Utilstrækkelig ambulance-visitering og brug af ABC

Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard (aut. ID 06HVP) fra ████, ████ får kritik med indskærpelse for behandlingen den 26. april 2023.

Sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt (aut. ID 07WJ7) fra ████, ████ får kritik med indskærpelse for behandlingen den 26. april 2023.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at din datter ████ ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Jonas Kjeldgaard og sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt hos ████, ████, den 26. april 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev foretaget relevante visiteringer vedrørende ambulancekørsel, henset til din datters tilstand, og henset til at der skulle køres til en børnemodtagelse.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din datter var 10 år og kendt med epileptiske anfald.

Den 26. april 2023 kl. 16.35 modtog sygeplejerske Jonas Kjeldgaard et opkald fra dig. Sygeplejersken noterede, at din datter skulle indlægges på et bestemt behandlingssted, men at der skulle køres til nærmeste akutmodtagelse, og at børnemodtagelsen på det bestemte behandlingssted selv måtte visitere turen. Sygeplejersken konstaterede, at din datter var ABC stabil, men skulle tilses.

Det fremgår af en lydfil kl. 16.35, at du oplyste, at din datter havde ophobede krampeanfald og efter aftale med et bestemt behandlingssted skulle transporteres til børnemodtagelsen der. Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard oplyste, at der uagtet denne aftale ville blive kørt til nærmeste akutmodtagelse, som var på et andet sygehus. Sygeplejersken oplyste videre, at hvis der skulle køres til et bestemt behandlingssted, skulle behandlingsstedet selv rekvirere ambulancen. Du ville herefter kontakte behandlingsstedet igen.

Kl. 16.45 modtog sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt et genkald fra dig. Sygeplejersken noterede dine oplysninger om, at din datter havde krampet igen, at hun var sløv, men vågen. Sygeplejersken noterede videre, at hun kontaktede børnelægen på et behandlingssted, som gerne ville modtage din datter, såfremt hun ikke krampede mere, men at hun ved aktive kramper skulle transporteres til en almindelig akutmodtagelse.

Det fremgår af en lydfil kl. 16.45, at du foretog et genkald og oplyste om din datters ophobede anfald, og at børnemodtagelsen på et bestemt behandlingssted var klar til at modtage din datter. Du havde givet den mængde medicin, som du måtte derhjemme, og din datter havde anfald under samtalen. Sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt modtog opkaldet og oplyste, at der kun kunne køres til nærmeste akutmodtagelse. Du forklarede, at din datter ikke kunne få relevant behandling i en akutmodtagelse og havde behov for behandling på en børnemodtagelse. Du oplyste tillige, at det var oplyst fra børnemodtagelsen, at det ville være uforsvarligt at køre til en akutmodtagelse på et sygehus uden en børneafdeling. Sygeplejersken visiterede herefter en ambulance med kørsel B, dvs. uden udrykning.

Det fremgår af klagen, at du flere gange før har kunnet rekvirere en ambulance med henblik på kørsel til en bestemt børnemodtagelse, når din datter havde anfald, men at det krævede argumentation og overtalelse i en sårbar situation den 26. april 2023.

████, ████ har til sagen blandt andet fremsendt retningslinjen ”Sundhedsfaglig Visitation i ████” og ”Kørselsvejledning”. Af sidstnævnte retningslinje fremgår under punkt 3.4.4, at børn i alderen 0-17 år i udgangspunktet altid skal køres til den nærmeste børnemodtagelse.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Jonas Kjeldgaard, at han i samtalen sikrede, at din datter var vågen, trak vejret normalt og var ude af sit epileptiske anfald, og at han derfor vurderede, at det var sundhedsfagligt forsvarligt at henvise til rette arbejdsgang, hvor lægevisiterede opgaver skal ringes ind af rekvirerende afdeling til meldingsmodtager.

Det fremgår af en udtalelse fra sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt, at hun blev oplyst om, at din datter var bevidstløs og krampede igen, og at hun derfor visiterede en ambulance. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejersken oplyste, at hvis det lægeligt vurderes på en afdeling, at der er et behov for akut transport med ambulance, så skal ambulancen rekvireres fra afdelingen, og at 1-1-2 opgaver følger andre retningslinjer.

Det fremgår af et partshøringssvar fra sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt, at hun lige havde afsluttet oplæringsperioden, da hun modtog opkaldet. Det fremgår videre af partshøringssvaret, at regionens interne retningslinje er, at alle akutte patienter skal køres til akutafdelingen på nærmeste sygehus, og herfra sendes til specialiseret regi efter den første akutte behandling. Sygeplejersken beklager, at debatten om valg af sygehus kom til at fylde meget i samtalen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Afklaring af, om sygeplejerske Jonas Kjeldgaard sikrede sig oplysninger om tilstanden

Du har oplyst, at sygeplejerske Jonas Kjeldgaard ikke bad om din datters CPR-nummer, og at han oplyste, at ambulancen skulle køre til den nærmeste akutmodtagelse.

I journalen står, at din datter er ABC-stabil, men skal tilses.

Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard har udtalt, at han i opkaldet sikrede, at din datter var vågen, trak vejret normalt og var ude af sit epileptiske anfald, og at han derfor vurderede, at det var sundhedsfagligt forsvarligt at henvise til rette arbejdsgang, hvor lægevisiterede opgaver skal ringes ind af rekvirerende afdeling til meldingsmodtager.

Af lydfilen kl. 16.35 fremgår det, at du oplyste, at din datter havde ophobede anfald, men ikke havde et anfald lige nu. Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard svarede, at du selv skulle køre til børnemodtagelsen, eller at afdelingen skulle rekvirere en ambulance, fordi hvis han sendte en ambulance, ville de sende den til nærmeste akutmodtagelse, og at det var lige meget, at der ikke var en børnemodtagelse der.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra dig, journalen, sygeplejerske Jonas Kjeldgaards udtalelse og lydfilen kl. 16.35 om, hvorvidt sygeplejersken sikrede sig oplysninger om din datters tilstand.

Vi har lagt vægt på, at:

• lydfilen i dette tilfælde må tillægges større bevisværdi end journalen. Det skyldes, at lydfilen er optaget under samtalen og nøjagtigt gengiver, hvad der blev sagt.
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Jonas Kjeldgaard sikrede sig oplysninger om din datters tilstand i form af, om hun var vågen og trak vejret selv, ligesom han ikke spurgte ind efter ABCDE-princippet.

Vi finder derimod grundlag for at fastslå, at sygeplejersken oplyste, at du selv skulle køre til børnemodtagelsen eller at afdelingen skulle rekvirere en ambulance. Derudover finder vi, at sygeplejersken oplyste, at hvis han sendte en ambulance ville de sende den til nærmeste akutmodtagelse, og at det var lige meget, at der ikke var en børnemodtagelse der.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Jonas Kjeldgaard og sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt for behandlingen.

Vurdering af Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Jonas Kjeldgaard ikke foretog en relevant visitering, fordi han ikke sendte en ambulance med henblik på transport til den nærmeste børnemodtagelse. Oplysningerne om kendt epilepsi med ophobede anfald og et langvarigt anfald burde have medført en visitering til en akut ambulancekørsel, ligesom han burde have fulgt retningslinjen ”Kørselsvejledning”, hvorefter børn skal køres til den nærmeste børnemodtagelse.
• sygeplejersken burde have foretaget en vurdering af tilstanden og hastegraden af opgaven ved at spørge ind til luftveje, vejrtrækning, kredsløb og bevidsthedsniveau og om hun kunne tale ved anvendelse af Dansk Indeks for Akuthjælp og brug af ABCDE-princippet. Desuden burde han have spurgt ind til din datters alder forud for en vurdering af, hvilken transport, der kunne tilbydes. Sygeplejersken burde således ikke have vurderet, at du kunne transportere din datter til en børnemodtagelse selv, alene ud fra oplysningen om, at din datter var ude af et langvarigt anfald.

Dansk Indeks for Akuthjælp er et medicinsk beslutningsstøtteværktøj, der bør benyttes af den sundhedsfaglige visitator hver gang, der modtages et 1-1-2 opkald. Det skyldes, at der skal sikres oplysninger om patienten er vågen og kan tale. Derefter skal den sundhedsfaglige visitator lave en struktureret gennemgang af patientens ABCDE-status, for at have rette grundlag til at vurdere behovet for hjælp. ABCDE-princippet er en systematisk tilgang til at vurdere parametrene A luftveje, B vejrtrækning, C kredsløb, D neurologisk status, E eksponering. ABCDE kan anvendes til alle kritisk syge og tilskadekomne.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Jonas Kjeldgaard ikke gennemgik din datters tilstand med henblik på, om hun var vågen og kunne tale eller anvendte ABCDE-princippet med henblik på at sikre en relevant vurdering af tilstanden og hastegrad af opgaven. Desuden vurderer vi, at det er en skærpende omstændighed, at han ikke fulgte retningslinjen om at sende en ambulance med henblik på transport til nærmeste børnemodtagelse.

Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter den 26. april 2023 hos ████, ████.

Sygeplejerske Jonas Kjeldgaard skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vurdering af Sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt ikke foretog en relevant visitering af ambulancekørslen, fordi hun ved samtalens afslutning blot oplyste, at der ville blive sendt noget kørsel ud, uden en forsikring om hastegraden af hjælpen. Derudover oplyste sygeplejersken først, at der ville blive kørt til nærmeste akutmodtagelse, hvilket ikke er i overensstemmelse med retningslinjen ”Kørselsvejledning”. Sygeplejersken visiterede en kørsel B, men havde ikke afdækket tilstanden tilstrækkeligt til at vurdere, om der i stedet skulle have været sendt en kørsel A, dvs. med udrykning. Desuden afsluttede hun opkaldet uden at give dig vejledning i førstehjælp til din datter, som havde aktive kramper.
• sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt ikke i tilstrækkelig grad foretog en relevant vurdering forud for visiteringen af ambulancekørslen. Først langt inde i opkaldet spurgte hun ind til bevidsthedsniveau trods dine oplysninger om, at din datter havde aktive kramper og havde fået de tilladte mængder krampemedicin i hjemmet. Desuden foretog sygeplejersken ikke en yderligere gennemgang af tilstanden ved hjælp af ABCDE-princippet med henblik på en vurdering af hastegraden af opgaven, ligesom hun ikke målrettet spurgte til alder, men først fik denne oplysning, da du nævnte din datters alder

Den omstændighed, at sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt lige havde afsluttet sin oplæringsperiode fritager hende således ikke fra at have kendskab til regionale retningslinjer og til at foretage en systematisk gennemgang af patienter ved Dansk Indeks for Akuthjælp og ABCDE-princippet.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt ikke i starten af samtalen gennemgik din datters tilstand med henblik på, om hun var vågen og kunne tale eller anvendte ABCDE-princippet med henblik på at sikre en relevant vurdering af tilstanden og hastegrad af opgaven. Desuden vurderer vi, at det er en skærpende omstændighed, at retningslinjen om, at sende en ambulance med henblik på transport til nærmeste børnemodtagelse ikke blev fulgt tilstrækkeligt.

Sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter den 26. april 2023 hos ████, ████.

Sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Jonas Kjeldgaards og sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundts titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Jonas Kjeldgaard og sygeplejerske Maiken Just Skovlund Mundt at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang

inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse