Overlægers faglige ansvar ved rådgivning og hjælp i forbindelse med behandling

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 2. maj 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans behandling af <****> den 2. maj og den 7. maj 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 2 for hans behandling af <****> den 2. maj 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 3 for hans behandling af <****> den 2. maj 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de resterende læger på afdeling <****>, Sygehus <****>, der var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 2. til den 14. maj 2013, da lægerne ikke har overtrådt autorisationsloven § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 2. til den 14. maj 2013.

Klager har på vegne af blandt andet anført, at blev opereret i hjertet, hvor hun fik udskiftet sin hjerteklap. Klager har videre anført, at der ved fejl blev indsat en for stor hjerteklap, uden at dette blev opdaget af lægerne i forbindelse med operationen eller ved efterfølgende undersøgelser. Klager har anført, at det først 11 dage efter operationen blev opdaget, at den indopererede hjerteklap var for stor, hvilket medførte, at afgik ved døden den 14. maj 2013.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Det fremgår af sagens oplysninger, at havde udviklet en forsnævret aortaklap (hjerteklappen mellem venstre pumpekammer og hovedpulsåren), og at der efter undersøgelse heraf var fundet  indikation for at foretage udskiftning af denne. For at udelukke kranspulsåresygdom, var der desuden blevet foretaget kranspulsåreundersøgelse (KAG), som var normal. blev herefter indlagt den 30. april 2013 på afdeling , Sygehus , med henblik på at få foretaget operation den 2. maj 2013.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 2. maj 2013 blev , der var 50 år, opereret for forsnævret hjerteklap. Afdelingslæge og overlæge 1 stod for operationen. Der blev i forbindelse med operationen isat en mekanisk hjerteklap af typen tophat nr. 23.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at man ved en hjerteklapoperation placerer en mekanisk hjerteklap (tophat) ovenover den medfødte placering af hjerteklappen. Dette gør man med det formål at få et så stort åbningsareal som muligt. Det medfører dog også, at hjerteklappen kommer til at sidde meget tæt på kranspulsårerne, der er placeret lige oven over. Man isætter den størst mulige hjerteklap for at mindske modstanden over hjerteklappen. Den må dog ikke være så stor, at den lukker af for blodtilførslen til kranspulsårerne, idet manglende blodtilførsel hertil vil medføre, at hjertet ikke kan pumpe, hvorved hjertemuskelcellerne dør. Inden man lukker for hovedpulsåren, bør man derfor kontrollere, at der er passage ud til kranspulsårerne, og at disse således ikke bliver spærret af af en for stor hjerteklap. Dette kan ske ved brug af synet eller ved brug af et lille instrument. Hvis ikke der er passage, skal hjerteklappen tages ud igen.

Det fremgår af journalen, at der undervejs i operationen blev givet løbende såkaldt retrograd kardioplegi, og at der blev fundet fint tilbagestrømning af kardioplegien i begge kranspulsårer.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at kardioplegi består af en speciel sammensat kold væske, der indgives i hjertets kranspulsårer for at sænke hjertets temperatur, hvorved hjertet kan undvære blod og ilt i en periode, og hvorved der kan ske operation heraf. Kardioplegien foregår indledningsvist og løbende under operationen. Hvis der foretages retrograd kardioplegi efter isættelse af hjerteklapperne, vil man ved en tilbagestrømning af kardioplegien i kranspulsårerne kunne konstatere, om der eksisterer en passage til kranspulsårerne. En tilbagestrømning af kardioplegien er imidlertid ikke ensbetydende med, at denne passagen er stor nok til, at der kan ske tilstrækkelig blodgennemstrømning.

Det fremgår ikke i journalen, hvorvidt tilbagestrømningen blev konstateret efter at hjerteklappen var sat i. Det fremgår heller ikke, at man på anden vis kontrollerede, at der var passage ud til kranspulsårerne.

Afdelingslæge har til sagen forklaret, at man efter isætning af hjerteklappen på vanlig vis visualiserede kranspulsåreåbningerne.

Overlæge 1 har til sagen forklaret, at der efter isætning af hjerteklappen blev observeret fint tilbagestrømning af den retrograde kardioplegi, hvorfor det således i forbindelse med operationen er blevet vurderet, at den isatte hjerteklap havde en passende størrelse.

Disciplinærnævnet har på baggrund af journalen samt udtalelserne fra afdelingslæge og overlæge 1 lagt til grund, at de efter isætning af hjerteklappen visualiserede kranspulsåreåbningerne ved tilbagestrømningen af den retrograde kardioplegi. Disciplinærnævnet har således lagt til grund, at de ikke på anden vis kontrollerede, at der var passage ud til kranspulsårerne.

Da efterfølgende skulle afvikles fra den hjertelungemaskine, som hun var tilkoblet, kunne hendes hjerte ikke pumpe tilstrækkeligt. Det blev derfor besluttet at foretage en bypassoperation med to omkørsler til de vestresidige kranspulsåregrene. Overlæge 2 blev i denne forbindelse tilkaldt, for at udtage et stykke vene fra s ene ben, som skulle anvendes til de to omkørsler.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en bypassoperation almindeligvis foretages hos patienter med en kranspulsåresygdom, idet der hos sådanne patienter ikke sker tilstrækkelig blodgennemstrømning og blodtilførsel til kranspulsårerne. Som ovenfor nævnt havde forinden operationen fået foretaget en KAG, der ikke viste tegn på kranspulsåresygdom.

Efter foretagelse af bypassoperationen kunne s hjerte fortsat ikke pumpe, og hun blev tilkoblet en transportabel hjerte-lungemaskine (ECHLA), hvilket overlæge 3 bistod med. Operationen blev herefter afsluttet. 

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det er meget usædvanligt, at en patient med en ellers normal hjertefunktion har behov for en ECHLA efter en hjerteklapudskiftning.

De efterfølgende dage blev s tilstand løbende vurderet af blandt andet overlæge 2.

Den 6. maj 2013 blev der foretaget en udvendig ultralydsscanning (TTE) af s hjerte, og i forbindelse hermed opstod der mistanke om, at der var opstået en blodprop i den nederste del af hjertet. En indvendig ultralydsscanning (TEE), der blev foretaget den efterfølgende dag, bekræftede, at der eksisterede en blodprop, og at denne nu befandt sig ved den nye isatte hjerteklap. Det blev derfor besluttet at foretage en akut re-operation. Ved operationen den 7. maj 2013 åbnede overlæge 1 hovedpulsåren og fjernede blodproppen. Han efterså hjerteklappen ved en ultralydsscanning af hjertet og kunne heraf konstatere, at hjerteklappen var velfungerende og fri og uden tegn på blodpropper. Han undersøgte ikke kranspulsåreåbningerne.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt, at der i forbindelse med brug af en ECHLA opstår problemer med blodpropsdannelse eller blødninger. Blodpropper dannes som følge af nedsat blodgennemstrømning gennem hjertet, hvor blodet kommer til at stå stille med risiko for størkning. For at nedsætte risikoen for blodpropper fortynder man blodet, hvilket imidlertid kan medfører blødninger. Desuden har maskinen en skadelig virkning på blodet.

Den 8. maj 2013 blev der igen foretaget en indvendig ultralydsscanning af hjertet, og man fandt her en mindre blodprop ved den udskiftede hjerteklap, der gjorde klappen utæt. Herudover blev der fundet en del betændelse i hjertesækken omkring højre hjerte. Det blev af blandt andet overlæge 1 besluttet ved operation at oprense hjertesækken for den gamle blødning. Der blev ved operationen ikke fundet nogle nye blodpropper.

Den 10. maj 2013 blev der foretaget endnu en ny indvendig ultralydsscanning af hjertet, hvorved man dels kunne se en ansamling af betændelse og dels en moderat nedsat sammentrækningsevne af højre og venstre ventrikel. Disciplinærnævnet kan oplyse, at højre og venstre ventrikel udgør de to store ud af hjertets fire hjertekamre. Herudover kunne man ved ultralydsscanningen se, at der fortsat var blodpropdannelse ved den udskiftede hjerteklap, og at blodproppen gik ned i venstre ventrikels udløbsdel og op igennem hjerteklappen, hvilket muligvis medførte nedsat mobilitet af den ene flig på hjerteklappen. Det blev blandt andet af overlæge 2 besluttet, at det på baggrund af s kliniske tilstand var udsigtsløst at forsøge at foretage en re-operation med udskiftning af hjerteklappen. Herudover mente man ikke, at der ikke var mulighed for at foretage en hjertetransplantation eller for at indsætte et kunstigt hjerte. Man besluttede derfor at rense hjertesækken for betændelse og herefter forsøge at afvikle brugen af ECHLAen, idet organerne ikke kunne tåle fortsat brug heraf. I forbindelse med rensning af hjertesækken opstod der en læsion i højre ventrikel, der blev syet. Overlæge 2 og overlæge 3 var deltagende i operationen. På grund af blødningen fra læsionen udsatte man forsøget på at afvikle brugen af ECHLAen.

De efterfølgende dage blev s tilstand let forbedret, og man havde den 12. maj 2013 svært ved at vurdere hendes situation. På grund af forbedringen besluttede man at udskyde afviklingen af ECHLAen, idet muligvis havde større chance for at overleve afviklingen, hvis hendes tilstand fortsat blev forbedret.

Den 13. maj 2013 blev det imidlertid konstateret, at s udskiftede hjerteklap nu var så utæt, at hun ikke havde mulighed for at overleve, når ECHLAen blev afviklet. Da organerne ikke kunne tåle forsat brug heraf, blev det vurderet, at den eneste mulighed var at operere og forsøge at udskifte hjerteklappen. Man kunne ud fra en KAG herudover se, at der var lukket til s venstre kranspulsåre og næsten lukket til den højre.

Den 14. maj 2013 blev opereret, og det blev i denne forbindelse konstateret, at den indopererede hjerteklap var for stor, hvorfor den lukkede næsten helt af for de to kranspulsårer. Hun fik derfor isat en ny klap, men hjertet og kroppen var imidlertid så beskadiget, at hun afgik ved døden kort efter operationen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det relevante for afgørelsen i sagen har været, hvorvidt de deltagende læger på relevant og tilstrækkelig vis forsøgte at finde årsagen til s hjertesvigt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge og overlæge 1 i forbindelse med operationen den 2. maj 2013 ikke på tiltrækkelig vis sikrede sig, at der var fri passage til kranspulsårerne, inden de foretog lukning af hovedpulsåren.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at afdelingslæge og overlæge 1 besluttede at foretage en bypassoperation, for at sikre tilstrækkelig blodgennemstrømning, selvom forinden operationen havde fået foretaget en KAG, der viste, at hun ikke led af kranspulsåresygdom. Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslægen og overlægen på dette tidspunkt burde have forsøgt at undersøge årsagen til den manglende blodgennemstrømning. Dette kunne være sket ved foretagelse af en KAG, eller ved at åbne for hovedpulsåren igen og foretage en grundigere undersøgelse af kranspulsåreåbningerne ved brug af instrument. Disciplinærnævnet bemærker i denne forbindelse, at det ikke er tilstrækkeligt at foretage visualisering af kranspulsåreåbningerne ved tilbagestrømning af den indgivne retrograde kardioplegi, da denne metode ikke nødvendigvis er tilstrækkelig til at undersøge, hvorvidt passagen til kranspulsårerne er stor nok til, at der også kan ske tilstrækkelig blodgennemstrømning.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 1 i forbindelse med re-operationen den 7. maj 2013 ikke på relevant vis sikrede sig, at der var fri passage til kranspulsårerne.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at s hjerte fortsat ikke havde genvundet god pumpekraft, hvorfor årsagen hertil burde have været undersøgt, herunder med undersøgelse af kranspulsåreåbningerne.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 2 i forbindelse med operationen den 2. maj 2013 ikke på relevant vis bidrog til behandlingen af .

Overlæge 2 har i udtalelse til sagen oplyst, at han ikke var involveret i operationsprogrammet, men at han udelukkende blev tilkaldt med henblik på at udtage vene til brug for bypassoperationen.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at man som overlæge er fagligt medansvarlig, hvis man deltager i behandlingen af en patient eller bliver spurgt til råds omkring behandlingen af denne. Hvis man som overlæge bliver tilkaldt for at deltage i operationen af en patient, bør man i en vis grad orientere sig om, hvilken patient, man har med at gøre. I den konkrete sag blev overlæge 2 tilkaldt med henblik på at hjælpe til med en bypassoperation på en patient, der ikke var kendt med kranspulsåresygdom, og hvor bypassoperationen ikke var planlagt forud for operationen. Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlægen burde have forholdt sig til s usædvanlige operationsforløb, og at han burde have foreslået, at man skulle forsøge at finde årsagen til den manglende blodgennemstrømning ved foretagelse af en KAG eller ved at åbne hovedpulsåren igen og undersøge kranspulsåreåbningerne, i stedet for at foretage to omkørsler i et forsøg på at sikre tilstrækkelig blodgennemstrømning og blodtilførsel til kranspulsårerne.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 3 i forbindelse med operationen den 2. maj 2013 ikke på relevant vis bidrog til behandlingen af .

Overlæge 3 har til sagen oplyst, at han ikke var involveret i behandlingsstrategien, men at han udelukkende bistod i forbindelse med tilkobling af ECHLAen.

Det er imidlertid også i dette tilfælde disciplinærnævnets vurdering, at man som overlæge er fagligt medansvarlig, hvis man deltager i behandlingen af en patient eller bliver spurgt til råds omkring behandlingen af denne. Hvis man som overlæge bliver tilkaldt for at deltage i operationen af en patient, bør man i en vis grad orientere sig om, hvilken patient man har med at gøre. I den konkrete sag blev overlæge 3 tilkaldt med henblik på at hjælpe i forbindelse med tilkobling af en ECHLA på en patient, med en bortset fra hjerteklapudskiftningen ellers normal hjertefunktion. Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlægen burde have forholdt sig til s usædvanlige operationsforløb, og at han burde have foreslået, at man forsøgte at finde årsagen til den manglende blodgennemstrømning ved foretagelse af en KAG eller ved at åbne hovedpulsåren igen og undersøge kranspulsåreåbningerne.

Disciplinærnævnet finder på ovenstående baggrund, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling , Sygehus den 2. maj 2013.

Disciplinærnævnet finder på ovenstående baggrund, at overlæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling , Sygehus den 2. maj og den 7. maj 2013.

Disciplinærnævnet finder på ovenstående baggrund, at overlæge 2 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling , Sygehus den 2. maj 2013.

Disciplinærnævnet finder på ovenstående baggrund, at overlæge 3 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling , Sygehus den 2. maj 2013.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke, at de resterende læger på afdeling , Sygehus , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 2. maj til den 14. maj 2013, har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

ooo00ooo

Indkomne kommentarer fra nedenstående parter er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen:

af den 10. december 2014, og den 8. april 2015.

Overlæge 1 af den 18. og den 19 maj 2015.

af den 20. maj og den 11. november 2015.

Overlæge 2 af den 18. maj 2015.