Relevant vurdering af 13-årigs psykiske tilstand

Der gives ikke kritik til:

• psykolog A og reservelæge B, i , for behandlingen eller journalføringen.
• overlæge C og overlæge D, i , for behandlingen.

Det betyder videre, at psykolog A og reservelæge B udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at overlæge C og overlæge D udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af psykolog A i , i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkelig udredt
• at alle relevante oplysninger ikke blev inddraget i udredningen af , herunder at der i højere grad burde have været lagt vægt på oplysninger fra forældrene blandt andet oplysninger om s tidlige opvækst
• at de iværksatte test ikke blev gennemført i overensstemmelse med s tilstand og symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018 modtog 13-årige behandling i . Han var henvist fra en børneafdeling, da der var mistanke om, at han kunne have ADHD.

blev født i og blev adopteret, da han var 4 år gammel.

Den 1. november 2017 deltog reservelæge B, sammen med psykolog A i en indledende vurdering. Samtalen blev indledt med fælles del, hvor deltog sammen med sin mor, reservelæge B og psykolog A. Efterfølgende havde psykolog A en samtale med mor, mens reservelæge B havde en samtale med .

Den 24. januar 2018 var der en telefonsamtale mellem og reservelæge B.

I forbindelse med udredningen blev der blandt andet gennemført K-SADS, der er et screenings-interview, WISC-IV, der er et værktøj til vurdering af børn og unges intellektuelle niveau, TAT, der er et værktøj til afdækning af personlighed og skjulte ubevidste motiver, og TOVA, der er et værktøj til at vurdere reaktionstid, opmærksomhed og impulsivitet.
Herefter blev diagnosticeret med ikke-organisk psykose, uspecificeret. Det blev vurderet, at der var behov for yderligere udredning og ambulant opfølgning inden iværksættelse af behandling. Endvidere blev diagnosticeret med reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen, forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed samt generaliseret angsttilstand i barndommen.

Den 2. marts 2018 blev der afholdt en samtale, hvor overlæge C og overlæge D deltog sammen med s forældre og psykolog A. Forældrene var ikke enige i s vurderinger af , og de overvejede at indhente en 2. opinion.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundheds-personers sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret psykolog er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af psykologlovens § 12. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god psykolog med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere psykolog A for behandlingen

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at psykolog A sammen med reservelæge B foretog en tilstrækkelig og relevant udredning af . Der blev således lavet en kognitiv vurdering og en vurdering af emotionelle og personlighedsmæssige aspekter.
• at det var relevant, at s forældre ikke var til stede ved undersøgelserne, da undersøgelserne skulle vise s funktionsniveau, uden at resultatet blev påvirket af, at forældrene kunne støtte ham eller kompensere for hans vanskeligheder.
• at det var relevant, at blev undersøgt af en sundhedsperson, der er vant til at håndtere sårbare unge mennesker og vant til at tage højde for dette, men også netop at kunne observere præcist hvor barnet oplever sig presset. Dette var nødvendigt for at kunne vurdere, hvorvidt symptomer som syns- og/eller hørehallucinationer kunne tilskrives skizofreni eller tilsvarende. Der er herefter ikke baggrund for at fastslå, at psykolog A undlod at tage relevant hensyn til s tilstand og symptomer.

Der er ret tydelige retningslinjer for anvendelse af de forskellige psykologiske undersøgelsesinstrumenter, herunder de instrumenter der anvendt ved udredningen af . Disse undersøgelsesinstrumenter skal således anvendes på samme måde ved alle børn, og en fravigelse af retningslinjerne vil betyde, at undersøgelsesresultatet ikke vil have samme validitet, da modifikationer ved undersøgelsens gennemførelse vil kunne påvirke resultatet.

• at vurderingen af skete ud fra en samlet vurdering af de forskellige forhold, herunder oplysninger fra forældrene sammenholdt med resultater fra direkte undersøgelser af , svarerne fra udfyldte spørgeskema og andet materiale som fx skoleudtalelse. De forskellige elementer i den samlede vurdering blev tillagt relevant vægt i forhold til hinanden, herunder blev der lagt tilstrækkelig vægt på forældrenes oplysninger.
• at det forhold, at er adoptivbarn, blev tilstrækkeligt inddraget i vurderingen af ham, herunder blev der taget relevant hensyn til de særlige forhold, dette kan medføre. Da var næsten 4 år på adoptionstidspunktet, forelå der ikke oplysninger om psykiatriske dispositioner, om graviditeten eller om s opvækst indtil adoptions-tidspunktet. Det ville derfor have været relevant, at over en periode blev fulgt tæt. På denne baggrund var det relevant, at Psykolog A forslog, at der blev iværksat yderligere udredning under indlæggelse eller ambulant opfølgning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det i tilfælde, hvor et barn eller en ung har symptomer, der kan være psykotiske, vil være tilrådeligt, at barnet eller den unge i en periode bliver fulgt tæt. En ubehandlet psykose eller skizofreni kan få alvorlige følger for barnets samlede udvikling. En hurtigt iværksat behandling vil give en væsentlig bedre prognose.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at der ved behandlingen af adoptivbørn vil være et begrænset kendskab til graviditet og fødsel, herunder om patienten blev eksponeret for rusmidler under graviditeten samt morens fysiske og psykiske trivsel under graviditeten. Der vil ofte være et begrænset kendskab til opvæksten forud for adoptionen, og om der psykisk sygdom i adoptivbarnets biologiske familie. Der vil for adoptivbørn kunne opstå problemer i puberteten i forbindelse med, at den unge skal frigøre sig fra adoptivforældrene. Adoptivbørn er gennem opvæksten ofte optaget af, om de var et ønsket barn, og om de biologiske forældre glædede sig til, at de kom til verden. For adoptivbørn og deres forældre vil der ofte være et øget behov for hjælp til den naturlige adskillelsesproces, der sker i teenageårerne, da adoptivbørn ofte har et større behov for at søge tryghed ved andre. Det er essentielt, at forældrene har øje for op-gaven med at hjælpe barnet med støtte til en blid overgang fra barn til voksen.

Børn, som er opvokset under svære kår, vil have nedsat tillid til omverdenen, og alt afhængigt af alvoren i de første leveår, vil barnet forsøge at ”overleve” i relationen med andre, det vil sige, at barnet vil søge trøst og omsorg hos alle, der muligvis kan hjælpe (ukritisk tilgang til alle voksne, viser ikke forskel på sin tilknytning til omsorgspersoner og fremmede voksne). Ofte udvikler børnene markant angst for ”at gå til grunde”, hvis de ikke føler sig trygge, hvilket ofte bliver en grundtilstand for dem op igennem barndom og ungdom. Deres identitet vil ofte være fragmenteret og meget afhængig af, hvem de er sammen med, og om de er i stand til at skabe ro og sammenhæng mellem indre og ydre tilstande. Hermed menes, at børn, som har oplevet svære svigt, vil have øget risiko for at opleve psykotiske tilstande, det vil sige tilstande, hvor de har oplevelser (fantasi), som de ikke selv kan forstå. Da de ikke har fået evnen til at berolige sig selv eller regulere sig selv eller er blevet spejlet af en omsorgsperson i de første levemåneder eller år, vil de være i tvivl om, hvorvidt det oplevede er virkeligt og meningsfuldt, hvorved en angsttilstand kan opstå, og forvrængningen kan dermed forværres.

Ofte vil forældre, herunder adoptivforældre i de første år medvirke til at korrigere de ofte voldsomme følelsesmæssige oplevelser, når barnet frygter at blive forladt, slået eller andet traumatisk. Dog vil barnet blive ældre, og med løsrivelsen fra forældre, mulig påvirkning af alkohol og euforiserende stoffer samt at stå på egne ben i komplekse, sociale relationer vil risikoen for angst og dermed psykose øges.

I den samlede vurdering af et barn eller en ung skal det forhold, at barnet eller den unge kan have været udsat for en traumatisk oplevelse, altid inddrages. Dette gælder for både adoptivbørn og børn, der er opvokset hos de biologiske forældre.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at psykolog A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018 i .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge B, i , i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkelig udredt
• at alle relevante oplysninger ikke blev inddraget i udredningen af , herunder at der i højere grad burde have været lagt vægt på oplysninger fra forældrene, blandt andet oplysninger om s tidlige opvækst.

SAGSFREMSTILLING

Der henvises til sagsfremstillingen under 1. klagepunkt.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundheds-personers sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at reservelæge B sammen med psykolog A foretog en relevant og tilstrækkelig udredning af . Reservelæge B foretog en somatisk undersøgelse af , herunder blodtryk, puls, højde og vægt samt en neurologisk screening.
• at det var relevant, at reservelæge B havde en samtale med uden forældrenes deltagelse for at sikre en konkret beskrivelse af og af hans oplevelser. Hvis forældrene havde deltaget, ville det have medført en risiko for at påvirke s beskrivelser, herunder kunne de have hjulpet med at give oplevelserne mening og dermed have været realitetskorrigerende.
• at reservelæge B belyste, om der kunne være en somatisk årsag til de symptomer, som udviste, og vurderede for psykiske symptomer, herunder en afdækning af symptomer på angst og depression (tristhed, energi, selvmordstanker, isolationstendens) samt symptomer på psykose (hallucinationer, forfølgelsesoplevelser, vrangforestillinger), ligesom selve kontakten med (herunder øjenkontakt, mimik, gestik, garderethed/ængstelighed), og om der er problemer med vedvarende opmærksomhed, motorisk uro eller impulsivitet, hvorved man belyser symptomer på ADHD/ADD, blev beskrevet. Endvidere foretog hun en objektiv psykiatrisk vurdering, og hun spurgte ind til s psykiske symptomer, herunder symptomer der kunne være med til at afklare, om der var tale om angst og depression eller psykose.

Nævnet kan supplerende oplyse, at det er et led i udredningen af udviklingsforstyrrelser og psykisk sygdom hos børn og unge, at barnet eller den unges adfærd og reaktioner uden forældrenes tilstedeværelse beskrives og indgår i den samlede vurdering af barnet eller den unge. Dette sker for at få et mere objektivt indtryk af, hvordan barnet eller den unge reagerer, anvender sproget og beskriver sig selv.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge C og overlæge D for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at der i perioden fra den 1. november 2017 til den 22. januar 2018 blev lavet en grundig udredning af , hvor der blev foretaget de relevante undersøgelser samt indhentet oplysninger fra blandt andet s skole. Endvidere blev der indhentet oplysninger fra s mor i forbindelse med samtalen den 1. november 2017, herunder oplysninger om s biologiske forældre. Det fremgår videre, at umiddelbart efter adoption viste tegn på at være blevet slået, samt at han som yngre havde stor fokus på mad, og forældrene fik fornemmelse af, at han havde sultet. Det fremgår tillige, at voksede op i en flygtningelejr i . Overlæge C og overlæge D’s vurdering af skete på et relevant og tilstrækkeligt grundlag. Der er ikke grundlag for at fastslå, at det forhold, at er adoptivbarn, ikke blev tillagt passende vægt ved vurderingen.
• at det var sundhedsfagligt begrundet, at overlæge C og overlæge D foreslog, at blev indlagt med henblik på observation. Da der var behov for en nærmere afklaring af s funktionsniveau, ville det være relevant at observere, hvordan han ville agere med fremmede voksne, hvordan han ville reagere på de rammer og den struktur, der er på en afdeling, samt hvordan han ville agere med de øvrige børn. s forældre ønskede ikke, at blev indlagt, og de afslog tillige, at han blev fulgt ambulant gennem en periode. Der var herefter ikke andre relevante behandlingstiltag, som burde have været iværksat.

Nævnet kan oplyse, at der ved vurderingen af børns og unges funktionsniveau vil blive inddraget, hvor meget barnet er i skole, og at der som udgangspunkt ikke blive lagt vægt på årsagen til fraværet. Det vil tillige blive inddraget, hvor meget støtte forældrene giver i det daglige. Dette vil vise et mere reelt billede af, hvad barnet eller den unge vil kunne få brug for i de kommende år, hvor barnet eller den unge skal til at løsrive sig mere og mere fra sine forældre og skal lære at agere selvstændig i hverdagen, relationer og i sit følelsesliv. Endvidere er der mange forældre, der helt instinktivt støtter mere, end de selv er klar over. Under en indlæggelse vil det være muligt at observere barnet uden den kompensatoriske adfærd, som forældrene måske har oparbejdet over flere år.

• at s forældre blev tilstrækkeligt inddraget i udredningen af . Forældrene havde således flere gange i forløbet mulighed for at komme med deres beskrivelse af . De havde endvidere mulighed for at spørge ind til baggrunden for s vurdering af , herunder i forbindelse med tilbagemelding, dialogmøde og netværksmøde.

Der henvises i øvrigt til det overfor under begrundelsen til 1. klagepunkt anførte om behandling af adoptivbørn.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge B, overlæge C og overlæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018 i .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at psykolog A ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af i , i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at oplysningerne i journalen flere steder er misvisende, generaliserende og overfortolkede.

SAGSFREMSTILLING

har oplyst, at journalen indeholder en række oplysninger, som de enten ikke kan genkende, eller som de finder overfortolkende og generaliserende.

Det fremgår af klagen blandt andet, at det fremgår af journalen, at har vrangforestillinger om forfølgelse. De har endvidere ikke kendskab til, at han har startet slagsmål eller haft kniv med, når han har været uden for hjemmet. De kan ikke genkende, at hører stemmer, og er dybt forundrede over, at det fremgår, at han ikke kan afvise, at stemmerne vil tage over og styre ham på et senere tidspunkt. Der tages endvidere afstand fra oplysningerne om, at ”man får indtryk af en lonely wolf”, samt at oplysningerne om s venskaber er upræcise. I klagen er det oplyst, at ikke mangler venner.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til psykologlovens § 14 skal autoriserede psykologer føre ordnede optegnelser over deres virksomhed.

Der er fastsat nærmere regler om, hvilke oplysninger der skal fremgå af patientoptegnelserne i bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser i bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere psykolog A for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sundhedspersoner i journalen skal journalføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.
• at journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersonen har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold eller oplysninger til brug for sådanne overvejelser.
• at der herefter ikke er grundlag for at tilsidesætte psykolog A’s vurdering af, at de noterede oplysninger kunne være eller blive relevante i forhold til den fremadrettede vurdering og behandling af . Der er endvidere ikke grundlag for at fastslå, at oplysningerne blev noteret på en måde, der var overfortolkende, generaliserende eller i strid med psykolog A’s opfattelse af samtalernes indhold.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at psykolog A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. november 2017 til den 9. marts 2018 i .

4. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge B ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af i , den 1. november 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det fremgår af journalen, at har prøvet at ryge og drikke, samt at nogle af hans venner ryger hash.

SAGSFREMSTILLING

har oplyst, at har prøvet at ryge én gang. Hun har videre oplyst, at han alene har prøvet at smage en enkelt tår øl eller vin en gang imellem, når han spørger. Det er endvidere s opfattelse, at ikke har venner, der ryger hash, men at han muligvis har hørt om en eller anden, der har en storebror eller fætter, der har røget hash.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, litra a, at patientjournalen blandet andet skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand. Dette gælder, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge B for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sundhedspersoner i journalen skal anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.
• at journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersonen har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold eller oplysninger til brug for sådanne overvejelser.
• at der herefter ikke er grundlag for at fastslå, at reservelæge B journalførte oplysninger på en måde, der var i strid med hendes forståelse af samtalen med .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 1. november 2017 i .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Lovbekendtgørelse nr. 924 af 17. juni 2017:

• § 12. En autoriseret psykolog er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• § 14. Autoriserede psykologer skal føre ordnede optegnelser over deres virksomhed.

Bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017:

• § 1. Autoriserede psykologer er forpligtede til at føre ordnede optegnelser for psykologisk rådgivning, undersøgelse og behandling. Den autoriserede psykolog er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold