Behov for stærk smertestillende medicin hos børn bør føre til yderligere udredning

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 29. og den 30. september 2014 på afdeling 1, Sygehus <****>, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 30. september 2014 på afdeling 1, Sygehus <****>, da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 20. og den 21. marts samt den 30. september 2014 på afdeling 2 og afdeling 1, Sygehus <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 20. marts 2014 på afdeling 2, Sygehus <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2 og afdeling 1, Sygehus , den 20. og den 21. marts 2014.

Klager har blandt andet anført, at blev indlagt grundet mistanke om blindtarmsbetændelse. Klager har hertil anført, at der gik tre timer, før blev tilset af en læge, på trods af voldsom smerteplage. Klager har videre anført, at der gik syv timer, før der blev foretaget en operation af s blindtarm, og på dette tidspunkt var den allerede sprunget.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2 og  afdeling 1, Sygehus , den 29. og den 30. september 2014.

Klager har blandt andet anført, at blev indlagt på grund af mistanke om tarmslyng. Klager har hertil anført, at lægerne hverken røntgenfotograferede eller ultralydsundersøgte , men at han i stedet blev observeret, og herefter blev udskrevet i dårlig tilstand med mavesmerter. Det blev senere påvist, at havde tarmslyng.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 20. marts 2014 blev 13-årige undersøgt på afdeling 2, Sygehus , da han havde haft smerter i den øverste del af maven i fire dage, og der var mistanke om blindtarmsbetændelse.

Den 20. marts 2014 kl. 20 foretog reservelæge en objektiv undersøgelse af . Hans mave var flad og blød. Der var direkte ømhed i øverste del af maven, og der var slipømhed. Han var ikke indirekte øm, peritoneal, og der var ikke smerter i psoasmusklen. Der var desuden naturlige tarmlyde. Han havde feber på 38,6 grader, og smerterne blev forværret ved hoste. Derudover var der normale forhold.

Reservelæge vurderede på baggrund af den objektive undersøgelse, at der kunne være mistanke om, at havde en blindtarmsbetændelse, hvorfor reservelægen bestilte et kirurgisk tilsyn.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge foretog en tilstrækkelig og relevant objektiv undersøgelse af den 20. marts 2014, idet reservelægen blandt undersøgte, om der var direkte, og direkte ømhed, ligesom reservelægen undersøgte om der var slipømhed, psoasømhed, og om der var naturlige tarmlyde. Det var ligeledes relevant, at reservelæge bestilte et kirurgisk tilsyn, da der var mistanke om blindtarmsbetændelse på baggrund af den objektive undersøgelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling 2, Sygehus , den 20. marts 2014.

Den 21. marts 2014 Kl. 00.05 blev undersøgt af 1. reservelæge , som konstaterede, at smerterne var uændrede, og at var direkte og indirekte øm i højre side i den øverste del af maven (fossa), ligesom han var slipøm.

1. Reservelæge besluttede på den baggrund, at skulle have fjernet sin blindtarm ved kikkertoperation. Ved operationen blev det konstateret, at havde en perforeret blindtarmsbetændelse med byld, og 1. reservelægen ordinerede derfor antibiotika i tre dage.

blev herefter udskrevet velbefindende den 22. marts 2014, og blev medgivet antibiotikatabletter til forsat behandling i endnu to døgn.

1. reservelæge har til sagen anført, at der den 20. marts 2014 kl. 21 blev bestilt et kirurgisk tilsyn, at han tilså den 21. marts 2014 kl. 00.05, og at blev opereret kl. 01.01. Det er 1. reservelægens opfattelse, at retningslinjerne for udredning af blindtarmsbetændelse blev overholdt, ligesom det er hans opfattelse, at man ikke kan sige, at der er nogen sammenhæng mellem ventetiden og perforationen.  

Disciplinærnævnet kan oplyse, at akut blindtarmsbetændelse er en hyppig lidelse med omkring 12.000 årlige tilfælde i Danmark. Omkring en tredjedel af disse kompliceres med perforation, hvor der går hul på blindtarmen inden operation. I nogle tilfælde vil der også tilstøde dannelse af en byld (absces).

Der er disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke er en sikker sammenhæng mellem starten af patientens symptomer på blindtarmsbetændelse og hyppigheden af perforationer. Hos nogle patienter vil blindtarmen således allerede være perforeret ved ankomsten til afdelingen.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at det er almindelig anerkendt rutine på langt de fleste kirurgiske afdelinger at give antibiotika i tre døgn i efterforløbet efter fjernelse af en perforeret blindtarm. Dette gøres for at mindske risikoen for dannelse af bylder i bughulen efterfølgende.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 20. og den 21. marts 2014.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at 1. reservelæge på relevant vis undersøgte s mave, ligesom det var relevant, at reservelægen fandt, at der var indikation for at fjerne hans blindtarm ved kikkertoperation, og at han ordinerede antibiotika efter operationen. Det er hertil nævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der gik tre timer fra bestillingen af tilsynet til, at 1. reservelæge undersøgte , og yderligere en time inden han blev opereret, idet der ikke er noget belæg for, at risikoen for perforation af s blindtarm blev øget på grund af ventetiden.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på afdeling 2 og afdeling 1, Sygehus den 20. og den 21. marts 2014.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 29. september 2014 om morgenen blev indlagt via på Sygehus grundet konstante smerter i maven med turevise forværringer. Han blev tilset af en læge kl. 6.40 og kl. 8.00. Det blev i den forbindelse noteret, at han i marts måned 2014 var blevet opereret for en perforeret blindtarmsbetændelse med byld. Han havde om natten haft tiltagende mavesmerter med turevise forværringer, havde kastet op to gange, og opkastningerne var galdefarvet. Det blev desuden noteret, at sidste afføring var dagen før om morgenen. Han blev herefter indlagt til observation.

Kl. 9.38 blev tilset af afdelingslæge . Afdelingslægen noterede, at efter sidste indlæggelse havde været velbefindende uden smerter. Det blev videre noteret, at der havde være normal afføring og luftafgang frem til nu, og at han havde tisset fint, og ikke havde bemærket feber.

Afdelingslæge foretog en objektiv undersøgelse, og maven var flad og blød. Der var ømhed opadtil, men den var ikke peritoneal, ligesom der var naturlige tarmlyde. Blodprøverne var desuden normale. Afdelingslægen noterede, at stort set var smertefri efter, at han havde fået Morfin, og at han bevægede sig fint rundt i sengen. Afdelingslægen vurderede på den baggrund, at der ikke var mistanke om tarmslyng, hvorfor han i første omgang skulle observeres.

I løbet af dagen blev det noteret i sygeplejejournalen, at ikke havde lyst til at drikke, at han lå stille i sengen, og scorede 5 på en smerteskala fra 1-10 (VAS-skalaen). Derudover havde han haft en lille galdefarvet opkastning.

Den 30. september 2014 kl. 00.45 kontaktede sygeplejersken den kirurgiske bagvagt, som var afdelingslæge , idet havde smerter igen - 6-7 på VAS-skalaen, som var Morfinkrævende. Afdelingslægen oplyste, at der kun var meget lille mistanke om tarmslyng, at der formentlig var tale om smerter efter tidligere operation. Afdelingslægen tilså ikke .

Afdelingslæge har til sagen oplyst, at han ikke mener, at fremviste klassiske tegn på tarmslyng i form af mavesmerter, kvalme, opkastninger og manglende afføring, hvilket, der ifølge ham, heller ikke er holdepunkter for i journalen. Han har hertil oplyst, at der er beskrevet galdefarvet opkast efter, at han tilså , hvilket ikke blev fremlagt for ham. Desuden mener han ikke, at der var tale om afføringsstop, da havde haft normal afføring døgnet forinden.

Afdelingslæge har videre anført, at han ikke vurderede, at der var grundlag for en CT-scanning, da han på baggrund af sygdomshistorien og den kliniske vurdering ikke fandt det sandsynligt, at der var tale om tarmslyng, ligesom han ikke fandt grundlag for en røntgenundersøgelse, blandet andet fordi man skal være restriktiv ved røntgenundersøgelser i forhold til børn. 

Afdelingslæge har endelig anført, at han blev tilkaldt af en sygeplejerske den 30. september 2014 kl. 00.45, hvor de drøftede s tilstand, og hvor der ikke blev forelagt ham noget nytilkomment.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at man i efterforløbet efter alle former for kirurgi i bughulen kan risikere tarmslyng på grund af sammenvoksninger eller strengdannelse mellem dele af tarmsystemet. Tarmslyng optræder hyppigere efter perforeret blindtarmsbetændelse end efter tilfælde, hvor blindtarmen fjernes før perforation. Hos patienter opereret for perforeret blindtarmsbetændelse beskrives tarmslyng hos mellem 3-10 % indenfor en 4-årig periode efter fjernelsen af blindtarmen. Har patienten tarmslyng på grund af en tynd sammenvoksning, kan tyndtarmen blive afsnøret, og der er risiko for perforation af tarmen på grund af dårlig blodforsyning til dette område af tarmen, hvorfor mistanke om tarmlyng skal tages alvorligt.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at symptomerne på tarmslyng oftest vil være turevise mavesmerter, opkastninger samt manglende afføring, men symptomerne kan også veksle over tid. Det er dog vigtigt ikke at overse en tilstand med tarmslyng, hvorfor man ved mistanke herom bør søge dette afklaret ved at foretage en almindelig røntgenundersøgelse af maveregionen eller en CT-scanning af maven. Man bør altid være yderst restriktiv med røntgenundersøgelser af børn for at mindske strålepåvirkningen. Risikoen for at overse en tilstand med tarmslyng vil dog veje tungere end bekymringen om strålingen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge ikke foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af den 29. september 2014.

Disciplinærnævnet har herved lagt på, at havde klassiske tegn på tarmslyng i form af Morfinkrævende mavesmerter, opkastninger og manglende afføring, ligesom han seks måneder tidligere havde haft en perforeret blindtarmsbetændelse med byld, hvorfor afdelingslæge burde have afklaret, om han havde tarmslyng via en CT-scanning eller røntgenundersøgelse. 

Det videre disciplinærnævnets opfattelse, at man altid bør undersøge børn, der har så kraftige mavesmerter, at der må morfinpræparater til for at lindre smerterne.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge ikke foretog en tilstrækkelig behandling af den 30. september 2014, idet afdelingslægen, efter sygeplejerskens opkald, burde have foretaget en ny klinisk vurdering af og herved afklaret, om der forelå en mistanke om tarmslyng.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at scorede 6-7 på VAS-skalaen, og havde Morfinkrævende smerter ligesom det fremgår af sygeplejenotatet, og man havde mistanke om tarmslyng, selvom mistanken dog blev vurderet som lille.

Disciplinærnævnet finder samlet set, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig stand ved sin behandling af den 29. og den 30. september 2014 på afdeling 1, Sygehus .

Den 30. september 2014 kl. 13.40 havde og hans forældre en samtale med en sygeplejerske på afdeling 3 og 1. reservelæge . Ved samtalen blev s forældre og afdeling 1 enige om fortsat indlæggelse til observation, da forældrene var utrygge ved at tage ham med hjem.

Den 30. september 2014 kl. 17 meddelte s far, at de gerne ville have med hjem, hvorfor han blev udskrevet, da der ikke forelå smerter på det pågældende tidspunkt, og da han kunne bevæge sig rundt.

blev indlagt igen den 1. oktober 2014 og opereret for tarmslyng som følge af en strengdannelse i tyndtarmen.

1. reservelæge har til sagen anført, at han tilså den 30. september 2014 kl. 13.40 sammen med en sygeplejerske. Da der ikke havde været progression i tilstanden, og var upåvirket, kunne gå omkring og havde spist lidt, fandt 1. reservelægen ikke mistanke om tarmslyng. 1. reservelægen har videre anført, at han ikke udfærdigede et særskilt notat for den lægelige kontakt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der burde være foretaget en klinisk vurdering af den 30. marts 2014, idet han under indlæggelsen havde kastet op flere gange, havde haft manglende afføring, ligesom han havde haft morfinkrævende mavesmerter, og årsagen hertil ikke var afklaret. Endelig var han seks måneder tidligere blevet opereret for perforeret blindtarmsbetændelse med byld.

Det fremgår ikke af hverken lægejournalen eller sygeplejejournalen, hvordan foretog den kliniske vurdering af den 30. september 2014.

Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at 1. reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. september 2014.

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at patientjournalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultatet heraf ved konkrete patientkontakter.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at burde have journalført sin kliniske undersøgelse af den 30. september 2014, idet den kliniske vurdering havde betydning for den videre udredning og behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at 1. reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af på  afdeling 1, Sygehus den 30. september 2014.

ooo00ooo

Kommentarer fra afdelingslæge af 1. februar 2016 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 21, stk. 1: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Stk. 2: Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

§ 13. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 15. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Patientombuddet i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Sundhedsstyrelsen eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.