Klage over utilstrækkelig information forud for næseoperation

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes indhentelse af informeret samtykke fra <****> forud for behandlingen den 18. juni 2009 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 27. marts til den 16. december 2009 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 27. marts til den 16. december 2009 i sin klinik, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt og tilstrækkelig information forud for behandlingen af speciallæge i plastikkirurgi den 18. juni 2009.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i plastikkirurgi den 18. juni 2009.

har blandt andet anført, at der er opstået en bule på næsen.

3.       At speciallæge i plastikkirurgi ikke i tilstrækkeligt omfang foretog journalføring i forbindelse med behandlingen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

henvendte sig efter operationen den 18. juni 2009 flere gange til speciallæge i plastikkirurgi , idet hun var utilfreds med resultatet.

har til sagen oplyst, at næsen efter operationen ikke er konkav eller særlig lav. Tippen er ikke løftet synligt, næsen er blevet meget mere smal, end det kunne forventes, og der stikker et stykke knogle ud i højre side, som ses som en bule i profilen fra den ene side.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Disciplinærnævnet finder, at der er tale om et kosmetisk indgreb, idet der er tale om korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at kravene til patientinformation skærpes i disse situationer, idet patienter, der ønsker kosmetiske indgreb, som regel ikke har en helbredsforringende sygdom.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at der i forbindelse med et indgreb som det, der blev foretaget den 18. juni 2009, må stilles skærpede krav til detaljeringsgraden af journalføringen af patientinformationen.

henvendte sig den 27. marts 2009 til speciallæge i plastikkirurgi , da hun var utilfreds med sin næse. Af journalen fremgår, at det blev aftalt, at skulle komme til fornyet samtale den 22. april 2009 med henblik på videre afklaring.

Det blev den 27. marts 2009 oplyst, at var tilfreds med næsen set forfra, men utilfreds med, at næsen var for lang og for prominerende for ansigtet i profilen både svarende til tippen og til næseryggen. Hun ønskede en mindre næse med konkav profil.

Objektivt vurderede speciallæge , at næsen forfra var lidt for bred lige ved den knoglede del af næseryggen både i midten og i siderne. Næsen blev i øvrigt vurderet at være velproportioneret i længden og bredden svarende til næsetippen. Fra siden var næsen uregelmæssig på grund af en let hump i øverste del, en prominerende næsetip og en lidt dyb næsevinkel.

Der blev af speciallæge vurderet at være god indikation for næseoperation med henblik på at fjerne humpen, således at fik en lavere profil og næsetip, og samtidig ville dette give en lidt smallere næseryg forfra.

Der blev således konkluderet at være indikation for at lave næseoperation med henblik på at fjerne humpen, således at fik en lavere profil og næsetip.

Af journalen fremgår, at ved konsultationen fik udleveret skriftlig patientinformation, og der blev aftalt en konsultation den 22. april 2009 med henblik på videre afklaring.

Ifølge fik hun først efterfølgende tilsendt den skriftlige patientinformation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke er af afgørende betydning ved vurdering af den givne information at få fastlagt, om fik udleveret denne information ved konsultationen den 27. marts 2009 eller fik informationen tilsendt i tilknytninger til denne konsultation, idet der den 22. april 2009 blev afholdt endnu en konsultation med henblik på blandt andet information, og idet på dette tidspunkt havde modtaget den skriftlige information.

Den trykte journal indeholder ikke et notat dateret den 22. april 2009, men der foreligger et håndskrevet notat. Dette indeholder dog ikke yderligere end notatet: ”Som ved tidligere konsultation. Intet nyt.” Journalen indeholder således ingen direkte oplysninger om, hvad modtog af information, men der blev hen­vist til den udleverede skriftlige information.

Det er på baggrund af gennemgang af den skriftlige information disciplinærnævnets vurdering, at denne indeholder relevante oplysninger om forhold før og efter operationen, herunder angivelse af de hyppigst forekommende komplikationer. Der er ikke indeholdt oplysninger om muligheden for et utilfredsstillende resultat.

Ifølge blev der ved konsultationen den 22. april 2009 talt yderligere om operationen og foretaget tegning. Ifølge spurgte hun om yderligere bivirkninger og risici uden, at dette blev nærmere forklaret.

Ifølge udtalelse til sagen fra speciallæge fik forklaret mulige relevante komplikationer og fik oplyst, at man ikke kunne love et 100 % bestemt resultat.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at konklusionen for konsultationen den 27. marts 2009 i dette notat angiver, hvad der blev drøftet under konsultationen, herunder det opnåelige resultat af rhinoplastikken.

Ifølge journalen ville operationen gøre næseryggen lidt smallere.

Indledningsvis i samme notat blev det anført, at   var tilfreds med næsens udseende forfra, altså bredden.

Ifølge bemærkede hun selv denne diskrepans og drøftede dette med speciallæge ved efterfølgende konsultation. Hun fik derved oplyst, at det nærmest ikke ville kunne ses, at næseryggen ville være smallere.

har i fremsendt materiale anført en del forhold, hvorom hun udtaler, at der burde være givet information.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at der i forbindelse med indhentelse af informeret samtykke skal informeres om de hyppige eller alvorlige forekommende komplikationer.

har blandt andet anført, at hun burde være blevet informeret om risikoen for opståen af små blodkarsprængninger, som kan resultere i bitte små røde pletter på næsen.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at der efter rhinoplastik kommer en naturlig reaktion i vævenes karsystemer. Dette medfører rødme af huden og kan vare i måneder. Rødmen svinder dog oftest med tiden, men kan vedvare. De små karsprængninger, der kan give vedvarende små røde knopper på næsen, er et andet fænomen, der altid vedvarer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der relevant ikke blev informeret om denne naturlige reaktion.

Endelig kan disciplinærnævnet oplyse, at overordnet set anses en samlet komplikationsrate med behov for en eller anden form for korrektion for rhinoplastikker på 5-10 % for acceptabelt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der forud for behandlingen burde have været oplyst om risici og bivirkninger ved operationen, samt om risikoen for, at komplikationer eller andre forhold kunne medføre et for utilfredsstillende resultat og risiko for reoperation.

Det er samlet på baggrund af det foreliggende disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge ikke på relevant vis har indhentet informeret samtykke fra .

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge har overtrådt Sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke fra .

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Speciallæge foretog den 27. marts 2009 forundersøgelse samt optog forhistorie forud for operationen af .

I forbindelse med forundersøgelsen udfyldte et spørgeskema vedrørende helbredsoplysninger. Hun afkrydsede ”nej” til blandt andet spørgsmål om, hvorvidt hun havde haft blodpropper eller årebetændelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at dette var relevant og dækkende i relation til afklaring af s risiko for blodprop.

Speciallæge har ved forundersøgelsen samt igen den 10. december 2010 vurderet s hudtype.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der i begge tilfælde dækkende i journalen blev angivet begrundelse for speciallæge s skøn herom. Disciplinærnævnet finder derfor ikke grundlag for en antagelse om, at speciallæge ved forundersøgelsen foretog en ikke relevant vurdering af hudtypen.

Det er på baggrund af det foreliggende disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge på relevant vis stillede operationsindikation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der findes flere anerkendte teknikker til opnåelse af det samme resultat ved rhinoplastikker. I mange tilfælde kan kirurgen både anvende lukket teknik, som i det aktuelle tilfælde, hvor man gennem mindre snit på indersiden af næsen skaffer sig indirekte adgang til de strukturer, der skal korrigeres, og åben teknik, hvor næsens hud krænges væk fra de strukturer, der skal korrigeres, så man har direkte adgang.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der ved alle operative indgreb kan opstå komplikationer og kosmetisk eller funktionelt utilfredsstillende resultater, selvom der er anvendt korrekt kirurgisk teknik.

Tillige kan disciplinærnævnet oplyse, at nævnet ved vurdering af, hvorvidt en operationsmetode relevant kan anvendes, vurderer, hvorvidt den anvendte metode relevant kunne anvendes i den konkrete situation.

Endelig kan disciplinærnævnet oplyse, at der for de forskellige plastikkirurgiske teknikker, og det gælder ikke kun kosmetiske næseoperationer (rhinoplastikker), vil være flere alternativer, der relevant i en konkret situation vil kunne anvendes.

har anført, at specielt et snit (transfixionsincison) gennem nedre del af næseskillevæggen vil være uegnet til den foretagne operation, da dette giver instabilitet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ved operationen den 18. juni 2009 relevant blev anvendt transfixionssnit. Incisionen kan og skal ikke vurderes isoleret, men som en del af den samlede rhinoplastik. Transfixionssnittet blev anvendt i forbindelse med reduktion af næsetippen og stabilisering af vævet (sutur), altså som en rationel del af det aktuelle indgreb. 

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at anvendelse af transfixionssnittet ikke aktuelt har medført, at næsetippen blev sænket, idet der ifølge operationsbeskrivelsen samtidig blev foretaget en reduktion af vævet for at reducere prominensen.

Disciplinærnævnet finder anledning til at bemærke, at har fremsendt billeder som fotokopier og på USB-stik. Disse er ikke daterede og uidentificerede, ligesom det ikke drejer sig om standardiserede optagelser.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at dette billedmateriale ikke er af særskilt betydning ved vurdering af sagen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at de enkelte delprocedurer ved næsekorrektion på den 18. juni 2009 må anses for almindeligt anvendte og anerkendte og i overensstemmelse med anvendelige procedurer til det planlagte indgreb med fjernelse af bulen (humpen) på næseryggen, afsmalning af næsen og reduktion af næsetippen.

Det er samlet på baggrund af det foreliggende disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge ved anvendelse af relevant teknik på relevant vis foretog operation af .

Disciplinærnævnet finder herved anledning til at bemærke, at der ved alle operative indgreb kan opstå komplikationer og kosmetisk eller funktionelt utilfredsstillende resultat, selvom der er anvendt relevant kirurgisk teknik.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at den ifølge opståede bule på næsen må anses for en hændelig komplikation til eller følge af det foretagne, og resultatet skyldes således ikke fejl af operatøren i forbindelse med det foretagne.

Disciplinærnævnet finder herefter, at speciallæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

I forbindelse med forundersøgelsen den 27. marts 2009 foretog speciallæge en angivelse af forhistorie og objektiv undersøgelse af s næse og operationsplanlægning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der var tale om en relevant angivelse af disse emner.

Der foreligger ikke dokumentation for præoperative oplysninger om stetoskopi af hjerte og lunger.

Da indgrebet blev planlagt til foretagelse i generel anæstesi, er det disciplinærnævnets vurdering, at der burde fremgå sådanne oplysninger af journalen.

Disciplinærnævnet finder på baggrund af det samlet foreliggende ikke grundlag for antage, at der forud for operationen ikke blev foretaget stetoskopi af hjerte og lunger.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at dokumentation herfor burde fremgå af journalen.

Af journalen fremgår, at speciallæge ved forundersøgelsen oplyste, at operationen ville gøre næseryggen lidt smallere.

Indledningsvis i samme notat blev det anført, at var tilfreds med næsens udseende forfra, altså bredden. Journalen indeholder ingen oplysninger om, hvad tilkendegav på baggrund af informationen eller diskrepansen vedrørende næseryggens bredde og hendes ønsker og speciallægens forventede operationsresultat.

Ifølge bemærkede hun denne selv denne diskrepans og drøftede dette med speciallæge ved efterfølgende konsultation. Hun fik derved oplyst, at det nærmest ikke kunne ses, at næseryggen ville blive smallere.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at journalen burde have indeholdt oplysninger om drøftelse heraf med beskrivelse eller angivelse af mulige realistiske forventninger. 

Det er på baggrund af gennemgang af det foreliggende disciplinærnævnets vurdering, at den givne medicin på tilstrækkelig vis er dokumenteret under indlæggelsen.

Videre ifølge det foreliggende blev der optaget foto forud for og efter operationen.

har oplyst, at der fandt en konsultation sted den 16. december 2009. Der foreligger alene et ukommenteret VAS-skema med denne dato. På skemaet har s  afkrydset ”Næsens udseende” med 10/10, det vil sige værst muligt og værre end præoperativt, hvor værdierne var 7/10.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at dette forhold burde være kommenteret i journalen.

Disciplinærnævnet finder anledning til at bemærke, at en del af journalen er håndskrevet, nogle notater uden datoangivelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at journalen relevant kan føres i hånden. Der er imidlertid krav om, at samtlige patientkontakter vedrørende undersøgelse eller behandling skal dateres.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet, at speciallæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af .

Offentliggørelse

Disciplinærnævnet finder som tidligere anført, at der er tale om et kosmetisk indgreb, idet der er tale om korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet.

Denne afgørelse vil derfor i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 4, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår speciallæge . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.