Relevant journalføring af samtale med patienten

Der gives ikke kritik til:

• Afdelingslæge , Ortopædkirurgisk Ambulatorium, , for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at han udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge på Ortopædkirurgisk Ambulatorium, , i perioden fra den 12. januar til den 30. april 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet for sine smerter i højre håndled.
• at hun ikke blev henvist til relevant viderebehandling.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 12. januar 2018 blev på 14 år undersøgt af afdelingslæge på Ortopædkirurgisk Ambulatorium, . Hun havde haft smerter i højre hånd i ca. seks måneder efter et slag mod håndledet. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse samt en røntgenundersøgelse. Det blev vurderet, at der ikke var behov for en MR-scanning, da der forelå en fra skadestidspunktet. Hun blev herefter henvist til ergoterapi.

Den 5. april 2018 blev hun igen undersøgt af afdelingslæge pga. fortsatte smerter i højre hånd. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse samt bestilt en ny MR-scanning af hånden. Den 30. april 2018 vurderede afdelingslægen, at der ikke var indikation for et operativt tiltag på baggrund af MR-scanningens resultater. Det blev herefter aftalt med og hendes mor, at der skulle ske henvisning til en second opinion.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet har til brug for sagen indhentet MR-scanningsbillederne af den 20. april 2018.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der blev foretaget en objektiv undersøgelse af hånden med inspektion for hævelse, misfarvning og fejlstilling, undersøgelse af bevægelighed i alle retninger, berøring med henblik på ømme områder i håndroden, samt en såkaldt Watson test, som er en stabilitetstest.
• at der ved den objektive undersøgelse blev fundet smerter ved bagudbøjning af hånden på bagsiden af håndleddet ved håndroden. Der var normale forhold på røntgenbilledet fra den 12. januar 2018 og på MR-scanningen fra juni 2017.
• at der på baggrund af den objektive undersøgelse blev henvist til en ergoterapeut med henblik på instruktion i Mulligan-øvelser og med mulighed for genhenvisning til afdelingen i tilfælde af manglende effekt. Mulligan er et selvbehandlingsprogram med øvelser, der mobiliserer håndled og håndrod med smertefrie bevægelser.
• at der den 5. april 2018 blev ordineret en fornyet MR-scanning, da der var forværrede smerter i håndleddets tommelfingerside, ømhed i fordybningen over håndroden ved bådbensknoglen samt smerter ved bøjning af håndled mod tommelfingersiden.
• at blev tilbudt en second opinion ved en anden håndkirurg, idet MR-scanningen af den 20. april 2018 viste let øget vævsvæske ved bådbensknoglen og muligvis den trapezformede knogle, men ikke alvorlig eller behandlingskrævende knogle- og ledbåndsskade. Øget vævsvæske kan opstå som følge af en skade og kan ses på en MR-scanning i op til 1 – 2 år efter et slag. En sådan skade kræver normalt genoptræningsøvelser og skånsom anvendelse af hånden i denne periode, da ledbåndet er under opheling.
• at der på baggrund af ovenstående ikke var indikationer for at henvise til yderligere behandling på et tidligere tidspunkt.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 12. januar til den 30. april 2018 på Ortopædkirurgisk Ambulatorium, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at afdelingslæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på Ortopædkirurgisk Ambulatorium, , den 5. april 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 5. april 2018 var på 14 år til kontrol på Ortopædkirurgisk Ambulatorium, , hvor hun blev tilset af afdelingslæge på grund af fortsatte smerter i højre hånd. Afdelingslægen noterede, at kunne bruge hånden i dagligdagen, og at hun blandt andet kunne spille håndbold og modtage en bold med højre hånd samt kaste med højre hånd.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at der blandt andet skal fremgå en beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand og årsagen til kontakten.

Det fremgår af klagen, at under konsultationen fortalte, at hun ikke kunne bruge hånden i hverdagen, samt at hun ikke kunne kaste og gribe en bold.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingslæge , at det var hans klare opfattelse, at gav udtryk for, at hun godt kunne bruge hånden til blandt andet håndbold. 

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at under konsultationen fortalte, at hun ikke kunne bruge hånden i hverdagen, samt at hun ikke kunne kaste og gribe en bold.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sundhedspersoner skal journalføre en gengivelse af en samtale, sådan som vedkommende har forstået den. Et journalnotat hvor en samtale resumeres og gengives indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.
• at afdelingslæge journalførte s sygehistorie og nuværende tilstand. Idet afdelingslægen noterede en beskrivelse af håndens funktionsniveau, hvor gav udtryk for, at hun kunne bruge hånden i det daglige, og at hun bl.a. godt kunne bruge hånden til at kaste og gribe en bold, men at hun fik smerte, når hun bl.a. skulle løfte et bord.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 5. april 2018.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd