Anvendelse af Serenase uden for psykiatriafdelinger (kirurgi og medicin)

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 21. juli 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 22. juli 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da overlægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 21. juli 2013 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 24. til den 30. juli 2013 på Plejecenter <****>, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 18. til den 30. juli 2013.

Klager har blandt andet anført, at reservelæge fejlmedicinerede med medicinen Serenase på trods af, at var Lewy Body demens-patient, hvilket medførte, at han blev paralyseret.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 18. til den 30. juli 2013.

Klager har blandt andet anført, at afdelingslæge fejlmedicinerede med medicinen Serenase på trods af, at var Lewy Body demens patient, hvilket medførte, at han blev paralyseret.

3. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 18. til den 30. juli 2013.

Klager har blandt andet anført, at overlæge udskrev en recept uden slutdato med medicinen Serenase til på trods af, at doseringen med Serenase kun skulle have været en midlertidig foranstaltning.

4. At ikke modtog en korrekt behandling på Plejecenter i perioden fra den 20. til den 30. juli 2013.

Klager har blandt andet anført, at sygeplejerske gav Serenase til i overensstemmelse med lægens anvisning, på trods af advarsler fra plejepersonalet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var kendt med hjerteflimmer og med Lewi Body demens-følger efter et tidligere slagtilfælde (apopleksi). Han var blandt andet i behandling med antipsykotisk medicin i form af Seroquel. Der var i forbindelse med udredning for blødning fra mave-tarmkanalen påvist kræft i endetarmen. Der var foretaget udredning med scanninger, som ikke viste tegn på spredning af sygdommen.

På baggrund af s komplekse sygehistorie blev det på en konference den 8. maj 2013 besluttet at vælge den mest skånsomme behandling. Behandlingen bestod af en kort strålebehandling, hvorefter han skulle have seks ugers pause. Efterfølgende skulle svulsten i endetarmen fjernes ved et kirurgisk mindre og ikke så belastende indgreb (TEM). Inden iværksættelse af behandlingen var indlagt flere gange på grund af blodmangel.

boede på det tidspunkt alene og havde hjemmehjælp fem gange i døgnet. Det blev besluttet, at skulle på plejehjem efter operationen på grund af hans problemer med almen svækkelse i forbindelse med den onkologiske behandling oven i de almindelige grundsygdomme.

Den 9. juli 2013 blev der foretaget primær journaloptagelse inden TEM-operationen. Det fremgik heraf, at ikke havde kendte allergier, og at han led af Lewy Body demens.

blev indlagt til TEM-operation den 18. juli 2013 i forlængelse af strålebehandlingen. Der var ingen umiddelbare somatiske komplikationer ved operationen.

Om morgenen den 19. juli 2013 blev meget urolig og råbende, men faldt til ro op ad formiddagen. Over middag var han igen urolig og kaldende. Det blev vurderet, at hans uro skyldtes smerter, da han faldt til ro, efter at have fået Morfin. Uroen fortsatte dog om aftenen, og han blev behandlet med Seroquel.

Den 20. juli 2013 var meget plejekrævende. Han have brug for hjælp fra flere personer, og skulle hjælpes til næsten alt. Han blev samme dag udskrevet til en gæsteplads på Plejecenter i sin habituelle tilstand.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 21. juli 2013 blev 73-årige genindlagt på afdeling , da man havde iagttaget tiltagende konfusion og råbende adfærd på plejecenteret. Der var på den baggrund mistanke om delir. Han havde desuden ikke spist eller drukket i flere dage. Det blev på ny anført i journalen, at han ikke havde nogen allergier, og at han var kendt med Lewy Body demens.

I journalen er oprettet en CAVE, hvor det fremgår, at ikke tålte Serenase, da det var kontraindiceret ved Lewy Body demens.

Disciplinærnævnet har lagt til grund, at denne CAVE først blev oprettet ved senere indlæggelse den 30. juli 2013, og derfor ikke fremgik af journalen den 21. juli 2013, idet det ved tidligere journaloptagelser fra s indlæggelser ikke er anført, at han havde allergier, ligesom de involverede læger i sagen har anført, at CAVEN først blev oprettet på et senere tidspunkt. 

Om aftenen den 21. juli 2013 kl. 19.30 blev undersøgt af reservelæge . Reservelægen noterede, at han var blevet genindlagt, da han havde været råbende og havde svært ved at medvirke til noget. Tilstanden var indtrådt under sidste indlæggelse, idet han før havde kunnet føre samtaler og gå og spise selv. Ved den objektive undersøgelse var han igen råbende og havde konfus adfærd, og han var ikke i stand til at svare på spørgsmål.

Reservelæge noterede desuden, at der ikke var tegn på blødning eller infektion i maven. Da han havde et forhøjet CRP ordinerede reservelægen en urinstix og en røntgenundersøgelse af brystet for at udelukke infektion.

Tilstanden blev mistænkt for at være betinget af delir. Reservelæge konfererede herefter med afdelingslæge , og de blev enige om at behandle med Serenase efter behov for at give ham lidt ro. Reservelægen noterede, at hans tilstand med fordel kunne konfereres med en geriater om morgenen.

Reservelæge har til sagen anført, at hun gav Serenase til på trods af hans diagnose, da en langvarig delirøs tilstand ville have været potentielt livstruende. Reservelægen kontrollerede forinden, om der var nogen CAVE anført i journalen og slog op på medicin.dk samt Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), hvor det fremgik, at man ved degenerative sygdomme med rysten og urolig adfærd (ekstrapyramidale symptomer) kan bruge Serenase, men med forsigtighed. Reservelægen konfererede hans behandling med bagvagten og de andre læger, der gik stuegang på afsnittet, og der var enighed om at give Serenase. Reservelægen har hertil anført, at hun forventede, at hendes bagvagt ville kontakte en geriater eller psykiater, såfremt bagvagten ikke følte sig i stand til at tage en beslutning eller var i tvivl.

Reservelæge har videre anført, at hun kun gik stuegang på afdelingen enkelte gange om måneden, og da hun ikke havde mulighed for at følge op på behandlingen dagen efter, anbefalede hun i journalen, at blev set af en geriater næste dag for at få kontrolleret medicinens påvirkning, netop fordi man skal være forsigtig ved brugen af Serenase hos patienter med degenerative sygdomme med ekstrapyramidale symptomer.  

Afdelingslæge ordinerede den 21. juli 2013 om aftenen 1 mg Serenase efter behov op til fem gange dagligt.

Afdelingslæge har til sagen anført, at han kan tilslutte sig reservelæge s udtalelse, og at han ordinerede behandlingen med Serenase efter at have talt med reservelæge om det.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at delir hos demente kendetegnes ved pludselig udviklet rastløshed, natteuro, negativisme eller psykose, og at udredning og behandling derfor bør rettes herimod. Delir er en hyppig tilstand på en afdeling . Tilstanden er svingende (fluktuerende) og årsagen er en somatisk tilstand, som skal behandles, før deliret forsvinder. De psykiatriske symptomer på delir behandles ofte med Serenase, indtil den somatiske tilstand er behandlet.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at Lewy Body demens har en del af de samme symptomer som ses ved delir, og delir er derfor en differentialdiagnose. Desuden er Lewy Body demens kendetegnet ved overfølsomhed over for antipsykotika, som er en absolut kontraindikation.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at en kirurgisk læge ikke kan forventes at have denne indsigt i Lewy Body demens, hvorfor lægen bør konferere en patient med den sygdomshistorie og symptomer, som havde, med en speciallæge i psykiatri eller geriatri.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9763 af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år, at behandling af patienter med Lewy Body demens bør varetages af en speciallæge i psykiatri.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 21. juli 2013.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at var kendt med Lewy Body demens, og at antipsykotika er kontraindiceret ved Lewy Body demens. Afdelingslæge burde derfor ikke have ordineret Serenase, men i stedet have kontaktet en geriater eller anden speciallæge i psykiatri akut. Såfremt det ikke var muligt at rekvirere en geriater eller psykiater akut, burde afdelingslægen have lavet et oplæg i journalen med henblik på tilsyn næste dag.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 21. juli 2013 på afdeling , Sygehus .

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når en yngre læge konfererer sin behandling med en senior læge, er det denne senior læge, der fremadrettet har behandlingsansvaret for patienten.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge på relevant vis konfererede behandlingen med afdelingslæge , inden hun gav Serenase.  

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. juli 2013.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Den 22. juli 2013 var i en så acceptabel tilstand, at overlæge vurderede, at han kunne udskrives til aflastningspladsen. virkede relevant, var orienteret i hvor han var, og havde spist acceptabelt, ligesom der ikke var tegn på infektion. Overlæge udskrev ham herefter med sædvanlig medicin samt Serenase 5 mg, 0,2 ml ved behov, maksimalt fem gange om dagen.

Ved genindlæggelsen den 30. juli 2013 var der mistanke om Serenase-forgiftning, og det kom i den forbindelse frem, at i 2010 havde haft en lignende reaktion på Serenase. Herefter blev præparatet registreret som ”CAVE”.

Disciplinærnævnet har på den baggrund lagt til grund, at denne CAVE ikke fremgik af journalen den 22. juli 2013, idet det ved tidligere journaloptagelser fra s indlæggelser ikke var anført, at han havde allergier, ligesom de involverede læger i sagen har anført, at CAVEN først blev oprettet på et senere tidspunkt. 

Overlæge har til sagen blandt andet anført, at der ikke var oprettet en CAVE i journalen, selvom fik en overdosering af Serenase i 2010. De tidligere afdelinger havde således ikke fundet anledning til at advare mod dette i journalen eller oprette en general CAVE, ligesom familien ikke havde nævnt hans tidligere reaktion på Serenase ved hans efterfølgende indlæggelser. Overlægen har på den baggrund anført, at det ikke kan forventes, at kirurgiske læger skulle have denne indsigt i Lewy Body demens.

Overlæge har videre anført, at han ved udskrivelsen af vurderede, at han havde fået det bedre efter indtagelsen af Serenase, hvorfor der ikke var behov for et geriatertilsyn. Overlægen vurderede ikke, at var i habituel tilstand, hvilket var årsagen til, at han ikke seponerede Serenasen. Der var dog kun tale om en ordination efter behov, som skulle administreres derefter. Overlægen har endelig anført, at han ikke mener, at det er et krav, at der skal anføres en slutdato på en iværksat behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Lewy Body demens har en del af de samme symptomer som ses ved delir, og delir er derfor en differentialdiagnose. Desuden er Lewy Body demens kendetegnet ved overfølsomhed over for antipsykotika, som er en absolut kontraindikation.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at det fremgår at Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9763 af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år, at behandling af patienter med Lewy-Body demens bør varetages af en speciallæge i psykiatri.

Det fremgår videre af vejledningen, at behandling med antipsykotiske lægemidler som hovedregel ikke bør anvendes til ældre patienter, og såfremt der er behov for antipsykotiske lægemidler, bør der benyttes 2. generations antipsykotiske lægemidler, der bør gives en så lav dosis som muligt, og behandlingen bør ikke overstige en uge. Behandling, der strækker sig over en uge, bør varetages af eller ske i samarbejde med en speciallæge i psykiatri.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at man som læge er ansvarlig for den medicin, som man udskriver patienten med. Man bør derfor ikke udskrive en patient med medicinen, før man har konfereret med en speciallæge på området, hvis ens viden er utilstrækkelig på området.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var fagligt forsvarligt at overlæge udskrev til aflastningspladsen den 22. juli 2013, idet han virkede relevant, var orienteret i hvor han var, og havde spist acceptabelt, ligesom der ikke var tegn på infektion.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at overlæge burde have seponeret Serenasen inden udskrivelsen, idet var kendt med Lewy Body demens.

Disciplinærnævnet har bemærket, at der på daværende tidspunkt ikke var en CAVE for Serenase i journalen. Det er imidlertid nævnets vurdering, at overlæge  trods dette burde have sat sig ind i s sygdom og den medicin, som han blev udskrevet med, også selvom der kun var tale om ordination efter behov. Overlægen burde således have tilegnet sig mere viden om medicinen og Lewy Body demens ved at have konfereret med en geriater, inden han udskrev med Serenasen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. juli 2013 på afdeling , Sygehus .

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

Den 22. juli 2013 om eftermiddagen ankom til plejecenter med besked fra sygehuset om, at hans funktionsevne var som vanlig, ligesom pleje og bistand var som vanlig. Han havde været konfus, men var nu i bedring.

Den 22. juli 2013 om aftenen havde fået det bedre, spist, drukket og gået ture. Han var først råbende sidst på aftenen.

Den 23. juli 2013 var fjern og råbende om aftenen. Der blev givet 25 mg Seroquel uden den store effekt.

Den 24. juli 2013 noterede sygeplejerske , at hun havde kontaktet afdelingen på sygehuset for at høre, hvad de havde gjort for at berolige under indlæggelsen. Sygeplejersken noterede videre, at der var givet indsprøjtning med Serenase på afdelingen, hvorfor hun kontaktede den praktiserende læge for at få ordineret dette, så han kunne få ro. Sygeplejersken noterede herefter, at den praktiserende læge ordinerede 5 mg/ml 0,2 Serenase som indsprøjtning. Der måtte gives op til 1 ml dagligt, og Serenasen skulle kun gives, når han blev råbende og urolig.

Den 26. og 27. juli 2013 blev der givet Serenase til flere gange.

Den 28. juli 2013 blev der givet Serenase en gang. Det blev samme dag noteret, at fortsat skulle have Serenase efter behov som ordineret, og at man skulle kontakte den praktiserende læge for vurdering.

Den 29. juli 2013 blev der ligeledes givet Serenase en gang. Det blev samme dag noteret, at personalet var bekymret for, om kunne tåle Serenasen, da præparatet gav ham bivirkninger i form af træthed og sløvhed. Det blev senere noteret, at man havde talt med den praktiserende læge, og at det var aftalt, at skulle fortsætte med behandlingen.

Den 30. juli 2013 blev det noteret, at svigerdatteren til var utilfreds med, at han fik Serenase, da han fik bivirkninger af præparatet. Svigerdatteren blev oplyst om, at en læge havde vurderet, at det var forsvarligt at give behandlingen.

Samme dag noterede sygeplejerske , at man havde læst i s journaler, hvoraf det fremgik, at geriaterne allerede havde konstateret i 2010, at han havde Lewy Body demens. Sygeplejersken kontaktede herefter geriatrisk klinik og fik oplyst, at han ikke tålte Serenase, hvilket muligvis var årsagen til hans tilstand. Herefter kontaktede sygeplejersken den praktiserende læge, som ville lave et tilsyn af ham samme dag. Sygeplejersken gav lægen et direkte nummer til geriatrisk klinik, så lægen kunne få information om, hvad kunne tåle.

Senere samme dag blev indlagt på grund af mistanke om Serenase-forgiftning, og Serenasen blev seponeret.

Der er i plejejournalen anført en CAVE for Serenase.

Disciplinærnævnet har ved afgørelsen lagt til grund, at denne CAVE først er blevet oprettet efter, at sygeplejerske havde talt med geriatrisk klinik den 30. juli 2013.

Sygeplejerske har til sagen anført, at hun konfererede med afdeling , Sygehus for at høre, hvilke tiltag afdelingen havde gjort under s indlæggelse i forhold til, at han var meget urolig, højtråbende og ikke ville indtage næring. Hun blev oplyst om, at de havde givet Serenase 0,2 mg/ml med god virkning. Sygeplejersken kontaktede herefter s praktiserende læge, som ordinerede Serenase. Sygeplejersken har videre anført, at man ved gennemgangen af journalen kunne læse, at han tidligere havde haft bivirkninger i forbindelse med behandling med Serenase, men at det ikke fremgik hvilke bivirkninger, han havde haft, hvorfor hun tog kontakt til geriatrisk klinik, og efterfølgende orienterede den praktiserende læge.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af i perioden fra den 24. til den 30. juli 2013.

Disciplinærnævnet har herved lagt på vægt, at sygeplejerske kontaktede afdeling , Sygehus , med henblik på at få afklaret, hvilke tiltag der var gjort under indlæggelse i forhold til, at han var urolig og højtråbende. Det er hertil nævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejersken kontaktede lægen med henblik på ordination af Serenase, idet hun havde fået oplyst, at der var givet Serenase under indlæggelsen.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske på relevant vis læste i tidligere journaler, da tilstand ikke blev bedre, ligesom hun kontaktede geriatrisk klinik, da hun opdagede, at han tidligere havde haft bivirkninger ved Serenase. Det var desuden en relevant behandling, at sygeplejersken kontaktede den praktiserende læge, da hun blev oplyst om, at han tidligere havde haft lignende bivirkninger ved Serenase.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske ikke standsede behandlingen med Serenase, trods bekymring fra personalets side, idet sygeplejersken fulgte lægens ordination, ligesom flere læger havde vurderet, at det var fagligt forsvarligt at give Serenase.  

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 24. til den 30. juli 2013 på Plejecenter .

ooo00ooo

Kommentarer fra af 13. juli 2014, reservelæge af 26. august 2015, overlæge af 1. september 2015 og 21. januar 2016 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.