Sygehus får ikke kritik for udredning af patienten med vedvarende brystbetændelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 4. til den 21. marts 2014 på afdeling og klinik, , da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, der indhentede informeret samtykke fra forud for operationen den 21. marts 2014 på afdeling, , da overlægen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16. 

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling og klinik, , i perioden fra den 4. til den 21. marts 2014.
   

   har blandt andet anført, at hun ikke blev tilstrækkeligt undersøgt for en knude i brystet. Videre er det anført, at hun fik besked om, at det var brystbetændelse og blev sat i behandling med penicillin. Endelig er det anført, at det efterfølgende viste sig, at det var kræft.
   
   

2. At ikke modtog tilstrækkelig information i forbindelse med behandlingen på afdeling, , den 20. marts 2014.

har blandt andet anført, at hun ikke blev tilstrækkeligt informeret om omfanget af operationen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Disciplinærnævnet bemærker, at der alene tages stilling til perioden fra den 4. til den 20. marts 2014, idet der ikke er klaget over operationen den 21. marts 2014.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 4. marts 2014 var , som var 24 år, til undersøgelse på afdeling, . Hun var henvist af egen læge på grund af infektion i venstre bryst. Hun blev set af overlæge B.​

havde tre dage forinden mærket en udfyldning i venstre bryst. Der var kommet smerter og hævelse, hvorfor hun havde henvendt sig til egen læge. Her blev hun sat i behandling med antibiotika. Hun havde for mange år siden fået indsat brystimplantater, men hun havde aldrig før haft sygdom relateret hertil. Hendes farmor havde haft brystkræft, men ellers var der ingen familiære kræftdispositioner.

Ved en objektiv undersøgelse fandt overlæge B en fladformet ca. 2 x 4 cm stor og øm udfyldning i venstre bryst, men ellers ingen andre mærkbare patologiske udfyldninger. Implantaterne var placeret under brysterne, hvilket gav en ekstra fuge. Der var ingen synlig rødme eller mærkbar lymfeknuder i armhulerne. Der var ingen mistanke om væskeansamling. På baggrund af undersøgelsen vurderede overlægen, at skulle fortsætte sin antibiotikabehandling. Hun fik endvidere en tid til klinisk kontrol tre dage senere.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at brystbetændelse kan være en tilstand med ømme, varme eller spændte knuder i brystet. Brystet kan blive hårdt og opsvulmet. Andre symptomer kan være feber, kulderystelser og utilpashed. I de tilfælde, hvor betændelsen skyldes bakterier, kan der forekomme ømme og spændte lymfeknuder.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at brystbetændelse kan gå over af sig selv uden at efterlade komplikationer. I de tilfælde, hvor det ikke går over af sig selv, eller fortsætter med at være ømt, samt hvor patienten fortsat har feber, kan der behandles med penicillin.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge B foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet hun på relevant vis noterede hendes sygehistorie og foretog en relevant klinisk undersøgelse af brystområdet. Det er videre nævnets vurdering, at overlægen reagerede relevant på fundene ved den kliniske undersøgelse, idet hun opretholdte penicillinbehandlingen samt bookede tid til klinisk kontrol tre dage efter.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 4. marts 2014 på afdeling, .

Den 7. marts 2014 var til kontrol på afdeling, . Her blev hun set af overlæge C.

oplyste, at udfyldningen var aftaget en lille smule, men at der stadigvæk var ømhed i området. Ved en objektiv undersøgelse fandt overlægen, at der fortsat var bindevæv i et område på ca. 2 x 4 cm. Bindevævet havde en diffus fasthed. På baggrund af undersøgelsen vurderede overlægen, at skulle fortsætte med antibiotikabehandlingen, og hun fik en tid til kontrol fire dage senere. Endvidere blev der bestilt en tid til ultralydsscanning den 24. marts 2014.

Den 11. marts 2014 var til kontrol på afdeling, . Her blev hun igen set af overlæge C. oplyste, at det ikke var blevet bedre. Der var stadig ømhed i området, og hun havde haft svingende temperatur derhjemme.

Ved den objektive undersøgelse fandt overlægen fortsat en udfyldning på ca. 3 x 4 cm i venstre bryst og ømhed i området. Huden var ikke rød, og der var ingen mærkbar lymfeknuder i armhulerne. Der var trods en uges antibiotikabehandling ingen bedring. Overlægen bestilte herefter en akut ultralydsscanning af venstre bryst.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af den 7. marts 2014, idet han på relevant vis vurderede hendes sygehistorie og foretog en relevant objektiv undersøgelse af brystområdet. Det er videre nævnets vurdering, at han på relevant vis bookede opfølgende kontrol til fire dage senere, samt henviste til en ultralydsscanning.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at overlæge C den 11. marts 2014 ved den opfølgende kontrol reagerede relevant på hendes vedvarende ømhed i venstrebryst og udfyldning, som var blevet større ved at henvise hende til en akut ultralydsscanning.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 7. og den 11. marts 2014 på afdeling, .

Der blev samme dag foretaget akut ultralydsscanning ved afdelingslæge D af venstre bryst og armhule. Der blev ved scanningen fundet en udfyldning med delvist væskeindhold, hvorefter der blev foretaget en punktur, hvor der blev udhentet en sparsom mængde af væsken. Det var i den forbindelse kun lykkedes at udtage få dråber fortyndet saltvand, som var blevet sendt til dyrkning. Scanningen af venstre armhule viste én let forstørret og andre normale lymfekirtler. Der blev skiftet til et andet antibiotikapræparat. fik en tid tre dage senere til en ny ultralydsscanning og kontrol med henblik på det videre forløb.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge D foretog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af , idet hun på relevant vis reagerede på fundene ved ultralydsscanning ved at foretage punktur, som blev sendt til dyrkning. Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant, at der blev aftalt opfølgende kontrol, idet der var mistanke om en betændelsesansamling.

Nævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at der ved den kliniske undersøgelse var mistanke om brystbetændelse, og at der ved scanningen var en proces med delvist væskeindhold, hvilket gav indikation for, at det var en betændelsestilstand.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 11. marts 2014 på afdeling, .

Ved kontrolscanning den 14. marts 2014 blev der ved akut ultralydsscanning af overlæge E fundet et ukarakteristisk billede, hvor der kunne ses en velafgrænset proces med flere områder med muligt væskeindhold. Disse områder var mindre end ved første scanning. Det var noteret, at der ikke var noget pus at undersøge. Det blev anbefalet, at der blev foretaget endnu en ultralydsscanning med biopsitagning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge E foretog en relevant og tilstrækkelig ultralydsundersøgelse af , idet han reagerede relevant på fundene ved at henvise til en yderligere ultralydsscanning med vævsprøvetagning.

Nævnet har ved sin vurdering lagt vægt på, at fundene ved ultralydsscanningen gav mistanke om en anden proces end brystbetændelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 14. marts 2014 på afdeling, .

var samme dag til kontrol og blev tilset af overlæge A. Der var endnu ikke kommet svar på dyrkningen. Ved en objektiv undersøgelse fandt overlægen, at venstre bryst så større ud end højre. Der var en ca. 3-4 cm stor hård proces, som kun var en smule øm. Der var ingen mærkbare lymfeknuder i armhulerne. Der skulle samme dag foretages en ultralydsscanning med biopsitagning, og hun fik tid til svar ugen efter. Hun skulle endvidere fortsætte antibiotikabehandlingen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at brystkræft hos en 24-årige kvinde forekommer meget sjældent, hvorimod ømt kirtelvæv og infektion er almindelig forekommende hos unge kvinder. Én procent af brystkræfttilfælde findes hos kvinder under 35 år, hvoraf frekvensen er endnu lavere hos kvinder under 25 år. De mest almindelige symptomer på brystkræft er en knude eller anden uregelmæssighed lokalt i brystet. Et af de første tegn på brystkræft kan være tilstedeværelsen af en misfarvet, sårdannende, skællende, indadtrækkende eller væskende brystvorte. 

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at såfremt brystkræften har spredt sig uden for brystet, kan de første symptomer, alt efter spredningens lokalisation, være hævede lymfeknuder i armhulen, ryg-eller knoglesmerter, vejrtrækningsbesvær, kramper, lammelser eller kvalme og mavesmerter.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at der ved undersøgelse for mistanke om brystkræft foretages en systematisk inspektion af brystet, samt en undersøgelse af brystet ved berøring med hænderne og af de tilstødende områder i armhulerne og omkring kravebenet.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A ved kontrol den 14. marts 2014 foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet hun foretog en relevant klinisk undersøgelse og på relevant vis opretholdt antibiotikabehandlingen.

Der blev samme dag kl. 11 foretaget en ultralydsscanning med biopsitagning af bryst og armhule ved overlæge F. Ultralydsscanningen viste en let forstørrede lymfeknude i venstre armhule og en process i venstre bryst, som var suspekt. Det var noteret, at ultralydsbilledet ikke var typisk for brystbetændelse, og at billedet ikke viste tegn på en typisk proces for en mulig godartet tumor. Overlægen vurderede, at det kunne være en ondartet proces, hvorfor der blev foretaget vævsprøver vejledt af ultralydsfundene af venstre bryst og fra lymfeknuden i venstre armhule. ville blive indkaldt, når prøvesvar forelå.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge F foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet hun ved ultralydsscanningen reagerede relevant på fundene ved at foretage biopsi, som blev sendt. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge F handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 14. marts 2014 på afdeling, .

Den 20. marts 2014 fik svar på biopsien hos overlæge A. Biopsien viste en 4 cm kræftknude. Der var ingen mistanke om spredning til lymferne i armhulerne. Der blev planlagt en operation til fuldstændig fjernelse af brystet til næste dag. Hun skulle desuden have foretaget en MR-scanning af højre bryst samt en CT-scanning af brystkassen og maven.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A på relevant vis henviste til en operation til fuldstændig fjernelse af brystet næste dag, idet biopsien havde vist en 4 cm kræftknude.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af , den 20. marts 2014 på afdeling, .

Begrundelse for afgørelsens 2. klagepunkt

Det fremgår af klagen, at ikke blev informeret om, at hun skulle have fjernet hele venstre bryst ved operationen.

Det fremgår af journalen, at den 20. marts 2014 ved konsultation hos overlæge A vedrørende prøvesvar fra biopsien blev informeret om en planlagt operation til fuldstændig fjernelse af venstre bryst næste dag. blev informeret om indgrebet, risiko for komplikationer og følgevirkninger samt mulighed for fjernelse af lymfeknuder i armhulerne, hvis det var indiceret.

Den 21. marts 2014 blev indlagt til operation. Operationen blev gennemgået, og det blev aftalt, at protesen skulle bevares, hvis det var muligt, og ellers skulle den fjernes. Hun blev senere på dagen opereret.   

Det fremgår af udtalelsen fra overlæge A, at hun den 20. marts 2014 havde en samtale med , hvori hun orienterede, at anbefalingen var at fjerne alt brystkirtelvæv på venstre side med en tumor af denne størrelse. Det fremgår videre, at synes at forstå og accepterede dette. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information. Det følger af sundhedslovens § 15.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af sundhedsloven § 16, stk. 1, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 16, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ligeledes kan styrelsen oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv.

Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror i første række på sundhedspersonens skøn.

Ved afgørelsen af sagen har disciplinærnævnet lagt vægt på oplysningerne i journalen, der generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Der kan dog være tilfælde, hvor disciplinærnævnet efter en konkret bevisafvejning finder, at det er overvejende sandsynligt, at oplysningerne i journalen ikke kan være korrekte. Dette har dog ikke været tilfældet i denne sag.

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at forud for operationen den 21. marts 2014 ikke blev informeret om, at hun skulle have fjernet hele venstre bryst ved operationen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge A på relevant vis forud for operationen den 21. marts 2014 informerede om, at hun skulle have fjernet hele venstre bryst under operationen.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for operationen den 21. marts 2014.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 990 af 18. august 2017 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

§ 5, stk. 2. Formand og næstformænd kan træffe afgørelser i sager, som efter den af nævnet fulgte praksis ikke skønnes at give anledning til tvivl, herunder afvise anmodninger om genoptagelse af sager, jf. dog § 14, stk. 3. Dette gælder dog ikke sager, som skønnes at give anledning til at udtale kritik over for den pågældende sundhedsperson, jf. § 13, nr. 3-6.

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven

§ 15, stk. 1. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.

stk. 2. Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.

stk.3. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.

Stk. 4. Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Stk. 5. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16, stk. 1. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.

Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.

Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.