Klage over manglende information om bivirkninger ved Citalopram

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af informationen til <****> den 6. august 2012, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for indhentelse af informeret samtykke fra <****> i perioden fra den 6. til den 23. august 2012 i sin klinik, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans information til <****> den 6. august 2012, da lægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge i perioden fra den 6. til den 23. august 2012.

Det er hertil anført, at ikke fik en korrekt behandling og fik ordineret Citalopram, uden at få tilbudt en EKG, selvom hun havde epilepsi. Det er videre anført, at der ikke blev lagt en behandlingsplan med henblik på undersøge Citalopram's virkning/samspil med epilepsimedicinen. Det er endvidere anført, at der blev udskrevet for store mængder Citalopram på trods af, at tidligere havde haft et misbrug og ikke havde kunnet styre sit forbrug af medicin. Det er endelig anført, at døde af hjertestop efter en overdosis Citalopram. 

2.       At ikke blev informeret om bivirkninger ved Citalopram hos praktiserende læge den 6. august 2012.

Det er hertil anført, at ikke blev informeret om bivirkninger ved Citalopram, og hvordan hun skulle forholde sig, hvis bivirkningerne indtraf. Det er videre anført, at ikke fik information om, at hun skulle opsøge læge, hvis de epileptiske anfald blev forværret.

££

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde været indlagt akut på psykiatrisk afdeling med selvmordstanker fra den 26. til den 28. juli 2012, da hun havde været til tjenstlig samtale samt var blevet politianmeldt. Under indlæggelsen havde hun begyndende abstinenser, som blev behandlet medicinsk. Hun blev herefter udskrevet efter eget ønske med opfølgning på et rusmiddelcenter. Hun var tidligere kendt på afdelingen fra en indlæggelse i juli 2011 under diagnosen morficaafhængighedssyndrom

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 6. august 2012 kontaktede s mor telefonisk lægeklinikken, idet havde det psykisk dårligt. Hun var angiveligt blevet fyret fra sit arbejde som SOSU assistent, idet hun flere gange havde taget patienters medicin på arbejdet. Hun blev herefter tilbudt en hurtig vurdering ved praktiserende læge og eventuel henvisning.

Ved konsultationen blev det oplyst, at igennem flere år havde oplevet udtalt manglende energi, men ikke havde søgt lægehjælp. Hun havde på et tidspunkt fundet ud af, at opioder hjalp på symptomerne, og havde tre gange mistet sit arbejde, fordi hun var blevet taget i at stjæle patientmedicin på sit arbejde. havde kortvarigt været indlagt til abstinensbehandling, og der var blevet tilrådet henvisning til psykoterapeutisk afsnit.

Hun scorede 44 på depressionsskemaet MDI, og læge vurderede, at scoren kunne være misvisende aktuelt. På grund af mistanke om et langvarigt depressivt element opstartede læge herefter behandling med Citalopram 20 mg med efterfølgende kontrol 14 dage senere. blev samtidigt henvist til psykolog samt psykoterapeutisk afsnit. Hun blev endvidere fulgt på rusmiddelcentret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at MDI er et depressionsspørgeskema der bruges som et diagnoseværktøj. En samlet score på 30 eller mere anses som tegn på en svær depression. Eventuelle suicidale impulser kan også blotlægges ved hjælp af skemaet.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at Citalopram er et præparat med få alvorlige bivirkninger og intet misbrugspotentiale, som blandt andet anvendes til behandling af depression, angst samt tvangsforestillinger- og handlinger. Der er øget risiko for suicidal adfærd i starten af behandlingen, og alle patienter skal følges tæt de første uger af behandlingen. Der skal udvises forsigtighed ved tidligere suicidal adfærd samt epilepsi. Dosis bør ikke overskride 40 mg på grund af øget risiko for hjerterytmeforstyrrelser (forlænget QTc-interval).

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at Citalopram skal anvendes med forsigtighed ved epilepsi, men det er ikke kontraindiceret at ordinere behandling med Citalopram i lave doseringer samtidigt med antiepileptisk medicinsk behandling.

Disciplinærnævnet kan ydermere oplyse, at det er ikke normal praksis rutinemæssigt at foretage EKG undersøgelse inden udskrivning af Citalopram, og dette anbefales hverken af producenten eller Sundhedsstyrelsen, idet Citalopram ikke tilhører den særlige gruppe af antidepressive stoffer, hvor det er pålagt at foretage EKG undersøgelse inden udskrivning. Det er normal praksis at aftale at se patienten efter to til tre ugers behandling.

Den 17. august 2012 var i konsultation hos læge med henblik på en motorattest og samtale. havde været stoffri en måned, og det blev vurderet, at hun havde responderet rigtig godt på Citalopram allerede. Læge ordinerede fortsat behandling med Citalopram. Det blev planlagt at rykke s kontroltid en til to uger frem.   

Det fremgår af medicinlisten den 23. august 2012, at fik udskrevet en yderligere pakning med 250 tabletter Citalopram a 20 mg.

Det fremgår blandt andet af læge s udtalelse til sagen, at  oplyste en plausibel historie om udtalte depressive symptomer, som hun igennem flere år havde afhjulpet med stjålen medicin. Hun oplevede ikke selvmordstanker, og dette kom heller ikke frem i MDI testen.

Det fremgår videre af udtalelsen, at der blev udtrykt et stort ønske om at gøre noget med det samme, hvorfor han besluttede at viderehenvise til psykiatrisk afdeling samtidig med opstart af behandling med Citalopram. Citalopram blev valgt på grund af de få lægemiddelinteraktioner, især i lyset af den aktuelle behandling for epilepsi.

Det fremgår endvidere af læge s udtalelse, at det er hans rutine at foretage EKG inden, eller kort tid efter opstart af præparater som Citalopram, men da der i dette tilfælde var et stort behandlingskrav og ønske om hurtig behandling, blev der ikke  taget EKG i forbindelse med opstarten. Senere fik telefonisk fornyet recepten på 250 yderligere tabletter, som læge ikke var involveret i.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at ordinere Citalopram i en dosis på 20 mg med løbende kontrol på baggrund af s symptomer og sygehistorie, da det ikke var kontraindiceret sammen med antiepileptisk medicin, og idet en dosis på 20 mg ikke medfører en påvirkning af hjertet.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindeligt anerkendt faglig standard at ordinere en pakning på 250 tabletter på én gang, idet Citalopram ikke har kendt misbrugspotentiale.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant at ordinere løbende kontroller med to til tre ugers mellemrum, for at følge s tilstand.

Det er samlet set disciplinærnævnets opfattelse, at s respons på Citalopram ikke gav anledning til bekymring om hendes psykiske tilstand.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 6. til den 23. august 2012 i sin klinik.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan disciplinærnævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at ved opstart af behandling med Citalopram bør patienten informeres om almindeligt forekommende bivirkninger, såsom hovedpine, mavebesvær og lignende, men især om risikoen for suicidale impulser især efter nogen dages behandling. Det er normal praksis at notere i journalen, at denne information er givet, men ikke at gå i detaljer med hvert eneste punkt. Det er ikke relevant at oplyse patienten om eventuelle hjerterytme forstyrrelser ved udskrivelse af Citalopram 20 mg dagligt.

Disciplinærnævnet kan yderligere oplyse, at det er sædvanlig praksis at informere patienten til at henvende sig prompte til lægen ved fremkomst af bivirkninger eller suicidale impulser i den tidlige behandlingsfase.

Det fremgår af klagen, at ikke fik rådgivning i forbindelse med udskrivningen af lægemidlet Citalopram, og at læge ikke informerede om bivirkninger ved Citalopram, og om hvordan skulle forholde sig hvis bivirkningerne indtraf. Det fremgår videre af klagen, at ikke fik information om, at hun skulle opsøge læge, hvis de epileptiske anfald blev forværret.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det ikke fremgår af journalen, at læge informerede om bivirkninger ved Citalopram.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at forholdene omkring s epilepsi og medicinfortegnelsen blev gennemgået med og hendes moder, da moderen specifikt spurgte til samspillet med hendes epilepsimedicin. Hyppige og alvorlige bivirkninger blev også gennemgået på dette tidspunkt, per rutine.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og læge om, hvorvidt, der blev givet information om bivirkninger ved Citalopram. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at læge ikke informerede om hyppigt forekommende og alvorlige bivirkninger ved Citalopram.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af autorisationslovens § 21, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Videre kan Disciplinærnævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andet lægers patientjournaler § 1, at ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. af patienten, herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at læge burde have journalført den information, han gav til i forbindelse med udskrivningen af Citalopram.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information til den 6. august 2012 i sin klinik.

Disciplinærnævnet finder dog, at praktiserende læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af informationen til den 6. august 2012.

ooo00ooo

Kommentarer fra Læge af den 29. juli 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.