev informeret om risici og komplikationer ved operationen. valgte at få indsat 375 ml anatomiske implantater. Endelig blev der taget billeder af s bryster, og fik udleveret skriftlig informationsmateriale om operationen.

Den 17. september 2010 kontaktede klinikken, da hun ønskede runde implantater indsat i stedet for anatomiske implantater, hvilket speciallæge også noterede den 20. september 2010.

Den 24. september 2010 fik foretaget en brystforstørrende operation med brystløft af speciallæge , som lagde 330 ml runde implantater under brystmusklen. Operationen forløb planmæssigt.

Det fremgår af speciallæge s udtalelse til sagen, at han foreslog at indsætte 375 ml anatomiske implantater med placering under musklen den 1. september 2010, og at blev informeret om risikoen for kapseldannelse, da hun røg cigaretter.

Det fremgår videre af udtalelsen, at ved en senere konsultation ønskede runde implantater med placering under brystmusklen, og at hun var indforstået med risikoen for kapseldannelse og behovet for yderligere brystløft. fik derfor lagt runde 330 ml implantater under brystmusklen med samtidig løft den 24. september 2010.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved brystforstørrende operation lægges implantaterne under brystmuskelhinden eller under brystmusklen for ikke at øge risikoen for, at brysterne vil komme til at hænge. Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at runde proteser giver mere fylde i de øvre 2 kvadranter af brystet, idet diameteren af protesen er den samme (ligner en vandmand), hvorimod de anatomiske proteser (dråbeformede) fylder mindre i de 2 øvre kvadranter og mere i de 2 nederste kvadranter.

Disciplinærnævnet kan også oplyse, at når der er tale om et slapt bryst, er det nødvendigt at løfte huden enten i samme operation eller senere, da huden ellers vil hænge ned over protesen. Man kan enten løfte brysthuden og huden omkring brystvorten (lille brystløft), hvor arret kun ligger omkring brystvorten, eller man kan udføre et stort brystløft, hvor arret ligger omkring brystvorten, fra brystvorten til nedre afgrænsning af brystvorten og i afgrænsningen (vertikalt/anker løft). Typen af løft afhænger af hudens elasticitet, overskuddet af hud, strækmærker mv.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at operationen den 24. september 2010 blev udført på relevant og tilstrækkelig vis med anlæggelse af runde implantater under brystmusklen samt brystløft. 

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at på relevant og tilstrækkelig vis blev informeret om risici og komplikationer forud for operationen den 24. september 2010, herunder med visning af en Power Point Præsentation samt udlevering af skriftlig informationsmateriale, hvor det blandt andet fremgår, at der kan forekomme kapseldannelse i en sådan grad, at operation for at fjerne/erstatte implantatet kan blive nødvendigt.

Den 27. september 2010 fik fjernet dræn, og hun oplyste, at hun var stoppet med at tage smertestillende medicin. Speciallæge vurderede, at brysterne var bløde og uden misfarvninger, og blev anbefalet at stoppe med at ryge.

Den 13. oktober 2010 blev stingene fjernet, og fortalte speciallæge , at hun var glad for resultatet. Speciallæge fandt brysterne hævede og lidt hængende (mindre glandular ptosis) og foreslog derfor, at ikke benyttede BH i en uge.

Til kontrol den 25. oktober 2010 fandt speciallæge mindre kapseldannelse på s højre side, som forårsagede, at brystet hang (ptosis). blev derfor informeret om massageteknik og fik udleveret et bælte, som hun skulle anvende i tre uger, hvorefter der skulle ske ny kontrol. Speciallæge noterede, at såfremt der var tale om udtalt kapseldannelse efter tre til fire måneder, skulle der tages stilling til kapselfjernelse.

Ved den efterfølgende kontrol den 17. november 2010 var meget ked af resultatet, da brysterne hang, og der var tiltagende strækmærker. oplyste, at hun havde masseret området. Speciallæge s objektive undersøgelse viste, at brystimplantaterne var rykket op på grund af kapseldannelse, og dette medførte, at brysterne hang. På denne baggrund fandt speciallæge indikation for kapseloperation, nedrykning af implantater og eventuelt brystløft. blev informeret om, at hun ikke skulle forvente faste bryster efter operationen, og at de ville hænge på grund af huden og brystvævets kvalitet.

Under en samtale den 10. januar 2011 oplyste , at hun ikke ønskede nedrykning af implantaterne men kun et brystløft. Speciallæge oplyste, at det ikke var en god ide, idet årsagen til oprykningen af implantaterne var kapseldannelse.

Den 22. februar 2011 informerede speciallæge om, at der ved udskiftning af de runde implantater til anatomiske implantater med SF-placering, ville blive et pænt fylde i det nedre bryst, og der ville opnås internt løft. Det fremgår hertil, at oplyste, at speciallæge skulle gøre, hvad han syntes, var den bedste løsning. Speciallæge udskiftede derpå de runde implantater til anatomiske implantater med SF-placering. Operationen forløb planmæssigt.

På baggrund af det foreliggende fik ikke information om den forestående operation forinden den 22. februar 2011. Det fremgår af journalen, at umiddelbart inden operationen den 22. februar 2011 modtog information.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 5, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at informationen skal gives mundtligt og bør suppleres med skriftlig informationsmateriale. Det fremgår hertil af § 5, stk. 2, at informationen skal gives på et sådan tidspunkt, at der er tid til spørgsmål og fornøden overvejelse.

Endelig kan disciplinærnævnet oplyse, at der stilles skærpede krav til informationen af en patient forud for kosmetisk behandling. Det følger af § 29 i bekendtgørelse nr. 1245 af 24. oktober 2007 om kosmetisk behandling.

Det fremgår af speciallæge s partshøringsbrev af 23. oktober 2013, at hele behandlingsforløbet blev gennemgået den 22. februar 2011. blev desuden informeret den 1. september 2010 om brystforstørrende operation, og igen den 17. november 2010 fik hun oplyst, at der var indikation for revision, hvorefter de blev enige om at fastholde den oprindelige behandlingsplanen, som blev fremlagt ved tidligere undersøgelser. Det fremgår hertil af speciallæge s partshøringssvar af 3. februar 2012, at han før revisionen den 22. februar 2011 foreslog , ligesom han havde gjort ved de tidligere konsultationer, at de runde implantater blev udskiftet til anatomiske implantater, og at implantaterne blev placeret under brystmusklen (i sub fascialt rum). Det fremgår hertil, at formålet var at mindske det unaturlige fylde opadtil og samtidig give mere løft. var indforstået med dette og fik ved en gratis revision udskiftet de runde implantater med 360 ml anatomiske implantater, som blev placeret under brystmusklen. Endelig fremgår det af udtalelsen, at forskellen mellem runde 325 ml implantater og anatomiske 360 implantater er, at anatomiske implantater kun er 2 mm bredere og 30 ml mere i volumen i forhold til de runde implantater. 

har i klagen anført, at hun alene samtykkede til et brystløft og en brystreducerende operation, men at speciallæge i stedet indopererede større proteser.

Af journalen for den 10. januar 2011 fremgår: ”Kommer til samtale. Ønsker ikke nedrykning af bryst implantater, men kun brystløft. Jeg synes ikke at det er en god ide, idet implantat oprykning er pga. kapsel dannelse. Der er taget billeder. Skrives op til revision. ”.

Af journalen for den 22. februar 2011 fremgår: ”Møder til revision. Der forslås at udskift implantater til SF/SG placering for at ophæve ptosis. Der overvejes anatomiske omplantater. Pt. har fået mindre brystløft før. SP afstand er på 7-9 cm, og JP på 20-22 cm. Dette skønnes at ved anatomiske implantater og genplacering til SF/SG rum, bliver der pænt fylde i det nedre bryst og der opnås intern løft. Pt. er informeret om det, og hun synes at undertegnede skal gøres det bedst…”

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at der ikke blev indhentet informeret samtykke fra forud for operationen den 22. februar 2011.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at rygning skader huden, da de elastiske fibre i huden ødelægges. Således vil bryster hænge mere og fylden i brysterne formindskes.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at komplikationer til brystoperationer med implantater eller brystløft kan være blødning, væskedannelse eller betændelse. På længere sigt kan arrenes udseende og beskaffenhed ændres, ligesom der er risiko for hudoverskud, hvis huden er meget løs (ødelagte elastiske fibre), der kan også forekomme nedsat følsomhed i brystvorten og huden, og endelig er der risiko for, at korrektiv kirurgi bliver nødvendigt.

Disciplinærnævnet kan også oplyse, at en særlig komplikation i forhold til implantater er afstødning af implantatet, således at det er nødvendigt at fjerne det. En af de mere hyppige komplikationer til implantater er kapseldannelse, hvor der sker arvævsdannelse omkring implantatet, der kan blive skubbet ud i alle retninger og resultere i et hårdt bryst. Såfremt der sker kapseldannelse, kan man forsøge at massere området, anvende brystbånd mv., men hvis dette ikke hjælper, kan det blive nødvendigt med en reoperation med henblik på at åbne kapslen og sætte implantatet på plads. Disciplinærnævnet skal hertil oplyse, at rygning er en disponerende faktor for kapseldannelse.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der efter en brystforstørrende operation vil ske hævelse af brystet, som er hårdt, og det tager omkring 3-6 måneder for brystet at blive blødt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge på relevant vis fandt indikation for kapselåbning, nedrykning af implantater og eventuelt yderligere løft, da s bryster sad for højt på grund af kapseldannelse ved kontrolundersøgelsen den 17. november 2010.

Det er også disciplinærnævnets vurdering, at kapseldannelse er en kendt komplikation, som ikke kan tilskrives fejl ved operationen. Disciplinærnævnet lægger ved sin vurdering vægt på, at rygning er en disponerende faktor for kapseldannelse.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra forud for operationen den 22. februar 2011.

Disciplinærnævnet finder videre, at speciallæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 24. september 2010 til den 22. februar 2011 i Klinik , .

Offentliggørelse

Disciplinærnævnet finder, at der er tale om et kosmetisk indgreb, idet der er tale om korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet.

Denne afgørelse vil derfor i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 4, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

ooo00ooo

Kommentarer fra speciallæge af den 23. oktober og den 9. december 2013 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.