Kritik for manglende journalføring af telefonisk råd givet uden for klinikkens åbningstid

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans behandling af <****> den 20. august 2013 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 23. august 2013, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 21.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling hos speciallæge , Klinik , , i perioden fra den 8. til den 23. august 2013.

Klager har blandt andet anført, at , i forbindelse med et mindre indgreb for simpel forhudsforsnævring, fik koldbrand og livstruende blodforgiftning, og at han ikke blev tilbudt en undersøgelse, da han ringede og oplyste, at noget var helt galt. Klager har videre anført, at der ikke blev benyttet sterile forbindinger ved indgrebet, og at der ikke var en klinikassistent til stede. Klager har endelig anført, at epikrisen fra indgrebet ikke blev sendt til s praktiserende læge.

2. At journalføringen af s behandling ved speciallæge , Klinik , , den 23. august 2013, var mangelfuld.

Klager har anført, at der ikke blev ført journal efter s opkald til speciallægen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 8. august 2013 var til forundersøgelse på Klinik , . Han havde gennem fire måneder fået mere og mere stram forhud og havde problemer med at trække forhuden tilbage ved rejsning. Der havde ikke været infektion.

blev undersøgt af speciallæge i urologi og kirurgi , der diagnosticerede snæver forhud og kort forhudsbånd. 

blev tilbudt en operation for forhudsforsnævring og fik skriftlig og mundtlig information og en tid til operation den 20. august 2013. Han blev blandt andet informeret om mulige komplikationer i forbindelse med operationen, herunder blødning og infektion. Der blev endvidere informeret om arvævsdannelse, som var individuelt betinget. blev anmodet om at læse den skriftlige information omhyggeligt inden operationen.

Den 20. august 2013 blev indgrebet foretaget af speciallæge .

Indgrebet foregik i lokalbedøvelse. Der blev lavet en delvis omskæring af forhuden, da ikke kunne trække denne fuldstændigt tilbage ved rejsning. Det fjernede væv blev sendt til undersøgelse.

Efterfølgende blev der givet mundtlig vejledning om det postoperative forløb i overensstemmelse med det skriftlige informationsmateriale. Det var ikke muligt at foretage efterkontrol i klinikken på grund af s ferie.

Det fremgår af det skriftlige informationsmateriale vedrørende komplikationer, at en mindre hævelse af penis, eventuelt med misfarvning af huden, er normal og gradvist vil forsvinde. Hvis der derimod kommer en større hævelse eller blødning, skal patienten straks kontakte klinikken, alternativt kontakte egen læge, vagtlæge eller skadestue. Hvis der inden for det første døgn kommer betydelig hævelse, ømhed og misfarvning af penis eller vedvarende blødning skal patienten kontakte kirurgen i klinikken, og der er angivet et telefonnummer, hvor kirurgen kan træffes efter kl. 16. Hvis patienten ikke får fat i kirurgen, bør patienten tage på skadestuen. Ved senere opståede problemer er patienten velkommen til at kontakte klinikken i telefontiden.

Operationen

Klager har anført, at der ikke deltog en klinikassistent ved selve indgrebet på klinikken, og at speciallægen selv gik rundt og fandt det, han skulle bruge til operationen. Det er videre anført, at der ikke blev benyttet sterile forbindinger under indgrebet og ved forbindingen af såret, idet der på intet tidspunkt blev åbnet pakninger med sterilt forbindingsmateriale, men i stedet anvendt skumklude fra en bunke, der lå i klinikken.

Speciallæge har hertil oplyst, at alle remedier, der anvendes ved hans operationer i klinikken, stilles frem umiddelbart før indgrebet på operationsstuen. Han opererer som hovedregel alene, og assistent tilkaldes ved behov ved tryk på en klokke.

Speciallægen har videre oplyst, at der ved penisoperationer lægges et let kompres i form af skumsvamp omkring penis efter operationen. Dette sker aldrig på åbent sår, men blot for at komprimere operationsområdet et halvt døgns tid inden skumsvamp tages af. Såret ved operationen er dækket af hud og ligger lige under den afrundede kant bagtil på penishovedet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ældre mænd kan udvikle karforandringer i forhuden, som besværliggør at trække forhuden tilbage, særligt ved rejsning. Dette kan medføre en ond cirkel med smårevner og infektioner i forhuden.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der var et relevant fagligt grundlag for at udføre indgrebet, og at indgrebet ifølge journalnotatet blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der er mange forskellige forbindingsmåder.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den af speciallægen beskrevne metode er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, når det første lag forbinding, der pålægges, er sterilt. Derefter kan der kommes anden støttende forbinding på såret.  

Der foreligger modstridende oplysninger fra parterne om, hvorvidt der blev anvendt sterile forbindinger under indgrebet. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard vedrørende anvendelse af sterile forbindinger mv.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ethvert indgreb er forbundet med en risiko for, at en patient pådrager sig en infektion. En infektion kan opstå, selvom alle hygiejneforskrifter er fulgt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det forhold, at efterfølgende kom i en livstruende tilstand på grund af infektion, koldbrand og blodforgiftning, ikke er ensbetydende med, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved indgrebet.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at udføre indgrebet uden en tilstedeværende assistent i operationslokalet.

Disciplinærnævnet har ved denne vurdering lagt vægt på, at der ikke foreligger retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, der kræver, at der er en assistent tilstede ved en operation for forhudsforsnævring. Derudover var der efter det oplyste mulighed for, at speciallægen kunne tilkalde sin assistent under indgrebet, hvis det blev nødvendigt.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved denne del af sin behandling af i sin klinik den 20. august 2013.

Telefonisk kontakt til klinikken

Det fremgår af klagen, at ringede til klinikken fredag den 23. august 2013 og forklarede, at noget var helt galt, men at han fik det svar, at alt var som det skulle være.

Disciplinærnævnet skal bemærke, at der ikke er notater i journalen fra den 23. august 2013.

Den 30. september 2013 noterede speciallæge i journalen, at klager angav at have talt med klinikken på et tidspunkt, hvor ingen var til stede.

Klager har fremsendt en udskrift fra s teleselskab, hvoraf det fremgår, at der den fredag den 23. august 2013 kl. 9.20 blev foretaget et opkald af 17 sekunders varighed til klinikkens telefonnummer. Derefter blev der kl. 9.22 ringet til speciallæge på det mobilnummer, der fremgik af det skriftlige informationsmateriale. Opkaldet varede to minutter og syv sekunder.

Klager har oplyst, at oplyste speciallægen om, at penis var meget hævet og mørkerød som en blodansamling, hvortil speciallægen svarede, at dette var helt normalt, men det måtte bare ikke bløde. Speciallægen var på vej til , men kunne komme i klinikken om mandagen, hvis ikke det var bedre. Hvis det begyndte at bløde i mellemtiden, kunne han søge læge.

Speciallæge har i sine partshøringssvar oplyst, at det ikke er klinikkens politik at stille diagnoser pr. telefon, og at alle patienter, han taler med, normalt informeres om dette. Det er videre oplyst, at det er almindeligt, at en operationspatient har blodudtrædninger og er let hævet omkring operationssåret.

Speciallægen har i sit seneste partshøringssvar fastholdt, at han ved enhver patientkontakt, nedskrevet eller ej, henviser til den udleverede patientinformation, og at han ved enhver tvivl tilråder patienten at tage direkte kontakt til læge, så en fysisk vurdering kan finde sted.  

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at der var en samtale mellem og speciallæge den 23. august 2013.

Disciplinærnævnet finder dog, at der er modstridende oplysninger mellem parterne om, hvorvidt blev anbefalet at søge læge for at få en vurdering af sin tilstand.  Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved telefonkontakten med den 23. august 2013.

Det er dog disciplinærnævnets, at speciallægen burde have journalført telefonkontakten. 

Det fremgår af autorisationslovens § 21, stk. 1, at læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår videre af bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at et journalnotat blandt andet skal indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og behandling mv.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at behandling både omfatter konkrete behandlingstiltag samt givne råd.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den telefoniske kontakt burde være blevet journalført med angivelse af indholdet af samtalen og de råd, der blev givet.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 23. august 2013

Manglende fremsendelse af epikrise

Der er klaget over, at s epikrise fra behandlingen hos speciallæge ikke blev fremsendt til hans praktiserende læge efter endt behandling.

Disciplinærnævnet skal bemærke, at speciallæge i sit partshøringsbrev af 31. marts 2014 oplyste, at journalmaterialet nu blev sendt til s egen læge.

Speciallæge har i sit partshøringssvar anført, at det er almindeligt at sende en epikrise til patientens egen læge, når et forløb er forbi. Et forløb er forundersøgelse, operation og kontrol ugen efter indgrebet.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv., at vejledningen også omhandler ambulant behandling, og at der af hensyn til blandt andet patientsikkerheden bør ske videregivelse af alle relevante oplysninger om en patient til de sundhedspersoner, der skal følge patienten efter udskrivelsen.

Det fremgår videre af vejledningen, at epikrisen skal sendes hurtigst muligt og inden for rimelig tid efter, at behandlingen er afsluttet.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er kutyme, at en epikrise bliver sendt umiddelbart efter det foretagne indgreb, således at den praktiserende læge bliver informeret om, hvad der er foregået og eventuelt kan agere, hvis der opstår komplikationer postoperativt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at speciallæge ikke fremsendte s epikrise på et tidligere tidspunkt. Det blev allerede den 20. august 2013 noteret i journalen, at det ikke var muligt at aftale vanlig postoperativ kontrol på grund af patientens ferie.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. august 2013.

ooo00ooo

Kommentarer fra <*****> af 19. februar 2014, 18. marts 2014, 24. marts 2014 og 29. juni 2014 samt fra speciallæge af 3. marts 2014, brev af 31. marts 2014, brev af 7. juli 2014, brev af 29. november 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlem <*****> har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

”Speciallæge kan ikke kritiseres for manglende journalføring af telefonopkald foretaget til privat telefonnummer udenfor klinikkens åbningstid.”

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 21, stk. 1: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Stk. 2: Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.