Manglende journalføring af ordination af medicin

Der gives kritik til:

• Specialsygeplejerske i psykiatri ████ (aut. ID ████), ████, for journalføringen den 8. april, den 16. juni og den 23. juni 2021.
• speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg (aut. ID 001W2), ████, for journalføringen den 8. april og den 9. juli 2021.

Det betyder, at specialsygeplejerske i psykiatri ████ og speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg og specialsygeplejerske i psykiatri ████ ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af ████ hos ████, i perioden fra den 11. marts til den 14. juli 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• journalen ikke blev ført på relevant vis.
• journalen indeholdt urigtige oplysninger om, at behandlingsstedet ikke havde hørt fra ████ i fire måneder.
• det ikke blev journalført på relevant vis, at speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg den 8. april 2021 ordinerede Oxapax til ████.

Sagsfremstilling

Det fremgår af klagen, at ████ flere gange var i kontakt med specialsygeplejerske i psykiatri ████ hos ████, og at mails og telefonsamtaler i den forbindelse ikke fremgik af journalen.

Det fremgår af et bilag til klagen, at ████ den 11. marts 2021 sendte en mail til specialsygeplejerske ████, hvori hun spurgte til sovepiller.

Det fremgår videre af et bilag til klagen, at ████ den 8. april 2021 sendte en mail til specialsygeplejerske ████, hvori hun oplyste, at hun havde det skidt, hvorfor hun ønskede at få ordineret flere Oxapax. Speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg besvarede senere samme dag ████s mail, og det fremgår af besvarelsen, at han udskrev Oxapax til hende.

Det fremgår videre af et bilag til klagen, at ████ den 16. juni 2021 sendte en mail til specialsygeplejerske ████, hvori hun spurgte efter flere sovepiller, samtidig med at hun beskrev, hvordan hun havde det på nuværende tidspunkt. Det fremgår videre af et bilag til klagen, at specialsygeplejerske ████ besvarede mailen den 23. juni 2021, og hun spurgte i den forbindelse ████ ind til, om hun skulle afsluttes. ████ besvarede mailen senere samme dag og spurgte nærmere ind til, hvad specialsygeplejerske ████ mente, når hun spurgte til afslutning.

Det fremgår endvidere af klagen, at ████ den 12. juli 2021 bad om aktindsigt i sin journal, og at hun den 13. juli 2021 fik tilsendt sin journal via mail fra specialsygeplejerske ████. Det fremgår af den til ████ tilsendte journal, at det seneste notat i journalen var fra den 9. marts 2021.

Det fremgår endvidere af klagen, at der den 14. juli 2021 blev lavet en udskrift af ████s journal med henblik på at sende denne til ████. Af denne udskrift fremgår det, at det seneste notat i journalen var fra den 9. juli 2021.

Det fremgår af notatet fra den 9. juli 2021 i den journal, som er tilsendt fra ████, at behandlingsstedet ikke havde hørt fra ████ i fire måneder, hvorfor hun blev afsluttet.

Disciplinærnævnet bemærker, at den mailkorrespondance, som er fremlagt af ████ som bilag til klagen, ikke fremgår af journalen.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2 nr. 2 litra a, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelsen af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling. Dette gælder, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Disciplinærnævnet har i brev af den 12. september 2022 og i brev af den 6. oktober 2022 spurgt speciallæge Gustav Erik Halberg nærmere ind til den fremlagte mailkorrespondance, herunder at han den 8. april 2021 ordinerede Oxapax pr. mail. Disciplinærnævnet har samtidig spurgt ind til, hvorfor notatet fra den 9. juli 2021 ikke fremgår af den patientjournal, som ████ fik fremsendt i forbindelse med sin aktindsigtsanmodning den 12. juli 2021, som blev imødekommet den 13. juli 2021. Speciallægen har ikke udtalt sig nærmere til sagen omkring dette i forbindelse med disciplinærnævnets henvendelser.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge Gustav Erik Halberg af den 25. februar 2022, at det ifølge ████ ikke var alle kontakter med ████, som var blevet journalført. Speciallægen udtaler i den forbindelse, at en sådan kontakt kan omhandle genoptagelse af recepter, flytning af tider eller bestilling af en ny tid eller samtaler af orienterende art.

Disciplinærnævnet har på baggrund af klagen, de fremlagte bilag til klagen, og at oplysningerne i forbindelse med brevene af 12. september og 6. oktober 2022 ikke er bestridt samt udtalelsen af 25. februar 2022 lagt til grund, at den fremlagte mailkorrespondance har fundet sted, herunder at speciallæge Gustav Erik Halberg ordinerede Oxapax den 8. april 2021 via mail. Disciplinærnævnet har samtidig lagt til grund, at journalnotatet fra den 9. juli 2021 må være blevet tilføjet til journalen den 14. juli 2021, idet journalnotatet ikke fremgår af den journal, som blev fremsendt til ████ den 13. juli 2021.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra specialsygeplejerske ████, at der efter den 11. januar 2021 havde været kontakt med ████ via sms. Det fremgår videre af udtalelsen, at kontakten med ████ via sms ikke var af en sådan karakter, at det jævnfør dokumentationskrav skulle dokumenteres i journalen, idet kontakterne havde været af afklarende karakter i form af tidsbestilling og medicinbestilling.

Vedrørende specialsygeplejerske i psykiatri ████

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialsygeplejerske i psykiatri ████ for journalføringen den 11. marts 2021 og journalføring af sms-korrespondance.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• da mailen fra ████ af 11. marts 2021 alene omhandler en medicinbestilling omkring noget medicin, som tidligere var drøftet, er det disciplinærnævnets vurdering, at mailen ikke skulle have været journaliseret, idet medicinbestillinger ikke skal dokumenteres i journalen, medmindre der er særlige forhold, der gør sig gældende, hvilket ikke var tilfældet her, da der var tale om et præparat, der var kendt af ████.
• sms-korrespondancen mellem ████ og specialsygeplejerske ████ alene anses for at omhandle medicin- og tidsbestilling, hvorfor der er disciplinærnævnets vurdering, at specialsygeplejersken ikke havde pligt til at journalisere sms-korrespondancen ind i journalen.

Disciplinærnævnet vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere specialsygeplejerske i psykiatri ████ for journalføringen den 8. april, den 16. juni og den 23. juni 2021

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ████ den 8. april 2021 sendte en mail til specialsygeplejerske ████, hvori hun oplyste om, at hun havde det dårligt igen. Hun beskrev samtidig årsagen hertil, og hun efterspurgte receptfornyelse på blandt andet Oxapax. Det er disciplinærnævnets vurdering, at mailen af 8. april 2021 burde havde været journalført, da den ud over en medicinbestilling beskrev en væsentlig ændring i ████s psykiske tilstand, hvorfor mailen skulle have været journaliseret med henblik på efterfølgende opfølgning. Dette også henset til at oplysninger om en patients psykiske tilstand må anses for nødvendig og relevant information, særligt når der er tale om et forløb i psykiatrien.
• ████ den 16. juni 2021 sendte en mail, som primært omhandlede receptfornyelse. Det fremgår dog samtidig af mailen, at hun havde fået det bedre, og at hun havde haft god effekt af præparatet Pregabalin, som gives mod angst. Da mailen således indeholdt oplysninger om en positiv udvikling i ████s psykiske tilstand, er det disciplinærnævnets vurdering, at den havde været relevant at journalisere, idet mailen samtidig skulle ses som en opfølgning på mailen af 8. april 2021.
• specialsygeplejerske ████ den 23. juni 2021 sendte en mail til ████, hvori hun spurgte til, om hun kunne afsluttes. Senere samme dag besvarede ████ mailen, og det fremgår af hendes svar, at hun var i tvivl om, hvad specialsygeplejersken mente med afslutning. Det er disciplinærnævnets vurdering, at en mail, der omhandler spørgsmål omkring afslutning, burde være journaliseret ind i journalen, idet der tale om en relevant oplysning i forhold til det videre behandlingsforløb, hvorfor journalen ikke blev ført på relevant vis.
• journalen på baggrund af ovenstående ikke blev ført på relevant vis af specialsygeplejerske ████, idet den fremlagte mailkorrespondance burde fremgå af journalen, da mailkorrespondancen indeholdt væsentlige oplysninger om ████s psykiske tilstand. Sådanne oplysninger bør fremgå af journalen, da de skal bruges til den videre opfølgning af behandlingen, samtidig med at en påtænkt afslutning af et forløb bør fremgå af journalen. Desuden ville journaliseringen af de fremlagte mails have dokumenteret, at klinikken løbende havde haft kontakt med ████.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialsygeplejerske i psykiatri ████ handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 8. april, den 16. juni og den 23. juni 2021 hos ████.

Vedrørende speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ████ den 8. april 2021 sendte en mail til specialsygeplejerske ████, idet hun ønskede Oxapax. Senere samme dag informerede speciallæge Gustav Erik Halberg ████ om, at han udskrev Oxapax til hende. Det fremgår ikke af sagens materiale, om der var tale om en fornyelse af en eksisterende recept, eller om der var tale om en ændring af en tidligere ordination. Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at speciallægen burde have noteret i journalen, at ████ havde henvendt sig samt årsagen hertil, og at han på den baggrund havde udskrevet Oxapax til hende. Dette er i overensstemmelsen med dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2 nr. 2 litra a, hvoraf det fremgår, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten.
• det fremgår af notatet af 9. juli 2021, at behandlingsstedet ikke havde hørt fra ████ i fire måneder, hvorfor hun blev afsluttet. Det er disciplinærnævnets vurdering, at der er tale om en urigtig oplysning, idet den mailkorrespondance, som ████ har fremlagt, og som ikke er bestridt af speciallæge Gustav Erik Halberg dokumenterer, at der var kontakt mellem behandlingsstedet og ████ flere gange indenfor de sidste 4 måneder. Journalen blev derfor ikke ført på relevant vis den 9. juli 2021.
• journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten jf. dagældende journalføringsbekendtgørelses § 9 stk. 3. Det fremgår videre af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 14 stk. 2, at såfremt det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen og hvornår. Da disciplinærnævnet har lagt til grund, at journalnotatet af 9. juli 2021 først er tilføjet til journalen den 14. juli 2021, idet notatet ikke fremgår af den journal som ████ fik tilsendt den 13. juli 2021, er det disciplinærnævnets vurdering, at der er foretaget en tilbagedatering i journalen. Journalen blev derfor ikke ført på relevant vis, idet det ikke fremgår tydeligt, at der er tale om en tilbagedatering og årsagen hertil.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 8. april 2021 og den 9. juli 2021 hos ████.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Gustav Erik Halbergs titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg. Således gav vi kritik til speciallæge i psykiatri Gustav Erik Halberg i afgørelse af den 25. november 2022 og i afgørelse af den 13. december 2022. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Afgørelserne har imidlertid tidligere været offentliggjort. De offentliggøres derfor ikke igen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• 9 om journalføring
• 10 om patientjournalens indhold
• 14 om rettelser

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser